趙杭 趙東瑞 陶茂燦

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.溫州市中醫(yī)院 3.浙江省中醫(yī)院

斑禿（alopecia areata，AA）是一種突然發(fā)生的局限性斑片狀毛發(fā)脫失性疾病，可以發(fā)生于身體的任何部位，典型臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的以圓形為主、邊界清晰、直徑1～10cm、數(shù)目不等的脫發(fā)區(qū)，脫發(fā)處皮膚光滑，無(wú)炎癥、鱗屑和瘢痕，絕大多數(shù)患者可自愈，也有少數(shù)嚴(yán)重患者，遷延不愈，亦可發(fā)展為全禿或普禿[1]。研究表明，我國(guó)斑禿的患病率為0.27%[2]，而國(guó)外研究顯示人群終生患病率為0.1%～6.9%[3]。本病影響美觀，愈后容易復(fù)發(fā)，給部分患者造成心理負(fù)擔(dān)，目前，對(duì)于頑固性及難治性斑禿，西醫(yī)臨床治療效果欠佳，且部分治療方式費(fèi)用昂貴；而祖國(guó)醫(yī)學(xué)注重整體觀念，治療斑禿具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。陶茂燦教授為第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承人、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任中醫(yī)師、浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，治療皮膚病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)斑禿的中醫(yī)治療具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。陶教授從肝、脾、腎三臟著手，以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為其治療要點(diǎn)，對(duì)于女性患者，尤其重視從肝論治，臨床上常獲良效。筆者師從陶茂燦教授，受益匪淺，今略談其中一點(diǎn)心得，以饋同道。

1 斑禿之理論淵源

斑禿的中醫(yī)病名為“油風(fēng)”，俗稱“鬼舐頭”“鬼剃頭”。中醫(yī)關(guān)于脫發(fā)的記載，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，但未直接提及脫發(fā)病名，而是稱為“毛拔”“發(fā)落”“發(fā)墮”等?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會(huì)于巔。”由此可見(jiàn)，肝血可循經(jīng)直達(dá)巔頂，榮養(yǎng)頭發(fā)。隋·巢元方[4]在《諸病源候論》中首次提到：“有人風(fēng)邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死?；蛉珏X大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭。”認(rèn)為鬼舐頭之證因風(fēng)邪客于頭部氣血不足之處所致，因血虛則肝不藏血，血不榮經(jīng)，特別不能上榮于頭面部，導(dǎo)致頭皮氣血不足，發(fā)失所養(yǎng)。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，易客于頭部氣血不足之處，令發(fā)失所養(yǎng)而落，新發(fā)不生，脫發(fā)處亦無(wú)自覺(jué)癥狀。明·陳實(shí)功[5]在《外科正宗·油風(fēng)》中述：“油風(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢若蟲行，此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然?！笔状翁岢觥坝惋L(fēng)”之病名及病因病機(jī)與“血虛”有關(guān)，但提到癢若蟲行之癥狀，與前略有差異。清·吳謙[6]在《醫(yī)宗金鑒》中提到“此證毛發(fā)干焦，脫落成片，皮紅光亮，癢如蟲行，俗名鬼剃頭”，與《外科正宗》類似，詳細(xì)描述了本病的病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)，從而指導(dǎo)臨證用藥。

2 從肝論病因病機(jī)

肝藏血，其華在爪；腎藏精，其華在發(fā)。精血同源，發(fā)的生長(zhǎng)，全賴于精血，既需要腎中精氣的充養(yǎng)，又需要血液的濡養(yǎng)，故“發(fā)為血之余”。中醫(yī)認(rèn)為斑禿的病因有多種，包括飲食不節(jié)，如多食肥甘辛辣之品；或起居失常，如熬夜或睡眠障礙；或情志不暢，如思慮及郁怒過(guò)度；或久病不愈、產(chǎn)后致氣血不足，風(fēng)熱邪氣趁虛而入，致發(fā)失所養(yǎng)等。雖然斑禿病因很多，但究其根本多在臟腑功能失調(diào)，尤其是肝腎二臟。從肝而論，其病因病機(jī)有以下三點(diǎn)。

