李 波，季萬麗，王秀琴

1.大連市友誼醫(yī)院，遼寧 116001；2.盤錦職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)療護(hù)理分院

手術(shù)是臨床治療喉癌的最常見方法，術(shù)后病人可能會出現(xiàn)呼吸、吞咽、發(fā)音等功能障礙[1]。由于語言功能損傷，病人無法與其他人交流，會出現(xiàn)心理、人際交往及社會角色的巨大傷害，并影響其生命質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)模式護(hù)理雖然對全喉切除病人術(shù)后語言重建功能有所指導(dǎo)，但是病人自我護(hù)理能力并不高，語言功能恢復(fù)較差，導(dǎo)致病人手術(shù)后長期處于低生活質(zhì)量狀態(tài)。康復(fù)前移模式護(hù)理有助于轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式，將臨床康復(fù)護(hù)理工作前移，可有效縮短康復(fù)時間，使病人及家屬早期了解康復(fù)內(nèi)容，并早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究旨在探討康復(fù)護(hù)理前移理念在全喉切除病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2018年9月大連市友誼醫(yī)院收治的全喉切除病人共50例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全喉切除指證并完成全喉切除手術(shù)；首次發(fā)病并接受治療；文化程度在小學(xué)及以上，年齡在70歲以下；行為能力正常、肺功能良好，認(rèn)知功能良好；病人及固定照顧者自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、腦部疾病、癌癥轉(zhuǎn)移；認(rèn)知功能較差，文盲、精神疾病、精神病家族史；無固定照顧者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將50例病人分為對照組和試驗(yàn)組各25例。對照組：男17例，女8例；年齡49～69（56.98±3.12）歲；單純?nèi)砬谐中g(shù)12例，伴頸部淋巴清掃13例；文化程度為小學(xué)及初中10例，高中11例，?？萍耙?例；固定照顧者為子女3例，配偶12例，兄弟姐妹5例，父母5例。試驗(yàn)組：男16例，女9例；年齡47～68（56.21±3.76）歲；單純?nèi)砬谐中g(shù)14例，伴頸部淋巴清掃11例；文化程度為小學(xué)及初中12例，高中10例，?？萍耙陨?例；固定照顧者為子女4例，夫妻11例，兄弟姐妹4例，父母6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,均衡性良好。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組給予傳統(tǒng)模式護(hù)理干預(yù)。在病人手術(shù)完成、生命體征穩(wěn)定且精神狀態(tài)較好時，為病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括全喉切除術(shù)后的解剖結(jié)構(gòu)變化、飲食改變、語音重建的訓(xùn)練方法等，并對病人進(jìn)行心理安撫，飲食、瘺口及活動指導(dǎo)。試驗(yàn)組采用康復(fù)前移模式護(hù)理，具體如下。

1.2.1.1 心理康復(fù)護(hù)理 將心理康復(fù)護(hù)理分為3個階段，分別為術(shù)前心理康復(fù)前移到入院第2天、術(shù)后心理康復(fù)前移一部分到手術(shù)前、出院時心理康復(fù)前移到出院前3 d。①入院第2天，由責(zé)任護(hù)士面對面與病人進(jìn)行15 min以上的溝通，期間注意語言舉止得當(dāng)，鼓勵病人向護(hù)士傾訴，以了解其內(nèi)心想法；告知病人全喉切除是為了挽救其生命安全，降低腫瘤的復(fù)發(fā)，并列舉成功的案例安慰病人。②術(shù)前心理康復(fù)：由于治療氣道康復(fù)護(hù)理工作前移，部分病人會出現(xiàn)焦慮、恐懼，因此在氣道康復(fù)護(hù)理后，為病人進(jìn)行第二次面對面交流，告知病人手術(shù)的大致過程，會出現(xiàn)哪些變化，這些變化會用哪些方法進(jìn)行彌補(bǔ)，消除其內(nèi)心的恐懼，并讓病人有一定的思想準(zhǔn)備，為病人發(fā)放手寫板和圖片卡、教會其簡單的手勢，鼓勵病人在手術(shù)后積極進(jìn)行溝通。③出院前3 d心理康復(fù)：對病人住院期間的表現(xiàn)進(jìn)行表揚(yáng)，并交流聯(lián)系方式，提供院外支持系統(tǒng)，告知病人有任何疑問可以及時溝通，并叮囑其在出院前1～2 d嘗試使用微信群、QQ、電話等了解院外支持系統(tǒng)。

