劉 瑛，宋 艷

（深圳市寶安人民醫(yī)院兒內(nèi)科，廣東 深圳 518101）

新生兒感染性休克是常見的兒科危重癥，該病發(fā)病急、進(jìn)展快，如若未實施積極有效的干預(yù)措施，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多臟器功能障礙。早期液體復(fù)蘇是抗休克的重要治療措施，但患兒循環(huán)系統(tǒng)存在從胎兒向新生兒過渡的復(fù)雜性，各項軀體指標(biāo)十分不穩(wěn)定，對患兒的診斷和治療形成嚴(yán)重阻礙，因此血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測在診治新生兒感染性休克中意義重大。傳統(tǒng)的超聲心動圖檢查無法快速連續(xù)地監(jiān)測患兒血流動力學(xué)指標(biāo)，因而難以實時動態(tài)地了解感染性休克患兒血流動力學(xué)的動態(tài)變化[1]。床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)作為一種新型的無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，具有無創(chuàng)、安全、操作簡便等優(yōu)勢，且可進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，及時準(zhǔn)確反映危重癥患兒的血流動力學(xué)變化，從而準(zhǔn)確快速評估病情，早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)功能異常，及時制定正確的治療方案，有效改善患兒病情，降低死亡率和致殘率[2]?；诖?，本研究旨在探討床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在指導(dǎo)新生兒感染性休克診治中的應(yīng)用價值，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市寶安人民醫(yī)院2017年5月至2019年4月收治的72例感染性休克患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組36例。對照組中男患兒21例，女患兒15例；胎齡28～39周，平均（32.29±4.28）周；體質(zhì)量1 810～2 002 g，平均（1 858.00±20.34） g。觀察組中男患兒20例，女患兒16例；胎齡27～38周，平均（32.28±4.31）周；體質(zhì)量1 802～1 987 g，平均（1 855.00±20.34） g。將兩組患兒一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案》[3]中關(guān)于新生兒感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果確診者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在失血性休克、心源性休克等其他類型休克者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病者；心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者等?；純悍ǘūO(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒入院后均接受抗感染、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充血容量、機(jī)械通氣等基礎(chǔ)治療。兩組患兒均進(jìn)行新生兒血流動力學(xué)指標(biāo)檢測，包括每搏心排出量（SV）、心率（HR）、心排出量（CO）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）及心指數(shù)（CI）等。對照組患兒通過彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，型號：LOGIQ e]進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測。觀察組患兒進(jìn)行床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，采用無創(chuàng)連續(xù)血壓及心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)（湖南摩尼特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：NICAP-T20A）進(jìn)行測定，測量方法為電子心力測量法，其工作原理是放置4個傳感器（具體位置：左側(cè)劍突水平線與腋中線交點(diǎn)、新生兒前額、左側(cè)頸部基底部及左大腿），實現(xiàn)對胸部電流傳導(dǎo)的連續(xù)檢測。取患兒平臥位，將探頭置胸骨上窩，當(dāng)探頭方向與血流方向相同時信號最強(qiáng)，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的超聲頻譜圖形機(jī)器自動計算SV、HR、CO、CI、SVRI值。兩組患兒均需重復(fù)測量3次，取其平均值。液體復(fù)蘇之后，兩組患兒均給予常規(guī)治療方案，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等藥物進(jìn)行治療，并根據(jù)患兒血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患兒治療結(jié)束后血流動力學(xué)指標(biāo)水平。②對比觀察組患兒治療前和治療1 h后的血流動力學(xué)指標(biāo)水平。③對比兩組患兒多巴酚丁胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素的用量及血管活性藥物的使用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理文中數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 治療結(jié)束后，觀察組患兒的SV、CO、SVRI、CI指標(biāo)均高于對照組， HR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療結(jié)束后血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患兒治療結(jié)束后血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

注：SV：每搏心排出量；HR：心率；CO：心排出量；SVRI：外周血管阻力指數(shù)；CI：心指數(shù)。

組別 例數(shù) SV(cm3) HR(次/min) CO(L/min) SVRI[d·s/(cm5·m2)] CI(L/min·m2)對照組 36 4.02±0.66 166.08±26.19 0.79±0.11 1 266.14±24.78 4.81±0.27觀察組 36 4.83±0.38 145.34±16.15 0.97±0.15 1 495.87±55.18 6.39±0.87 t值 6.381 4.044 5.806 22.787 10.407 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 觀察組患兒治療前后血流動力學(xué)指標(biāo) 相較于治療前，治療1 h后觀察組患兒的SV、CO、SVRI、CI指標(biāo)均升高，而HR降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 觀察組患兒治療前、治療1 h后血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