2.1 肝郁氣滯 肝郁氣滯是導(dǎo)致斑禿的重要因素，尤其是中青年女性，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作、生活壓力對(duì)于女性的影響加重，部分女性尤其懣怒怨苦，結(jié)聚于中，無(wú)從發(fā)泄；或憂思積慮，抑郁悲哀，常年累月不能自解，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而思慮過(guò)度則傷脾，不能化生水谷精微，致氣血不充，不能濡養(yǎng)于發(fā)，而致脫落。

清·葉天士[7]《臨證指南醫(yī)案》有云“女科病，多倍于男子……女人以肝為先天也”，指出肝與女性生理、病理密不可分。肝的生理功能其一為“主疏泄”，是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)的生理功能，以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯、散而不郁，其具體作用主要是調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)精神情志、維持氣血運(yùn)行。若肝的氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，則有助于十二經(jīng)脈之氣血達(dá)于頭面，榮養(yǎng)毛發(fā)，使毛發(fā)潤(rùn)澤，不易脫落。反之，則如《備急千金要方》所云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛(ài)憎，嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！盵8]陶教授指出，女子因自身生理特點(diǎn)，易為七情所累，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，則血亦隨之而瘀滯，即由氣滯而致血瘀，發(fā)失所養(yǎng)而枯槁脫落。

2.2 肝火上炎 金·張從正在《儒門事親·卷一·目疾頭風(fēng)出血最急說(shuō)八》中首次論述因血熱熾盛、肝火上炎至頭頂而引起的脫發(fā)，云：“世俗只知發(fā)者血之余，血衰故耳，豈知血熱而發(fā)反不茂，肝者木也，火多水少，木反不榮，火至于頂，炎上之甚也，大熱病后，勞病之后，皆發(fā)多脫落，豈有寒邪？”[9]此理論打破前人認(rèn)為發(fā)落即血虛的慣性思維，闡釋了亦可因肝火旺盛，邪熱入血，循經(jīng)至頂而致斑禿。

清·顧世澄[10]《瘍醫(yī)大全·頭發(fā)門主論》亦言：“馮魯瞻曰：‘發(fā)乃血之余。焦枯者，血不足也。忽然脫落，頭皮多癢，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)木搖動(dòng)之象也?！碧战淌谥赋觯逯具^(guò)極易化火，血熱生風(fēng)，肝火上炎而呈風(fēng)木搖動(dòng)之象，以致發(fā)脫，形成斑禿；加之脫發(fā)導(dǎo)致外貌受損，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步導(dǎo)致情志失約，更易出現(xiàn)頭暈脹痛、面紅目赤、口苦咽干、急躁易怒、耳鳴如潮、失眠或惡夢(mèng)紛呈等表現(xiàn)。

2.3 肝血虧虛 肝的生理功能為“主藏血”，“發(fā)為血之余”，毛發(fā)的榮枯有賴于血之濡養(yǎng)；“肝腎同源，腎主藏精”，發(fā)亦為腎精之外候，腎精與肝血互生互化，精血同源，陰陽(yáng)互滋互制，陰平陽(yáng)秘，則毛澤發(fā)長(zhǎng)。

《諸病源候論》曰：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美，若血?dú)馑ト?，?jīng)脈虛竭，不能榮潤(rùn)，故須發(fā)脫落?！盵4]陶教授認(rèn)為，脫發(fā)病因之一為“血?dú)馑ト酢?，肝藏血，肝的功能正常則氣血旺盛，濡養(yǎng)毛發(fā)，而毛發(fā)茂密潤(rùn)澤。肝的功能受損或衰弱，則氣血不足，血不養(yǎng)發(fā)，毛發(fā)生長(zhǎng)無(wú)源，則毛根空虛而致發(fā)落，形成斑禿。而女性的生理特點(diǎn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)都與肝的功能密切相關(guān)，氣血盛衰直接影響頭發(fā)的茂密稀疏。