1.2.1.2 模擬發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練前移 發(fā)音訓(xùn)練前移到手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d。由護(hù)士向病人及家屬演示如何去除可能影響發(fā)音的因素，包括肢體活動、坐起、翻身等，叮囑其撤出分流扣內(nèi)的指套即可開展發(fā)音訓(xùn)練。并在手術(shù)當(dāng)天發(fā)放語音訓(xùn)練程序表，包括訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練時間、合適的訓(xùn)練環(huán)境等內(nèi)容，告知病人在語音訓(xùn)練時可以由自己朗讀，家屬傾聽，從簡單的“一”到“數(shù)字”到短句。并在語音訓(xùn)練前1 d，加強(qiáng)發(fā)音訓(xùn)練前移內(nèi)容，告知病人次日即可進(jìn)行訓(xùn)練，并二次強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練內(nèi)容和方法，詢問病人是否了解，解答疑惑。

1.2.1.3 家屬康復(fù)指導(dǎo)前移 在病人術(shù)前為病人家屬開展康復(fù)指導(dǎo)課程，發(fā)放健康教育手冊，并講解家屬的支持與照顧對病人后期恢復(fù)的重要性。教會病人家屬如何協(xié)助病人完成發(fā)音訓(xùn)練，如何進(jìn)行心理放松訓(xùn)練等。開放微信群及QQ群，告知家屬可以隨時在群內(nèi)提問和咨詢。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組病人隨訪1年，了解病人的最長發(fā)音時間、語言流利度、可懂度、自我護(hù)理能力和創(chuàng)傷后成長。①最長發(fā)音時間：囑病人說“啊”，Ⅰ級為1～5 s，Ⅱ級為6～10 s，Ⅲ級為11～15 s，Ⅳ級為15 s以上。②語言流利程度：Ⅰ級為病人一次可以說1個字，Ⅱ級為一次可以說2個或3個字，Ⅲ級為一次可以說4個或5個字，且較為流利，Ⅳ級為語言自如。③可懂度：選擇1篇小學(xué)語文課文（100字左右），由病人朗讀、醫(yī)生聽，Ⅰ級為聽不懂，Ⅱ級為能聽懂30%～60%，Ⅲ級為能聽懂61%～80%，Ⅳ級為基本全部可以聽懂[3]。④自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測定量表，包括自我概念、自我責(zé)任感、健康知識及自我護(hù)理技能4個維度，共43個條目，每個條目均為0～4級評分，總分為0～172分，分?jǐn)?shù)越高表示病人自我護(hù)理能力越好[4]。⑤創(chuàng)傷后成長：使用創(chuàng)傷后成長評定量表（PIGI），包括人際關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變及欣賞生活5個維度，共21個條目，采用0～5分評分，0分為“無此經(jīng)歷”，5分為“有很多這樣的改變”，滿分為105分，評分越高表示創(chuàng)傷后成長水平越高[5]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行準(zhǔn)確核對和錄入，采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料使用t檢驗(yàn)，非等級定性資料使用χ2檢驗(yàn)，等級資料使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)后發(fā)音功能比較（見表1～表3）

表1 兩組病人護(hù)理干預(yù)后最長發(fā)音時間比較 單位：例（%）

表2 兩組病人護(hù)理干預(yù)后語言流利程度比較 單位：例（%）

表3 兩組病人護(hù)理干預(yù)后語言可懂度比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人護(hù)理干預(yù)后自我護(hù)理能力比較（見表4）

表4 兩組病人護(hù)理干預(yù)后自我護(hù)理能力評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人護(hù)理干預(yù)后自我護(hù)理能力評分比較（±s） 單位：分

例數(shù)25 25組別試驗(yàn)組對照組t值P自我護(hù)理技能38.98±2.11 25.35±1.78 24.687＜0.001自我概念25.98±2.21 18.87±2.19 11.426＜0.001自我責(zé)任感19.77±1.91 14.65±2.46 8.220＜0.001健康知識58.29±2.11 33.87±2.06 41.406＜0.001總分143.02±3.81 92.74±4.42 43.081＜0.001

