(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 廣東中山510060)

有效的感染控制是良好實(shí)踐和臨床治理的基石之一。在牙科實(shí)踐中,已經(jīng)開(kāi)發(fā)出并實(shí)施防止患者之間交互感染的消毒程序,包括高壓滅菌和手機(jī)更換,這些程序旨在減少牙科手術(shù)中病原體傳播的可能性和由此引起的感染[1]。但對(duì)手機(jī)等外部設(shè)備進(jìn)行消毒并不能消除受到口腔牙椅水路(DUWLs)內(nèi)病原體感染的可能性,微生物對(duì)DUWLs的污染是一個(gè)尚未解決的牙科現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[2]。DUWLs管道的直徑通常為2 mm,由聚氯乙烯或聚氨酯制成,該管道在牙科設(shè)備內(nèi)部形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò),導(dǎo)致管道表面積與水量的比率很高,這些因素及牙椅水位頻繁停滯,為微生物在DUWLs管道內(nèi)表面的繁殖和生物膜的形成提供有利條件[3]。一旦形成生物膜,就可以保護(hù)生物免于干燥、化學(xué)侵害。運(yùn)作中的DUWLs已顯示有細(xì)菌生物膜存在,厚達(dá)50 μm[4]。盡管生物膜仍固定在管壁上,但微生物在水流動(dòng)時(shí)會(huì)不斷地從生物膜脫落到水中,從而污染了患者治療用水。因此,尋找一種對(duì)DUWLs進(jìn)行消毒的安全有效方法尤為重要。本研究通過(guò)比較含氯消毒劑和次氯酸鈉消毒劑對(duì)DUWLs的消毒效果,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月1日～2020年8月1日選擇150臺(tái)獨(dú)立水源口腔牙椅,具有外置儲(chǔ)水罐。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙椅功能正常,水路排水通暢無(wú)堵塞；②牙椅使用供水來(lái)源為凈化后的市政用水；③牙椅近期未經(jīng)過(guò)消毒處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙椅近1周未使用；②牙椅使用年限>4年；③牙椅使用供水來(lái)源為蒸餾水或無(wú)菌水。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各75臺(tái)。A組牙椅品牌：卡瓦30臺(tái)、西諾德24臺(tái)、愛(ài)迪19臺(tái)、森田2臺(tái)；使用年限1.2～3.0(2.40±0.43)年。B組牙椅品牌：卡瓦25臺(tái)、西諾德26臺(tái)、愛(ài)迪21臺(tái)、森田3臺(tái)；使用年限1.7～3.8(2.39±0.45)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組預(yù)先將外置儲(chǔ)水箱余水倒出,安裝妥當(dāng)后,打開(kāi)電源,切換開(kāi)關(guān)使用外置儲(chǔ)水箱供水,按壓控制按鈕將DUWLs各水管排空。取下外置儲(chǔ)水箱,A組倒入新配置的濃度為500 mg/L的含氯消毒劑(華星安消二氧化氯泡騰片),B組倒入新配置的濃度為500 mg/L有效氯的次氯酸鈉消毒劑(杭州朗索醫(yī)用消毒劑有限公司),通過(guò)踩踏控制面板,沖洗DUWLs 2 min,關(guān)閉電源,保持消毒劑與管道內(nèi)壁接觸30 min。然后取下外置儲(chǔ)水箱倒掉余液,安裝妥當(dāng)后,打開(kāi)電源,按壓控制按鈕將DUWLs各水管消毒液排空。取下外置儲(chǔ)水箱,用蒸餾水清洗3～5次,倒入500 ml蒸餾水,安裝妥當(dāng)后,打開(kāi)電源,通過(guò)踩踏控制面板,沖洗DUWLs直至排空水分。重復(fù)清洗操作一次,完成消毒程序。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①水樣收集：于當(dāng)日診療結(jié)束后,對(duì)每臺(tái)牙椅進(jìn)行水樣收集,記作消毒前數(shù)據(jù)。隨即按照分組方式對(duì)牙椅進(jìn)行消毒,收集消毒結(jié)束后水樣,并分別于消毒后1、3、5、7 d診療結(jié)束后收集水樣。收集方式：操作人員佩戴無(wú)菌手套和口罩,用75%乙醇擦拭手機(jī)和三用槍出水口,然后空放水30 s,再收集手機(jī)和三用槍噴出水樣各10 ml,置于加有1 ml中和劑的無(wú)菌收集管中。②細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：震蕩收集水樣以使細(xì)菌均勻分布,用移液槍吸取1 ml水樣,使用已滅菌的磷酸鹽緩沖溶液進(jìn)行10倍梯度稀釋,然后用移液槍吸取1 ml稀釋后水樣,采用傾注法接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂(美國(guó)sigma)培養(yǎng)基中,凝固后置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱(上海篤特LRH-70微生物培養(yǎng)箱)下培養(yǎng)48 h。挑選稀釋倍數(shù)合適的平板使用全自動(dòng)菌落計(jì)數(shù)儀(杭州萬(wàn)深HICC-A型全自動(dòng)菌落計(jì)數(shù)儀)進(jìn)行菌落計(jì)數(shù),換算出1 ml水樣中的細(xì)菌數(shù)量。根據(jù)美國(guó)CDC提出口腔醫(yī)療衛(wèi)生用水標(biāo)準(zhǔn),細(xì)菌數(shù)量<500 CFU/ml為合格。

