余東東，謝 璽，吳華氽△

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院:1.質(zhì)量管理部；2.泌尿外科，浙江 杭州 310006)

病歷是臨床醫(yī)療服務(wù)工作的記錄，是反映醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的重要依據(jù)，也是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)重要的法律依據(jù)[1]。2017年《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》[2]中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則”。病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)是指在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)完成病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，反映了醫(yī)生對(duì)患者病情的及時(shí)觀察、分析和處理，是十分重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。品管圈活動(dòng)是指圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，共同解決與工作成效有關(guān)的各項(xiàng)問(wèn)題。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，護(hù)理、臨床醫(yī)技及行政后勤等部門(mén)積極參與[3]，取得了良好的效果[4]。為了提高科室病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，泌尿外科開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，對(duì)影響病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性的各項(xiàng)原因進(jìn)行分析和干預(yù)，提高了歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院于2015年6月開(kāi)始對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性進(jìn)行管理，依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[5]對(duì)部分文書(shū)的書(shū)寫(xiě)時(shí)限進(jìn)行要求：入院記錄在患者入院后24 h內(nèi)完成；首次病程記錄在入院后8 h內(nèi)完成；術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)在手術(shù)前完成；手術(shù)記錄在手術(shù)后24 h內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后6 h內(nèi)完成；出院記錄在出院后24 h內(nèi)完成。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 由泌尿外科醫(yī)生、質(zhì)量管理部人員共9人組成品管圈。設(shè)定圈名，推選圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)主導(dǎo)品管圈活動(dòng)進(jìn)度和工作安排；質(zhì)量管理部人員擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)幫助和指導(dǎo)活動(dòng)的開(kāi)展；圈員參與到每個(gè)步驟的實(shí)施過(guò)程中。

1.2.2選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 圍繞醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)檢查中常出現(xiàn)的問(wèn)題，全體圈員從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，將綜合評(píng)分最高的“提高病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性”確定為活動(dòng)主題，并根據(jù)該主題擬定活動(dòng)計(jì)劃。品管圈活動(dòng)時(shí)間為2019年5-10月，利用甘特圖制定每個(gè)人負(fù)責(zé)的內(nèi)容和各項(xiàng)工作的時(shí)間完成節(jié)點(diǎn)，定期開(kāi)展圈會(huì)，通報(bào)圈工作完成情況及各項(xiàng)需溝通協(xié)調(diào)的事宜。

1.2.3現(xiàn)況把握 對(duì)泌尿外科2019年4月共213份電子病歷的書(shū)寫(xiě)及時(shí)性進(jìn)行回顧性調(diào)查，分入院記錄、首次病程、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首程、出院記錄等方面檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性：(1)共有214個(gè)項(xiàng)目存在書(shū)寫(xiě)不及時(shí)現(xiàn)象；(2)超時(shí)事項(xiàng)方面主要集中在圍手術(shù)期相關(guān)記錄中，尤其是術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程等項(xiàng)目。見(jiàn)表1。通過(guò)對(duì)這些不及時(shí)項(xiàng)目進(jìn)行查檢，繪制查檢表，加以整理，繪制柏拉圖進(jìn)行分析，根據(jù)“二八法則”，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)的原因80%集中在：(1)對(duì)制度不熟悉(術(shù)前討論是2018年新增要求)；(2)重視手術(shù)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重視程度不夠；(3)上級(jí)醫(yī)師審核簽字不及時(shí)。因此，此次品管圈活動(dòng)將改善重點(diǎn)設(shè)置在上述多個(gè)方面。

表1 品管圈干預(yù)后電子病歷書(shū)寫(xiě)超時(shí)事項(xiàng)

1.2.4目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+[(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力]=82.21%+17.79%×76.64%×80%=93.12%。通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，目標(biāo)是將電子病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率由原有的82.21%提高到93.12%。

1.2.5解析 全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用特性要因圖(魚(yú)骨圖)法，針對(duì)以上主要原因，從醫(yī)務(wù)人員、科室管理、環(huán)境、其他等4個(gè)方面因素進(jìn)行缺陷原因分析，逐一列出末端原因并繪制魚(yú)骨圖。全體圈員對(duì)每個(gè)原因進(jìn)行評(píng)分，然后匯總評(píng)分表，按“二八定律”將分值排名20%的項(xiàng)目列為要因[7]，包括對(duì)書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求不熟悉、主管醫(yī)師不夠重、獎(jiǎng)懲不明確、未落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)流程、缺乏提醒。