2.3 兩組病人護(hù)理干預(yù)后創(chuàng)傷后成長評分比較（見表5）

表5 兩組病人護(hù)理干預(yù)后創(chuàng)傷后成長評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人護(hù)理干預(yù)后創(chuàng)傷后成長評分比較（±s） 單位：分

例數(shù)25 25組別試驗(yàn)組對照組t值P人際關(guān)系22.12±4.24 16.87±3.01 5.048＜0.001新的可能性11.99±3.01 9.97±2.11 2.748 0.008個人力量12.12±3.12 10.22±3.01 2.191 0.033精神改變5.35±1.01 3.23±1.31 6.408＜0.001欣賞生活7.89±2.01 6.01±1.42 3.820＜0.001總分59.47±2.32 46.60±2.49 18.908＜0.001

3 討論

喉癌為頭頸部最常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率占全部腫瘤的2%左右，其中全喉切除是對晚期喉癌的一種有效根治手段[6]。病人術(shù)后由于器官功能及身體形態(tài)等改變，溝通能力嚴(yán)重?fù)p傷，如不能及時進(jìn)行干預(yù)，會出現(xiàn)恐懼、抑郁、悲觀、絕望、自閉等多種不良心理狀態(tài)，不但影響病人自身，也會影響家庭[7]。傳統(tǒng)模式護(hù)理干預(yù)可從生理方面滿足了病人圍術(shù)期的各項(xiàng)需求，但是對病人心理及社會需求無法滿足，更不利于病人遠(yuǎn)期的語言功能重建[8]。

康復(fù)前移模式護(hù)理是將心理、語言訓(xùn)練及家屬指導(dǎo)工作進(jìn)行前移，主要集中在術(shù)前和圍術(shù)期為臨床各項(xiàng)其他護(hù)理工作的開展提供基礎(chǔ)及時間。通過前移的心理護(hù)理，可以讓病人在入院早期和手術(shù)前即對自己可能出現(xiàn)的改變有一定的接受，并在圍術(shù)期更好地配合醫(yī)生及護(hù)士的相關(guān)工作，充分接納手術(shù)后的傷殘形象，對自身也有一個正確的自我評價，減少了術(shù)后對護(hù)理工作的不理解與抵觸情緒[9]。且前移的院前心理康復(fù)工作也讓病人能夠更好地了解自己在出院后并不是孤立無援的，并可以熟練掌握多種與護(hù)士、其他病友院外聯(lián)系的技巧，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題并早期解決。前移的模擬發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練可以使病人更為重視發(fā)音訓(xùn)練，感受醫(yī)護(hù)人員對此項(xiàng)內(nèi)容的重視程度，并能夠主動學(xué)習(xí)發(fā)音知識，在可以開展發(fā)音訓(xùn)練后，病人普遍掌握良好，依從性更高[10-11]。家屬指導(dǎo)工作前移可以讓病人在入院后即可以得到家屬的理解與照顧，并獲得家屬更為專業(yè)的配合，進(jìn)而提高了其后期語音訓(xùn)練的依從性和自信心。同時，病人在康復(fù)前移模式護(hù)理中早期接受了微信、QQ等工具，可以認(rèn)識更多病友，進(jìn)而獲得更多的成功案例和社會支持[12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)后最長發(fā)音時間、語言流利程度及可懂度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明康復(fù)前移護(hù)理干預(yù)有助于提高病人語音康復(fù)的掌握程度和依從性，進(jìn)而提高其語音重建的效果。試驗(yàn)組病人經(jīng)過康復(fù)前移護(hù)理后，其自我護(hù)理能力評分明顯高于對照組（P＜0.05）；說明康復(fù)前移模式護(hù)理可以改善病人的自我護(hù)理能力，重建病人回歸社會的信心和勇氣，并進(jìn)一步減輕家庭和家屬的壓力。試驗(yàn)組病人護(hù)理干預(yù)后創(chuàng)傷成長評分高于對照組（P＜0.05），說明康復(fù)前移模式護(hù)理能夠讓病人對生活抱有信心，重新接受自身的改變，回歸社會。

綜上所述，康復(fù)前移模式護(hù)理對全喉切除病人具有積極的臨床意義，可以促進(jìn)其語音功能重建，提高自我護(hù)理能力及創(chuàng)傷后成長。但本研究樣本量較少，未綜合考慮病人所在地、家庭收入等對其影響，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。