邱華敏，何香連，曹 園

（1.柳城縣人民醫(yī)院，廣西柳州 545200；2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽(yáng) 441021）

髖臼骨缺損常發(fā)生在翻修患者中，但是在創(chuàng)傷或感染后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，股骨頭會(huì)向內(nèi)上移位，導(dǎo)致髖臼內(nèi)上方大量骨缺損。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中如何重建這一骨缺損，學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。重建方法包括異體骨重建、骨水泥重建、金屬增強(qiáng)塊重建［1～3］。這些重建技術(shù)早期療效滿意，但也存在一些不足，如異體骨存在愈合較慢，且可存在免疫原性、傳播疾病以及感染等問(wèn)題［4］；金屬增強(qiáng)塊價(jià)格貴，且一旦感染給后期處理帶來(lái)困難［5］；骨水泥遠(yuǎn)期療效較差［6］。2010年7月—2016年6月，作者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合自體股骨頭植骨治療14例終末期髖關(guān)節(jié)炎伴髖臼內(nèi)上方骨缺損患者，獲得滿意療效。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年7月—2016年6月，共14例終末期髖關(guān)節(jié)病位髖臼骨缺損患者納入本研究。其中，男11例，女3例；年齡44～69歲，平均（56.67±15.42）歲；病程7～30年，平均（11.51±9.83）年。術(shù)前診斷創(chuàng)傷后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎5例，髖關(guān)節(jié)感染后關(guān)節(jié)炎（感染靜止）9例。術(shù)前雙髖正位X線片顯示股骨頭內(nèi)上移位，髖臼內(nèi)上方大量骨缺損。研究方案經(jīng)柳城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全麻，取健側(cè)臥位，后外側(cè)入路，逐層分離，顯露髖關(guān)節(jié)。由于股骨頭脫位困難，所有患者均原位切斷股骨頸，暴露髖臼，將股骨頭劈開取出。先用刮匙除去髖臼外上方骨缺損瘢痕組織，再用小號(hào)的髖臼銼銼磨骨缺損處，去除骨軟骨，再逐漸增加磨銼大小，至適當(dāng)直徑，如果髖臼骨缺損處骨質(zhì)硬化，則鉆孔血管化。再除去股骨頭上的骨軟骨，將股骨頭制成3 mm×3 mm×8mm骨條，填于髖臼骨缺損處，用髖臼銼反向銼磨，壓實(shí)植骨塊。安裝臼杯試模，見大小合適，安裝生物型臼杯、髖臼螺釘3枚及內(nèi)襯。再常規(guī)行股骨髓腔準(zhǔn)備，安裝股骨柄假體，在安裝試模，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭，再次測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗切口，確切止血后縫合關(guān)節(jié)囊及各層組織，切口不放引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用雙下肢體長(zhǎng)度差、髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、Har?ris評(píng)分等評(píng)估臨床效果。影像結(jié)果采用X線片評(píng)估股骨頭中心上移情況、假體松動(dòng)，植骨塊吸收、骨溶解、臼杯假體移位和股骨柄下沉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPESS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以±s表示，手術(shù)前后療效比較采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，無(wú)術(shù)中骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間（74.56±10.74）min，切口長(zhǎng)度（11.72±3.57）cm，手術(shù)失血量（356.19±26.29）ml?；颊哂谛g(shù)后 2～7 d，平均（4.17±1.73）d下地行走。所有患者切口均Ⅰ期愈合，均于術(shù)后14 d拆線。所有患者均無(wú)切口深部感染，無(wú)癥狀性下肢深靜脈血栓。

14例患者隨訪3～9年，平均（5.81±2.86）年。隨訪過(guò)程中，均無(wú)局部疼痛加劇或功能障礙加重等不良事件，所有患者均未再次手術(shù)翻修。

臨床資料見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者臨床測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差顯著減小（P<0.05）；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括外展、內(nèi)收、屈曲、外旋和內(nèi)旋均顯著增加（P<0.05），Harris評(píng)分顯著增加（P<0.05）。

2.2 影像評(píng)估

術(shù)后X線片顯示，假體位置良好。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)股骨頭中心上移顯著減少（P<0.05）（表1）。至末次隨訪，均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、植骨塊吸收、骨溶解、臼杯假體移位、股骨柄下沉等不良影像征象。典型病例見圖1。

