劉 銳 呂先念 段 樂 海 童 錢玉春

1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師奇臺醫(yī)院內(nèi)一科，新疆昌吉 831800；2.山西省大同市第五人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山西大同 037006

肺部感染性疾病是臨床工作中極為高發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者因各類原因?qū)е路尾砍霈F(xiàn)病原體感染，誘發(fā)多種相應(yīng)的臨床癥狀。罹患肺部感染的患者大多同時合并有基礎(chǔ)疾病或身體狀態(tài)不佳，若對于肺部感染的處理措施不及時或欠妥，容易導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸衰竭、休克和意識障礙等，甚至有死亡風(fēng)險。早期給予合理的抗生素治療被定義為治療肺部感染的有效措施，尤其是呼吸道標(biāo)本的實驗室培養(yǎng)結(jié)果對于診斷以及藥物選擇方面具有絕對的指導(dǎo)意義。以往一般以組織活檢作為金標(biāo)準，但是該方法的創(chuàng)傷程度較大，臨床工作中應(yīng)用具有一定的障礙[1]。近年來，電子支氣管鏡肺泡灌洗診療技術(shù)的應(yīng)用，對上述問題進行了良好的解決。該方法的操作針對性較強，灌洗操作可以提升局部刺激，促進呼吸道內(nèi)的分泌物排出，將黏稠的痰液直接吸出呼吸道，降低局部的炎性反應(yīng)刺激程度，另外可以直接在可視操作下完成痰液標(biāo)本采集等，這對于改善患者的治療效果具有重要的意義[2-4]。本研究探討電子支氣管鏡肺泡灌洗診療技術(shù)在肺部感染性疾病中應(yīng)用的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師奇臺醫(yī)院內(nèi)一科2016年4月至2020年11月診治的肺部感染性疾病患者197例的資料進行回顧性分析。按照治療方法的不同將患者分為對照組（n=100）及治療組（n=97）。對照組中男62例，女38例，平均年齡（54.78±11.27）歲，平均病程（3.81±1.26）d，原發(fā)疾病分布中單純社區(qū)獲得性肺炎26例、病毒性肺炎1例、不能具體分類的肺炎45例、支氣管擴張并感染24例、重癥肺炎2例、肺膿腫2例。治療組中男56例，女41例，平均年齡（54.23±10.76）歲，平均病程（3.52±1.37）d，原發(fā)疾病分布中單純社區(qū)獲得性肺炎14例、病毒性肺炎2例、真菌性肺炎1例、不能具體分類的肺炎54例、支氣管擴張并感染15例、重癥肺炎6例、肺膿腫5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①以肺部感染收入科室接受治療，住院治療時間大于10 d，患者未出現(xiàn)死亡，經(jīng)治療后出院；②年齡大于13歲且低于78歲；③依據(jù)醫(yī)院所提供的藥物以及非藥物方案完成治療，具有所使用方法的良好適應(yīng)證，且入院后患者和（或）家屬簽署關(guān)于治療方法的知情同意書；③全程完成治療，依從性良好，病歷系統(tǒng)中所保存數(shù)據(jù)完整，滿足此次分析需要。排除標(biāo)準：①長期服用激素或免疫抑制劑等，對治療效果形成干擾；②罹患惡性腫瘤，重要臟器功能衰竭等，身體狀態(tài)較差，預(yù)期壽命不足3個月；③因精神問題或認知障礙等或具有吸毒、藥物依賴情況。

1.3 治療方法

對照組給予患者抗感染、祛痰、霧化、機械通氣等常規(guī)治療。

治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用電子支氣管鏡肺泡灌洗：使用奧林巴斯BF-H290電子支氣管鏡，進鏡至患者病變側(cè)肺組織之內(nèi)，由醫(yī)師操作在鏡下抽吸氣道分泌物，留取氣道黏膜刷檢，同時分次注入37℃氯化鈉注射液20～30 ml，進行灌洗，每次治療進行1～3次灌洗，全程操作時間控制在15 min內(nèi)，灌洗完成后將支氣管鏡退出。必要時隔日再進行第2次電子支氣管鏡肺泡灌洗治療。