3 從肝辨證論治

由上論述可知，肝在斑禿病因病機(jī)中具有很重要的地位，尤其對(duì)于成年女性，因此從肝論治是斑禿治療的重要方法，可分為“疏肝氣”“清肝火”“養(yǎng)肝血”來(lái)論治，具體分述如下。

3.1 肝郁氣滯型 此證常見(jiàn)突發(fā)的片狀脫發(fā)，頭皮可見(jiàn)斷發(fā)，少數(shù)患者可見(jiàn)頭皮光滑無(wú)毛囊，且伴有情志抑郁不舒，胸脅脹滿，善太息，育齡期女性可見(jiàn)乳房脹痛、痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)等，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁、調(diào)理氣血，方用柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，方以疏肝理氣為主，疏肝之中兼以養(yǎng)肝，理氣之中兼以調(diào)血和胃。

陶教授認(rèn)為，因肝主疏泄，性喜條達(dá)之故，若情志不遂，木失條達(dá)，則肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)脅肋疼痛、脘腹脹滿；肝失疏泄，則情志抑郁易怒，善太息；脈弦為肝郁不舒之征。氣機(jī)阻滯，血行亦不暢，發(fā)失所養(yǎng)而脫落。此證之治，應(yīng)循《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，治宜疏肝理氣之法。伴有乳房脹痛、痛經(jīng)者，可隨證加減香附、郁金、玫瑰花等疏肝理氣止痛；伴有情志抑郁者，可酌加陳皮、厚樸、佛手，使肝疏泄如常，氣血運(yùn)行，則發(fā)密毛澤。

3.2 肝火上炎型 此證大多發(fā)生在情志劇烈波動(dòng)后，證見(jiàn)突然脫發(fā)，頭皮及頭發(fā)枯而不澤，更年期女性更為常見(jiàn)，伴頭暈脹痛，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，耳鳴如潮，失眠或惡夢(mèng)紛呈，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，方用當(dāng)歸龍薈丸加減。當(dāng)歸龍薈丸出自《丹溪心法》，方以清肝瀉火、和血養(yǎng)肝為主。

陶教授指出，此證患者多因外界情志刺激，導(dǎo)致情緒失常，五志過(guò)極則化火，肝為風(fēng)木之臟，肝火旺盛，火熱生風(fēng)，“怒則氣上”，循經(jīng)至頂，風(fēng)動(dòng)木搖，致使毛發(fā)脫落。此證治以清肝瀉火、宣通氣血、調(diào)順陰陽(yáng)，肝郁日久者亦可化火灼傷陰血，使毛皮失于氣血津液的濡養(yǎng)，亦可使用此方施治。對(duì)于肝腎不足，精血虧虛，陰不制陽(yáng)，相火偏盛，虛熱內(nèi)生者，則可選用六味地黃丸加減，六味合用，三補(bǔ)三瀉，肝脾腎三陰并補(bǔ)，且補(bǔ)而不膩，可見(jiàn)其功。對(duì)于目赤口苦者，可加野菊花、石決明；咽干者，可加生地黃、玄參；睡眠障礙者，酌加酸棗仁、合歡皮、茯苓；偏頭暈脹痛者，可用天麻鉤藤飲加減。