2 結(jié)果

2.1 消毒前150臺(tái)牙椅手機(jī)和三用槍細(xì)菌數(shù)量 消毒前,150臺(tái)牙椅手機(jī)和三用槍水樣細(xì)菌數(shù)分別為(5154.33±1424.43)CFU/ml和(4548.0±1416.60)CFU/ml,嚴(yán)重超出合格標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組消毒前后細(xì)菌數(shù)量比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組消毒前后細(xì)菌數(shù)量比較(CFU/ml)

2.3 兩組消毒后1、3、5、7 d細(xì)菌數(shù)量比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組消毒后1、3、5、7 d細(xì)菌數(shù)量比較(CFU/ml)

2.4 兩組手機(jī)和三用槍消毒合格率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組手機(jī)和三用槍消毒合格率比較(%)

3 討論

現(xiàn)代牙科治療椅是一種復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備,旨在為各種牙科手術(shù)提供必要的設(shè)備和服務(wù)。在治療過(guò)程中,DUWLs中的水主要用于冷卻各種治療器械,因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中產(chǎn)生的熱量可能對(duì)牙齒有害,同時(shí),牙科治療期間和治療后,還需要用水沖洗口腔。由于患者和牙科工作人員經(jīng)常接觸到這種水及由于治療過(guò)程產(chǎn)生的氣溶膠,這種水中的微生物質(zhì)量至關(guān)重要,因?yàn)椴≡w污染可能造成健康風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)老年人和免疫功能低下的人[5]。DUWLs狹窄的管道為生物膜的形成提供了良好的環(huán)境,其主要由高度水合的細(xì)菌胞外多糖組成,其中含有微菌落和單細(xì)胞,在管道中呈不均勻分布,是牙椅輸出水持續(xù)污染的細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)。因此,DUWLs中的水經(jīng)常被高密度的細(xì)菌、真菌、原生動(dòng)物和病毒污染[6]。此外,DUWLs中發(fā)現(xiàn)的病原微生物的交叉感染已在牙科報(bào)道,如單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、肝炎病毒、假單胞菌和多重耐藥細(xì)菌[7]。意識(shí)到由于DUWLs引起的感染風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)CDC和牙科協(xié)會(huì)在其感染控制指南中提出水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求,基于國(guó)內(nèi)尚無(wú)相應(yīng)水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)作為合格判斷依據(jù)。