治療時間均從入院至出院（全部患者的住院治療時間均大于10 d）。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

比較兩組入院時、治療后10 d的肺功能指標(biāo)。使用德國耶格肺功能儀測量患者的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in the first s，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC。FVC正常值：2.5～4.0 L。FEV1正常值：2.2～3.3 L。FEV1/FVC正常值：＞80%。

比較兩組的治療效果（治療后10 d）。將治療效果分為治愈、顯效、進步、無效。治愈：咳嗽咳痰及咯血等臨床癥狀完全消失，肺部啰音完全消失，胸部X線結(jié)果顯示炎性陰影基本吸收或者僅余少數(shù)條索陰影。顯效：咳嗽以及咳痰量明顯下降，咯血消失，肺部啰音明顯降低，胸部X線顯示炎性陰影明顯吸收。進步：咳嗽咳痰出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，痰液中尚存在血絲，肺部啰音降低，胸部X線顯示炎性陰影吸收不是非常明顯。除以上均為無效[5]。總有效率=（治愈+顯效+進步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)。癥狀緩解時間/肺部啰音消失時間、抗生素使用時間、機械通氣時間。

比較兩組治療過程中的不良反應(yīng)情況。消化道異常、頭暈頭痛、肝功能異常、腎功能異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理，正態(tài)分布計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時、治療后10 d的肺功能指標(biāo)比較

兩組入院時FVC、FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后10 d，兩組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均增高（P＜0.05）；治療組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組入院時、治療后10 d的肺功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組入院時、治療后10 d的肺功能指標(biāo)比較（）

組別 n FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）入院時 治療后10 d 入院時 治療后10 d 入院時 治療后10 d對照組 100 2.24±0.25 2.98±0.33 1.48±0.18 2.38±0.33 66.07±7.93 79.87±8.79治療組 97 2.18±0.31 3.15±0.44 1.47±0.19 2.69±0.38 67.43±9.44 85.42±11.96 t值 1.498 3.074 0.379 6.119 1.096 3.719 P值 0.136 0.002 0.705 ＜0.001 0.274 ＜0.001 t對照組組內(nèi)比較值 17.874 23.943 11.657 P對照組組內(nèi)比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治療組組內(nèi)比較值 17.749 28.282 11.629 P治療組組內(nèi)比較值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療效果比較

經(jīng)過10 d的治療，治療組中治愈30例、顯效43例、進步22例，對照組中治愈24例、顯效39例、進步28例。治療組在治療后10 d的總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療組的癥狀緩解時間/肺部啰音消失時間、抗生素使用時間、機械通氣時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（，d）

表3 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（，d）

組別 n 癥狀緩解時間/肺部啰音消失時間 抗生素使用時間 機械通氣時間對照組 100 8.72±2.04 10.35±2.11 7.68±1.56治療組 97 6.91±1.82 8.68±1.89 5.01±1.37 t值 6.546 5.845 12.749 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療過程中不良反應(yīng)比較

兩組治療過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療過程中不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

肺部感染性疾病的癥狀表現(xiàn)一般較重，并以中老年人群高發(fā)，患者身體機能較差導(dǎo)致自主排痰能力下降，呼吸道內(nèi)容易存留較多的痰液，這不僅使呼吸道阻塞，也誘發(fā)局部的炎癥反應(yīng)劇烈程度上升，導(dǎo)致水腫、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。病變非常不利于人體肺部的氣體交換過程，可導(dǎo)致血流呼吸比例失調(diào)，病情嚴重的患者呼吸衰竭并危及生命安全[9-10]。近年來的研究結(jié)果顯示，肺部感染的致病菌大多為致病能力較強的肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌等，常規(guī)的吸痰操作對于呼吸道內(nèi)分泌物的清除能力有限，而抗生素的效果近年來也因為耐藥性的問題而出現(xiàn)明顯的下降，以上均導(dǎo)致在常規(guī)治療措施下，肺部感染性疾病的救治效果無法令人滿意[11-12]。