表2 觀察組患兒治療前、治療1 h后血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

時間 例數(shù) SV(cm3) HR(次/min) CO(L/min) SVRI[d·s/(cm5·m2)] CI(L/min·m2)治療前 36 3.07±0.30 188.18±29.19 0.43±0.16 795.87±50.18 3.00±0.39治療 1 h 后 36 3.89±0.38 170.21±27.21 0.67±0.13 1 160.60±49.58 4.39±1.87 t值 10.162 2.702 6.985 31.022 4.366 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 血管活性藥物用量和使用時間 觀察組患兒的多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素用量均少于對照組，且血管活性藥物使用時間短于對照組，而去甲腎上腺素用量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒血管活性藥物用量和使用時間比較( ?±s)

表3 兩組患兒血管活性藥物用量和使用時間比較( ?±s)

組別 例數(shù) 多巴胺(mg/kg) 多巴酚丁胺(mg/kg) 去甲腎上腺素(mg/kg)腎上腺素用量(mg/kg) 血管活性藥物使用時間(h)對照組 36 86.36±32.27 86.67±30.20 0.46±0.10 0.92±0.32 167.78±45.15觀察組 36 46.01±17.76 12.73±2.11 1.92±0.49 0.10±0.03 68.09±21.33 t值 6.573 14.654 17.516 15.308 11.978 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

感染性休克與金葡萄球菌、克雷伯菌等病菌感染有關(guān)，該病可激活機(jī)體免疫細(xì)胞，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)急性微循環(huán)功能障礙，從而導(dǎo)致機(jī)體臟器血液灌注減少，無法滿足組織細(xì)胞代謝的需求，引發(fā)多器官功能損傷。抗休克治療能夠通過應(yīng)用血管活性藥物、補(bǔ)充血容量等方法，糾正機(jī)體微循環(huán)障礙，從而改善血液灌注不足。液體復(fù)蘇是抗休克治療的重要措施，早期液體復(fù)蘇有利于維持休克患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善患兒預(yù)后，而患兒的血流動力學(xué)情況又需要通過監(jiān)測技術(shù)密切觀察。目前臨床上常采用超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測，其具有無輻射、無創(chuàng)傷性、操作簡便等特點(diǎn)，但超聲心動圖監(jiān)測耗時較長，技術(shù)要求較高，應(yīng)用時受到一定的限制[4]。

床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，能夠測量每次心臟搏動時血流動力，流經(jīng)肺動脈瓣或主動脈瓣血流速度的血流動力，獲得整體循環(huán)狀態(tài)和患兒心臟功能指標(biāo)[5]。臨床研究顯示，應(yīng)用床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測于新生兒中，具有易操作、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用于新生兒時可信度較高，便于指導(dǎo)其臨床治療，實施患兒個體化評估，提升救治成功率[6]。本研究中，治療1 h后觀察組患兒的SV、CO、SVRI、CI指標(biāo)均高于對照組，而HR水平低于對照組，表明在新生兒中感染性休克診治中應(yīng)用床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可觀察患兒發(fā)生發(fā)展過程中的血流動力學(xué)變化，從而指導(dǎo)臨床治療，提高救治效率。

多巴胺是新生兒首選的血管活性藥物，一般聯(lián)合使用多巴酚丁胺，增加體循環(huán)血流量，若發(fā)生多巴胺抵抗，則給予腎上腺素以恢復(fù)正常的血壓和灌注，但多巴胺、多巴酚丁胺高劑量用藥可增加心肌耗氧，嚴(yán)重時導(dǎo)致心輸出量減少，而腎上腺素過量可導(dǎo)致血壓驟升、心律失常；此外，與大劑量多巴胺或腎上腺素比，去甲腎上腺素改善毛細(xì)血管和內(nèi)臟血流的效果更好，不良反應(yīng)更少[7]。此次研究中，觀察組患兒的多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素用量均少于對照組，血管活性藥物使用時間短于對照組，去甲腎上腺素用量多于對照組，分析原因可能為，對照組患兒通過超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測，無法動態(tài)實時地了解患兒血流動學(xué)變化，其主要通過血壓、尿量等臨床癥狀的改變，根據(jù)指南選擇調(diào)整血管活性藥物有關(guān)，因此多使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，去甲腎上腺素用量較少，相應(yīng)的患兒的血管活性藥物使用時間較長。通過床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可反映患兒血流動力學(xué)的變化，根據(jù)動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)及時調(diào)整補(bǔ)液的速度，調(diào)整血管活性藥物的用量，有效補(bǔ)充患兒血容量，改善患兒休克癥狀[8]。本研究中，治療結(jié)束后，觀察組患兒的SV、CO、SVRI、CI指標(biāo)均高于對照組，HR低于對照組，提示通過床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測新生兒感染性休克患兒血流動力學(xué)的變化，有助于臨床及時調(diào)整補(bǔ)液量和用藥劑量，更好地改善患兒預(yù)后。

綜上，床旁無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在新生兒感染性休克診治中具有重要作用，可以明確休克新生兒的血流動力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)合理使用血管活性藥物，從而促進(jìn)患兒復(fù)蘇，具有臨床應(yīng)用價值。但是，此研究因感染性休克患兒病因不完全一致，新生兒指標(biāo)缺失統(tǒng)一參考值，可能會影響患兒復(fù)蘇效果，因此仍需開展進(jìn)一步深入研究。