表1 14例患者臨床與影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表1 14例患者臨床與影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_85_204_681_644_747.pngimages/BZ_85_644_681_838_747.pngimages/BZ_85_838_681_1053_747.pngimages/BZ_85_1053_681_1190_747.png臨床雙下肢長(zhǎng)度差（mm）24.21±11.724.33±1.44<0.001images/BZ_85_204_548_644_615.pngimages/BZ_85_644_548_838_615.pngimages/BZ_85_838_548_1053_615.pngimages/BZ_85_1053_548_1190_615.pngimages/BZ_85_204_814_644_880.png5.57±3.24 58.78±10.79 7.66±3.58 5.61±2.33images/BZ_85_1053_814_1190_880.pngimages/BZ_85_644_814_838_880.pngimages/BZ_85_838_946_1053_1013.pngimages/BZ_85_838_814_1053_880.pngimages/BZ_85_204_946_644_1013.pngimages/BZ_85_644_946_838_1013.pngimages/BZ_85_1053_946_1190_1013.pngimages/BZ_85_204_1079_644_1145.png外展屈曲內(nèi)旋影像股骨頭中心上移（mm）images/BZ_85_644_1079_838_1145.pngimages/BZ_85_838_1079_1053_1145.png35.67±5.86 115.89±15.64 30.29±9.58 2.59±1.17images/BZ_85_1053_1079_1190_1145.png<0.001<0.001<0.001<0.001

圖1 患者，男，57歲，右髖創(chuàng)傷后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髖臼內(nèi)上方骨缺損 1a:術(shù)前雙髖正位X線片示左側(cè)髖臼內(nèi)陷骨缺損，關(guān)節(jié)間隙消失，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移，左側(cè)肢體短縮 1b:術(shù)后3 d雙髖正位X線片示左側(cè)髖臼包容性骨缺損中大量自體股骨頭植骨，髖臼與股骨假體位置良好，髖旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)至與健側(cè)對(duì)稱 1c:術(shù)后5年雙髖正位X線片示左髖臼內(nèi)植骨愈合，假體位置良好，無(wú)松動(dòng)

3 討 論

髖臼內(nèi)上方骨缺損在初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者中較為少見，處理存在一定的技術(shù)難度［7］。本組患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合自體股骨頭植骨重建髖臼內(nèi)上方骨缺損，術(shù)后療效滿意。

自體股骨頭植骨重建髖臼內(nèi)上方骨缺損優(yōu)點(diǎn)是骨塊易于愈合，可以最大限度保存骨量，不存在免疫源性問(wèn)題，最適合于初次置換患者，可利用自體股骨頭植骨。最大缺點(diǎn)是來(lái)源有限，對(duì)于巨大骨缺損，有時(shí)不能滿足需要，或者要在髂骨區(qū)取骨，導(dǎo)致供骨區(qū)發(fā)生諸如疼痛、感染等并發(fā)癥。

初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體股骨頭重建骨缺損，是金標(biāo)準(zhǔn)，療效較好，但是也要注意以下手術(shù)要點(diǎn)，否則術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，或?qū)е戮时蓜?dòng)失?。海?） 髖臼暴露。由于股骨頭向內(nèi)上移位，股骨頭卡在髖臼骨缺損處，如果按常規(guī)置換先脫位股骨頭，則易導(dǎo)致髖臼或股骨干骨折，此時(shí)，應(yīng)先做股骨頸截骨，再進(jìn)一步暴露髖臼；還要注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，以免損傷，因?yàn)楣晒穷^向上內(nèi)移位，會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)緊靠髖臼后緣，如果不注意，易損傷；（2） 植骨床準(zhǔn)備。必須徹底清除瘢痕及軟骨等組織，直到髖臼松質(zhì)骨，如果髖臼骨硬化，需要鉆孔血管化；（3） 植骨塊的大小需要注意。植骨塊過(guò)大，不利于血管化，而血管化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致植骨塊吸收塌陷，臼杯松動(dòng)。植骨塊過(guò)小，早期支撐力有限，也容易塌陷，導(dǎo)致臼杯移位失敗。多數(shù)學(xué)者建議植骨塊大小為7～10 mm，最有利于植骨塊愈合，且不影響早期支撐作用［8，9］；（4）髖臼磨銼及臼杯放置。對(duì)于髖臼內(nèi)上方骨缺損，屬于腔隙性骨缺損，髖臼環(huán)存在，因此在磨銼髖臼時(shí)，一定要保護(hù)好髖臼環(huán)，因?yàn)轶y臼環(huán)對(duì)臼杯初始穩(wěn)定非常重要。只有利用髖臼環(huán)卡住臼杯，才能避免植骨塊因受力過(guò)大而塌陷，最大限度維持臼杯穩(wěn)定，有利于骨-臼杯界面骨整合。

綜上所述，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體股骨頭重建髖臼內(nèi)上方骨缺損，療效滿意，并發(fā)癥較少。但由于本組病例較少，隨訪時(shí)間較短，因此，該結(jié)論還有待進(jìn)一步臨床應(yīng)用和隨訪觀察驗(yàn)證。