近年來，隨著醫(yī)療器械技術(shù)的持續(xù)進步，支氣管鏡在臨床工作中的使用已經(jīng)得到較為廣泛的認可，在器材更新的同時醫(yī)生的技術(shù)水平也隨之增高，這就使電子支氣管鏡進入肺部完成灌洗操作成為現(xiàn)實[13]。該灌洗操作能夠極為有效的促進呼吸道內(nèi)的痰液引流并促進局部炎癥反應(yīng)吸收，在確保患者換氣功能正常的情況下，達到了治療目的[14]。研究認為，支氣管鏡下的灌洗操作能夠在醫(yī)師肉眼直視下完成吸痰操作，避開了傳統(tǒng)的吸痰操作下的弊端，讓支氣管鏡可以順利進入到各亞段支氣管完成分泌物的清理以及痰液的抽取，吸痰操作也更加徹底，對操作過程中對患者的換氣功能影響更為輕微[15]。生理鹽水灌洗可以將呼吸道內(nèi)的分泌物再次稀釋，降低了呼吸道單位面積內(nèi)的毒素水平，抑制局部分泌量，改善血液循環(huán)，緩解缺氧缺血的水平，促進病灶吸收。另外該操作可以直接收集痰液標(biāo)本后進行細菌學(xué)培養(yǎng)，這對臨床工作中選擇敏感度高抗生素提供了數(shù)據(jù)支持[16]。

結(jié)果顯示經(jīng)過10 d的治療后，兩組患者的指標(biāo)總體上均發(fā)生明顯的改善，但治療組的改善程度要大于對照組，該結(jié)果與其他類似研究的結(jié)果較為一致[4-5，14]。研究中所選擇指標(biāo)均是臨床工作中已經(jīng)得到認可的一些常規(guī)指標(biāo)，指標(biāo)改善可能是電子支氣管鏡肺泡灌洗的操作，可加速患者的恢復(fù)速度，提升整體療效。在患者各項臨床指標(biāo)以及治療效果的分級比較中，依然是治療組占優(yōu)勢，該結(jié)果與各項生理指標(biāo)的變化趨勢相呼應(yīng)，進一步證明治療組干預(yù)方法的有效性。

治療過程中，也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，但在良好監(jiān)控下及時處理，沒有對整體的治療過程形成決定性的干擾。電子支氣管鏡的操作對醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)水平要求較高，本研究操作人員均接受過規(guī)范培訓(xùn)，操作技術(shù)熟練，對于肺部感染性疾病的鏡下診治已做了一部分前期工作，積累了經(jīng)驗，另外在實施該種治療方法之前，醫(yī)院科室內(nèi)也做了各種緊急情況下的預(yù)案，如對鏡下大出血、氣道痙攣、嚴重低氧血癥的處理等，這種充分的準備也將操作的安全性進一步提高，有效避免嚴重醫(yī)療事故的發(fā)生。

受限于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及醫(yī)院客觀條件，本研究沒有采用前瞻性的隨機分組對照試驗，而是使用回顧性的分析方法，這在數(shù)據(jù)的論證強度方面具有一定的缺陷，且所捕捉的病例數(shù)量有限，也缺乏對患者遠期轉(zhuǎn)歸的隨訪記錄，希望在今后的工作中有機會對遺憾進行彌補。

綜上所述，對住院治療的肺部感染性疾病的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用電子支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)，可以在短期內(nèi)有效地改善患者肺功能，提升總體治療效果，在保證正規(guī)操作和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的前提下，具備良好的安全性。