胡 錕，王 楊，周才盛，謝行思

［三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)外科，海南三亞 572000］

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）尤其是非創(chuàng)傷性壞死多存在于中青年人群，多伴隨股骨頭塌陷及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其發(fā)生年齡已越來(lái)越趨于年輕化［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）是臨床公認(rèn)的治療股骨頭壞死的有效方法，但其存在使用壽命的缺陷［2］。OFNH早期治療應(yīng)積極發(fā)掘保髖治療的價(jià)值，尤其對(duì)于年輕患者不適合常規(guī)應(yīng)用THA治療［3］。保髖治療方法具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，可延長(zhǎng)股骨頭置換的時(shí)間、減少翻修的次數(shù)，目前已有越來(lái)越多的保髖治療方式被提出，一般包括帶血管腓骨移植術(shù)（free vascularized fibular graft?ing,FVFG）及鉭棒置入術(shù)（tantalum rod implantation,TRI）等，均可規(guī)避其形狀改變，促進(jìn)股骨頭恢復(fù)血液供應(yīng)，有效復(fù)原壞死的骨組織，規(guī)避股骨頭的繼發(fā)性硬化［4］。但目前關(guān)于FVFG及TRI的術(shù)式選擇及利弊尚缺乏充足的研究及明確的臨床指南。本研究采用FVFG及TRI兩種術(shù)式保髖治療ONFH，現(xiàn)將臨床效果比較如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年3月本院關(guān)節(jié)外科收治的ONFH患者。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，F(xiàn)VFG組32例，TRI組28例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、BMI和壞死類(lèi)型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

FVFG組：取小腿外側(cè)中上段切開(kāi)，切取帶血管的中段腓骨備用。行髖前外側(cè)切口，顯露旋股外側(cè)動(dòng)靜脈，加以保護(hù)備用。行股骨頭髓芯減壓及病灶清除，自體骨的植骨及打壓，將腓骨移植物修整并置入股骨頭頸的骨隧道內(nèi)，支撐股骨頭并固定螺釘。將腓骨移植物的血管蒂分別與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈吻合。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，46歲，左側(cè)ONFH，接受FVFG治療 1a:術(shù)前CT平片顯示左股骨頭壞死ARCO IIb型 1b:術(shù)后6個(gè)月正位X線(xiàn)片顯示，股骨頭形態(tài)良好，移植物位置良好 1c,1d:術(shù)后13個(gè)月正位與蛙式位X線(xiàn)片示移植物愈合良好，股骨頭形態(tài)正常

TRI組：行髖外側(cè)縱切口，大轉(zhuǎn)子下2 cm對(duì)向股骨頭壞死病灶中心打入導(dǎo)針，至軟骨下骨。分別由小到大用不同直徑的空心鉆，建立并擴(kuò)大骨隧道，至軟骨下骨5 mm處。刮除死骨，植入自體髂骨顆粒，打壓填充，測(cè)量骨隧道長(zhǎng)度，選擇合適大小的鉭棒。骨隧道攻絲，擰入鉭棒至其頂端距軟骨下骨5 mm處。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，男，34歲，雙側(cè)ONFH，接受右側(cè)TRI治療 2a:術(shù)前X線(xiàn)片示雙側(cè)ONFH，右側(cè)ARCO IIb，左側(cè)ARCO Ia 2b:術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片顯示鉭棒位置好 2c,2d:術(shù)后13個(gè)月正位和蛙式位X線(xiàn)片示股骨頭無(wú)塌陷，鉭棒位置好，但壞死面積稍增加

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝、抗感染治療，術(shù)后首日開(kāi)始循序漸進(jìn)使用被動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后2周開(kāi)始行主動(dòng)性非負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后4周開(kāi)始行主動(dòng)性負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用患者下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （vi?sual analogue scale,VAS）和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，按照國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)分級(jí)（As?sociation Research Circulation Osseous classification,ARCO）評(píng)價(jià)股骨頭改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。FVFG組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均顯著大于TRI組（P<0.05），兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后下地行走時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均末發(fā)生深部感染、癥狀性血栓以及心腦血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者隨訪(fǎng)24～36個(gè)月，平均（31.74±4.63）個(gè)月。兩組隨訪(fǎng)結(jié)果見(jiàn)表1，F(xiàn)VFG組恢復(fù)完全負(fù)重時(shí)間顯著早于TRI組。與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分均顯著下降（P<0.05），而Harris評(píng)分顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS評(píng)分和Harris評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，末次隨訪(fǎng)時(shí)，F(xiàn)VFG組VAS和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于 TRI組（P<0.05）。