1.2.6對(duì)策擬定 針對(duì)以上要因，全體圈員通過(guò)討論，結(jié)合5W1H分析法制定對(duì)策表(表2)。分別就圈能力、經(jīng)濟(jì)性、可行性投票選擇對(duì)策，并擬定相對(duì)應(yīng)的實(shí)施時(shí)間及負(fù)責(zé)例，并初步確定實(shí)施地點(diǎn)。

表2 提高病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性對(duì)策表

1.2.7對(duì)策實(shí)施 (1)加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。邀請(qǐng)質(zhì)量控制部門(mén)的人員根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2014版)要求對(duì)全科室人員開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求。其不僅能夠提升醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)水平，還能夠培養(yǎng)醫(yī)師良好的臨床思維能力和病情分析判斷能力，是提升病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量的有效手段。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制教育。邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員，對(duì)醫(yī)療糾紛中由病歷書(shū)寫(xiě)原因?qū)е碌馁r償案例進(jìn)行分享培訓(xùn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。通過(guò)加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，使各級(jí)醫(yī)師懂法、守法、依法執(zhí)業(yè)、自覺(jué)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄。(3)實(shí)施超時(shí)病歷的獎(jiǎng)懲制度。對(duì)超時(shí)的病歷，落實(shí)到具體醫(yī)師組，第1次超時(shí)實(shí)行警告，第2次超時(shí)實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，三級(jí)醫(yī)師按1∶6∶3的比例實(shí)行扣款。建立定期評(píng)比機(jī)制，每個(gè)月評(píng)選病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性最好的醫(yī)師組，在科室會(huì)上表?yè)P(yáng)并獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的榮譽(yù)感、責(zé)任感和危機(jī)感，促使廣大臨床醫(yī)師從思想上增強(qiáng)對(duì)病歷重要性的意識(shí)，重視病歷書(shū)寫(xiě)。(4)建立完善的自查制度，做好輪轉(zhuǎn)規(guī)培人員交接制度。每天保證每個(gè)醫(yī)師組有一個(gè)人在下班前，審核本組是否存在病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)的情況；實(shí)習(xí)規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)員可能會(huì)參與病歷書(shū)寫(xiě)，要求一定要將病歷交接完成才能去往下一個(gè)科室，否則將影響出科考核的成績(jī)。通過(guò)完善流程，讓每個(gè)人履行好自己的職責(zé)，形成規(guī)范性的工作。(5)設(shè)置病歷時(shí)限提醒，及時(shí)提醒未及時(shí)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目。針對(duì)首程超過(guò)8 h未記錄，入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄超過(guò)24 h未記錄，術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)手術(shù)前未記錄，術(shù)后首程手術(shù)后超過(guò)6 h未記錄等情況，電子病歷系統(tǒng)會(huì)提醒即將超時(shí)者。通過(guò)信息化手段，實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，及時(shí)反饋提醒，做到病案質(zhì)量控制往前移[8]。

1.2.8效果確認(rèn)及統(tǒng)計(jì)方法 在對(duì)策實(shí)施后對(duì)效果不斷地進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括有形成果和無(wú)形成果。有形成果包括改善前、改善后的電子病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、效果維持情況等。無(wú)形成果則通過(guò)對(duì)活動(dòng)前后的多項(xiàng)指標(biāo)如QC知識(shí)、個(gè)人能力、工作積極性、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)合作、質(zhì)量意識(shí)等進(jìn)行比較[9]。由圈員以自評(píng)方式評(píng)分，得出活動(dòng)成長(zhǎng)值=活動(dòng)后平均值-活動(dòng)前平均值。通過(guò)正負(fù)向來(lái)評(píng)價(jià)無(wú)形成果，正向說(shuō)明有提升，負(fù)向說(shuō)明下降。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1有形成果 經(jīng)過(guò)5個(gè)月的品管圈干預(yù)，每個(gè)月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，10月份共計(jì)228份病歷，檢查電子病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率，共有40個(gè)項(xiàng)目存在書(shū)寫(xiě)不及時(shí)現(xiàn)象(見(jiàn)表1)，除了出院記錄外，改善前、后各個(gè)項(xiàng)目未書(shū)寫(xiě)情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電子病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率由干預(yù)前的82.21%提升到96.52%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(96.52%-82.21%)/(93.12%-82.21%)×100%=131.16%。在實(shí)施品管圈活動(dòng)后的3個(gè)月，泌尿外科的病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率分別為96.67%、96.60%、94.83%，效果維持情況良好。通過(guò)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的干預(yù)，泌尿外科抽檢的運(yùn)行病歷平均分得到提高，1-4月抽檢的運(yùn)行病歷平均分為87.29分，10月至次年1月抽檢的運(yùn)行病歷平均分為93.17分。