3.3 肝血虧虛型 此證見(jiàn)脫發(fā)呈圓形或橢圓形，嚴(yán)重者或全頭毛發(fā)脫失，頭皮平滑而無(wú)毛囊，眩暈耳鳴，面色無(wú)華，爪甲不榮，視物不清或肢體麻木，女性多伴有月經(jīng)量少且色淡，舌淡、苔薄白，脈細(xì)?，F(xiàn)代女性或有生活作息紊亂，常常熬夜導(dǎo)致睡眠不足，《素問(wèn)·五藏生成篇》有言：“人臥血?dú)w于肝。”睡眠不足易傷肝耗血，乃至氣血不充，引起發(fā)落。治宜補(bǔ)肝疏肝、養(yǎng)血生發(fā)，方用七寶美髯丹合逍遙散。七寶美髯丹出自《本草綱目》，“七寶”者，乃指方中運(yùn)用七味藥物益肝補(bǔ)腎，功宏如寶；“美髯”者，指服用后肝腎得補(bǔ)，氣血得充，故須發(fā)烏黑而明潤(rùn)。而由于女子之“經(jīng)、胎、產(chǎn)、帶、乳”等特有的生理特點(diǎn)，易耗傷精血，肝藏血，腎藏精，精血同源，二者互生互化，故此型患者臨床常伴腰膝酸痛、頭暈耳鳴、失眠健忘、經(jīng)量減少、經(jīng)行不律等癥狀，逍遙散不僅可作養(yǎng)肝疏肝之用，亦可養(yǎng)血健脾。

陶師臨證之時(shí)，常隨證加阿膠、益母草、女貞子、墨旱蓮等，以增強(qiáng)補(bǔ)肝益腎之效；若陰虛火旺者，可加知母、玄參、黃柏等增強(qiáng)清熱降火之力。肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主統(tǒng)攝血液，二者相互協(xié)調(diào)，共同維持血液的正常運(yùn)行，若肝血虧虛，則脈道失充，血為氣之母，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，日久則見(jiàn)患者面色無(wú)華，爪甲不榮，肢體倦怠麻木等，根據(jù)患者表現(xiàn)，若肝脾血虛者，則加黃芪、白術(shù)等以補(bǔ)氣生血，往往可見(jiàn)良效。

臨床上女性患者除單一符合上述辨證施治原則外，有部分患者可出現(xiàn)兼證或者夾雜癥候，故陶教授治療時(shí)注重結(jié)合患者自身的特點(diǎn)，需按攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治的原則有的放矢。

4 病案舉隅

患者張某，女，41歲，2019年8月23日初診。主訴：頭發(fā)反復(fù)塊狀脫落2年?，F(xiàn)病史：2年前產(chǎn)后開(kāi)始出現(xiàn)脫發(fā)，頭發(fā)呈塊狀脫落，開(kāi)始為圓形錢幣大小，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，在外院多次就診，予復(fù)方倍他米松注射液肌肉注射及曲安奈德頭皮局部封閉治療后仍有復(fù)發(fā)，范圍逐漸擴(kuò)大，脫發(fā)斑彌漫分布于全頭?；颊咦杂X(jué)平素情緒易怒，常因家庭瑣事煩躁，入睡困難，夜寐易醒，失眠多夢(mèng)，伴頭暈脹痛，五心煩熱，夜間潮熱盜汗，拉發(fā)試驗(yàn)（+）。舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦。中醫(yī)診斷：油風(fēng)（證屬肝郁氣滯、氣血虧虛），治擬疏肝解郁、調(diào)理氣血，予柴胡疏肝散合七寶美髯丹加減，處方：柴胡9g，陳皮9g，川芎6g，香附6g，枳殼9g，芍藥9g，牛膝12g，枸杞子12g，菟絲子12g，制何首烏12g，茯苓12g，炒白術(shù)12g，甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚分服?？诜委?個(gè)月后癥狀逐漸改善，可見(jiàn)脫發(fā)區(qū)域新發(fā)生長(zhǎng)，時(shí)值冬日，囑其適當(dāng)服用膏方進(jìn)補(bǔ)，補(bǔ)肝益腎，基本控制病情，而后因疫情原因停藥近半年。

2020年6 月19日復(fù)診前脫發(fā)加重，自訴頭皮干癢，搔抓頻繁。查體：全頭散在不均勻彌漫性脫發(fā)斑，原脫發(fā)斑處可見(jiàn)少量新發(fā)生長(zhǎng)（見(jiàn)圖1A），舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：斑禿，證屬肝血虧虛，治擬補(bǔ)肝疏肝、養(yǎng)血生發(fā)，方用七寶美髯丹合六味地黃丸加減。處方：生地黃12g，山藥30g，酒萸肉12g，當(dāng)歸12g，牛膝12g，枸杞子12g，菟絲子12g，制何首烏12g，茯苓12g，炒白術(shù)12g，炒僵蠶10g，鉤藤10g，天麻9g，紅花6g，煅石決明30g，甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