許多研究表明,DUWLs中的水經(jīng)常被高濃度的細(xì)菌污染,這是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題。段弘揚(yáng)等[8]對(duì)北京市基層口腔醫(yī)院DUWLs水樣污染狀況調(diào)查顯示,大部分水樣細(xì)菌數(shù)量嚴(yán)重超標(biāo)。劉萍等[9]對(duì)21臺(tái)牙椅進(jìn)行污染檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，漱口、三用槍和手機(jī)水樣細(xì)菌數(shù)量均不合格。王春麗等[10]對(duì)全新牙椅水路污染情況調(diào)查表明,DUWLs水樣細(xì)菌數(shù)量隨使用時(shí)間而增加。在本研究中,選取的150臺(tái)牙椅手機(jī)和三用槍水樣細(xì)菌數(shù)量嚴(yán)重超標(biāo),這一結(jié)果與前人研究相似。導(dǎo)致DUWLs細(xì)菌污染的原因有很多,其中之一被認(rèn)為源自牙椅供水,市政供水通常含有少量的微生物,其中主要的微生物是需氧的異養(yǎng)革蘭氏陰性細(xì)菌,附著在水路管道的內(nèi)表面,并最終形成包含多物種的生物膜[11]。此外,一些器械的物理特性也會(huì)加重水路污染,如手機(jī)抗回吸裝置失效導(dǎo)致口腔內(nèi)污染液體吸入到DUWLs中、DUWLs管道材質(zhì)易于微生物定殖、加溫裝置提供微生物生長(zhǎng)適宜溫度等[12]。

基于DUWLs中水污染問(wèn)題,已經(jīng)開(kāi)發(fā)研究了多種方式來(lái)控制污染,包括一些物理措施,如牙科手機(jī)一用一滅、沖洗水路、排空水路、安裝過(guò)濾裝置、防回吸裝置或?qū)⒐┧臑闊o(wú)菌水等[13]。這些措施都能短期減少DUWLs水污染,但對(duì)DUWLs生物膜的形成導(dǎo)致的污染無(wú)明顯效果。因此,實(shí)踐中常使用化學(xué)消毒劑對(duì)水路進(jìn)行消毒以有效控制水污染。常用的消毒劑包括次氯酸鈉、過(guò)氧化氫、過(guò)氧化氫銀離子、酸性氧化電位水等 。本研究中,使用次氯酸鈉消毒后,DUWLs水樣細(xì)菌數(shù)減少,達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。該消毒劑的活性成分是穩(wěn)定的次氯酸,它是一種強(qiáng)氧化劑,可以侵入微生物體內(nèi)的DNA和RNA,通過(guò)破壞氧化磷酸化作用,阻礙三磷酸腺苷生成的代謝途徑來(lái)發(fā)揮殺傷作用。李紅云等[14]研究結(jié)果表明，次氯酸鈉能有效減少DUWLs生物膜形成,濃度越高效果越好,但高濃度次氯酸鈉對(duì)金屬具有腐蝕性,需要綜合評(píng)估后使用。此外,使用次氯酸鈉消毒后DUWLs中余氯會(huì)與牙齒接觸造成損傷,影響一些牙齒塑性材料的粘合,還可能通過(guò)氣溶膠散播到空氣中對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)化學(xué)暴露的危險(xiǎn)。因此,在使用中要對(duì)次氯酸鈉濃度進(jìn)行評(píng)估并考慮余氯中和劑的使用。在本研究中,使用二氧化氯消毒后,DUWLs水樣細(xì)菌數(shù)減少,且低于次氯酸鈉消毒組。二氧化氯泡騰片是通過(guò)一定技術(shù)手段將二氧化氯轉(zhuǎn)化成固態(tài)的制劑,溶于水后會(huì)迅速釋放二氧化氯,其在水中以分子狀態(tài)存在,與次氯酸鈉類(lèi)似,通過(guò)強(qiáng)氧化性發(fā)揮殺菌作用。本研究中,A組消毒后1、3、5 d DUWLs水樣細(xì)菌數(shù)量少于B組(P<0.05),消毒后3 d手機(jī)消毒合格率高于B組(P<0.01),說(shuō)明二氧化氯能發(fā)揮長(zhǎng)效抑菌作用。

綜上所述,DUWLs中含有大量微生物,需要定期對(duì)其進(jìn)行消毒處理以達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。兩種消毒劑中,二氧化氯泡騰片效果更好,抑菌時(shí)間更長(zhǎng),突出表明二氧化氯用于DUWLs消毒效果。本研究?jī)H探索消毒劑對(duì)DUWLs中細(xì)菌的殺傷作用,未對(duì)具體菌種進(jìn)行分離鑒定,無(wú)法明確消毒劑對(duì)具體致病菌的殺傷作用,需要進(jìn)一步研究進(jìn)行探討。