2.2無(wú)形成果 通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，提高了圈員們的品管知識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，增加了圈員的工作積極性和和諧度，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力和向心力，即圈員們?cè)谄饭苋Ω鱾€(gè)無(wú)形成果評(píng)價(jià)方面能力都得到了提升(見(jiàn)表3)。

表3 品管圈實(shí)施前后圈員素質(zhì)變化分)

3 討 論

病歷是醫(yī)務(wù)人員在疾病診療活動(dòng)中獲得資料，并進(jìn)行歸納、整理、分析而形成的記錄，是醫(yī)療行為原始和直接的證據(jù)。病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)既能展現(xiàn)患者病情的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，也能直觀體現(xiàn)醫(yī)師對(duì)患者病情的及時(shí)觀察、分析與處置。因此，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限是運(yùn)行病歷質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。但是，由于臨床醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重視度不夠、法律意識(shí)淡薄、電子病案不熟悉等原因，常常忽略病歷的及時(shí)書(shū)寫(xiě)[10]。

目前，已有多種管理方法被運(yùn)用于病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性的管理，取得了一定的成效。陳世景等[11]運(yùn)用PDCA循環(huán)法促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的質(zhì)量控制，提高了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。吳文健等[12]利用電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控和反饋病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，提高了病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性。儲(chǔ)文雅等[13]在電子病歷系統(tǒng)中建立運(yùn)行病歷時(shí)限性質(zhì)量控制，輔以人工抽查審核，督促醫(yī)師及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。品管圈方法改變了傳統(tǒng)的上傳下達(dá)式管理模式，可以使醫(yī)務(wù)人員更積極、自主地參與解決工作、管理中的問(wèn)題，是提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的重要質(zhì)量管理工具。

本研究在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限控制中嘗試應(yīng)用品管圈活動(dòng)。研究結(jié)果表明，品管圈活動(dòng)后，病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性顯著升高。通過(guò)品管圈活動(dòng)，能夠充分分析以往病歷質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題及原因，并通過(guò)集體討論，群策群力，找出合理的對(duì)策，減少事后憑印象補(bǔ)寫(xiě)而造成遺漏或混淆現(xiàn)象，從而使病歷書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范、及時(shí)。通過(guò)品管圈活動(dòng)，醫(yī)生們能夠主動(dòng)參與到病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的制定中，參與權(quán)與自主權(quán)更強(qiáng)，管理也更符合實(shí)際工作的需要。

同時(shí)，本研究也存在某些問(wèn)題，如與其他部門(mén)的合作有所欠缺，多部門(mén)的合作還需要加強(qiáng)等。本研究參與人員僅為泌尿外科醫(yī)師與質(zhì)管科人員，未與護(hù)理等其他部門(mén)人員共同合作。另外，本研究與信息科的溝通不足，信息科設(shè)置的時(shí)限提醒功能不能滿足臨床需求，存在很多與實(shí)際不符的錯(cuò)誤提醒，這部分的功能還需要進(jìn)一步溝通完善。為滿足時(shí)限要求，部分人員提前大段拷貝他人病歷，病歷討論存在形式化、模板化現(xiàn)象，需要管理者從醫(yī)療實(shí)際出發(fā)，制定出更為詳盡的配套管理措施，這也將是下一輪品管圈活動(dòng)的改進(jìn)主題之一。

通過(guò)6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，品質(zhì)管理理念已經(jīng)深入到每個(gè)品管圈成員的心中。本研究將全新管理模式運(yùn)用到電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限性的管理中，顯著提高了泌尿外科病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和規(guī)范性，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時(shí)也增加了圈員的工作積極性與和諧度。圈員們?cè)跍贤▍f(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)合作、質(zhì)量意識(shí)和品管圈知識(shí)等方面的能力得到了極大提高。這一全新、科學(xué)的管理思路，在泌尿外科取得了初步成效。