圖1 不同時(shí)期患者治療效果

2020年9 月2日復(fù)診?；颊咚郀顩r有所改善，頭皮干癢好轉(zhuǎn)，掉發(fā)減輕，新生毳毛增多，黑色毳毛數(shù)量較前增加（見(jiàn)圖1B），拉發(fā)試驗(yàn)（±），舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。原方去炒僵蠶，加酸棗仁12g、夜交藤12g，連服2周，服法同前。

2020年12 月4號(hào)復(fù)診?；颊叩舭l(fā)較前減輕，頭皮凹陷處有毛囊突出，可見(jiàn)絨毛生長(zhǎng)（見(jiàn)圖1C、D），拉發(fā)試驗(yàn)（-），自訴睡眠良好，自覺(jué)近期心情舒暢。

按語(yǔ)：陶教授認(rèn)為，該患者斑禿反反復(fù)復(fù)已有2年余，彌漫全頭，嚴(yán)重影響外觀及日常生活，平素情緒不佳，失眠多夢(mèng)，入睡困難，夜寐易醒，必夾雜肝郁；又因產(chǎn)后耗傷精血，且舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，均為肝血虧虛之候，患者患病期間自覺(jué)頭皮干癢，搔抓頻頻，也為肝血虧虛，不足以潤(rùn)澤頭皮之故。故先治以補(bǔ)肝疏肝、養(yǎng)血生發(fā)。方中改熟地為生地，一則以防滋膩太過(guò)，二則清熱涼血、滋陰瀉火；山藥補(bǔ)脾益陰、滋腎固精，酒萸肉滋養(yǎng)肝腎、澀精斂汗，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸、紅花、枸杞子、菟絲子養(yǎng)血補(bǔ)血、清肝明目、滋陰柔肝，并借當(dāng)歸辛散之性，使諸補(bǔ)藥滋而不滯；因斑禿之病因多由風(fēng)邪外客而致，故加天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，煅石決明除熱明目，炒僵蠶更助祛風(fēng)之效，茯苓、炒白術(shù)顧護(hù)脾胃之氣；甘草調(diào)和諸藥。3個(gè)月后復(fù)診，睡眠狀況有所改善，說(shuō)明患者肝風(fēng)稍定，加酸棗仁、夜交藤以祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)心安神。再3個(gè)月后患者自覺(jué)心情舒暢，睡眠良好，可見(jiàn)肝氣得舒，亦可見(jiàn)自愈傾向。

5 結(jié)語(yǔ)

陶教授在治療成年女性斑禿的過(guò)程中，認(rèn)為斑禿病因多種，但究其根本多在臟腑功能失調(diào)，尤其是肝腎二臟，女性患者多可從肝而論，證治分析歸結(jié)為“肝郁氣滯型”“肝火上炎型”“肝血虧虛型”3型，其病因病機(jī)彼此之間亦有相互滲透，相互影響。除上述證型外，有部分患者可出現(xiàn)兼證或者夾雜癥候，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)，故治療時(shí)需選取不同治法，尤其應(yīng)以恢復(fù)肝臟的生理功能為基要，總體可分為“疏肝氣”“清肝火”“養(yǎng)肝血”三方面，而癥狀控制穩(wěn)定后期，則可加用補(bǔ)肝腎、益精血、養(yǎng)心神之中藥，對(duì)斑禿的復(fù)發(fā)防治等方面更具有顯著的療效。此外，多數(shù)患者素體肝郁，所以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，令其保持心情愉悅、提升睡眠質(zhì)量、調(diào)理生活習(xí)慣等也十分必要。綜上所述，以女性的生理基礎(chǔ)為綱，把握疾病的本質(zhì)，臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證分析，而后施治，方可取得最佳療效。