表1 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_91_1290_2516_1599_2582.pngimages/BZ_91_1290_2648_1599_2715.pngimages/BZ_91_1599_2648_1871_2715.pngimages/BZ_91_1871_2648_2122_2715.png完全負(fù)重時(shí)間（周）24.69±4.4231.85±5.57<0.001images/BZ_91_1599_2516_1871_2582.pngimages/BZ_91_1871_2516_2122_2582.pngimages/BZ_91_2122_2516_2276_2582.pngimages/BZ_91_2122_2648_2276_2715.pngimages/BZ_91_1290_2781_1599_2847.png5.47±2.35<0.001images/BZ_91_1871_2781_2122_2847.pngimages/BZ_91_1599_2781_1871_2847.png5.53±1.78<0.001images/BZ_91_2122_2781_2276_2847.png術(shù)前P值術(shù)前P值0.332images/BZ_91_1290_2914_1599_2980.pngimages/BZ_91_1599_2914_1871_2980.pngimages/BZ_91_1871_2914_2122_2980.pngimages/BZ_91_2122_2914_2276_2980.pngimages/BZ_91_1290_3046_1599_3113.pngimages/BZ_91_1599_3046_1871_3113.png53.59±5.46<0.001images/BZ_91_1871_3046_2122_3113.png53.50±5.47<0.001images/BZ_91_2122_3046_2276_3113.png0.446

隨訪(fǎng)過(guò)程中，F(xiàn)VFG組均無(wú)疼痛加劇，功能障礙加重者，均無(wú)翻修手術(shù)。TRI組中4例患者疼痛加劇，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，經(jīng)影像檢查顯示均出現(xiàn)股骨頭塌陷，其中1例改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2 影像評(píng)估

兩組患者影像ARCO分期結(jié)果見(jiàn)表2。末次隨訪(fǎng)時(shí)，F(xiàn)VFG組ARCO總體分期與TRI組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，F(xiàn)VFG組股骨頭壞死面積顯著小于TRI組（P<0.05）。末次隨訪(fǎng)時(shí)，F(xiàn)VFG組均未見(jiàn)股骨頭塌陷，但TRI組有4例出現(xiàn)股骨頭塌陷。

表2 末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（例）與比較

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VFG組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均顯著大于TRI組，且FVFG組恢復(fù)完全負(fù)重時(shí)間顯著晚于TRI組。但是，末次隨訪(fǎng)時(shí)FVFG組VAS評(píng)分、Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于TRI組；末次隨訪(fǎng)時(shí)FVFG組股骨頭壞死面積顯著小于TRI組。本研究結(jié)果提示：對(duì)成人ONFH，雖然FVFG手術(shù)操作復(fù)雜，但FVFG的初步臨床效果優(yōu)于TRI術(shù)。

FVFG術(shù)式有利于促進(jìn)ONFH患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能復(fù)原，延緩ONFH股骨頭塌陷，具有較好的臨床治療效果［5］。其機(jī)理如下：（1）FVFG在手術(shù)進(jìn)程中植入含皮質(zhì)骨成分較高的腓骨，為股骨頭提供強(qiáng)健支撐，充分規(guī)避股骨頭下塌陷并促進(jìn)血管化改善；（2）FVFG將包含骨髓干細(xì)胞的松質(zhì)骨移植至股骨頭下，作用在于補(bǔ)全骨缺損時(shí)進(jìn)行傳導(dǎo)效應(yīng)；（3）FVFG將植入腓骨的腓血管及旋股外側(cè)血管相吻合，利用血液循環(huán)網(wǎng)絡(luò)對(duì)股骨頭頸部血液供應(yīng)進(jìn)行有效改善，促進(jìn)股骨頭壞死灶的恢復(fù)。FVFG可有效去除壞死病灶，規(guī)避壞死灶對(duì)于血液供應(yīng)及新骨生成的抑制效應(yīng)，促進(jìn)新生血管的構(gòu)建及骨質(zhì)生成。FVFG可在維持股骨頭生理性血供的前提下對(duì)股骨頭的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分顯露，醫(yī)師可在簡(jiǎn)潔、清晰的視野下完成手術(shù)，有利于手術(shù)的便捷性與微創(chuàng)性［6～8］。

FVFG也存在一定的局限性：（1）FVFG術(shù)式的總體花費(fèi)較高，具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)；（2）FVFG術(shù)式對(duì)于術(shù)后血管的通暢改善效果一般，是否成功構(gòu)建血液循環(huán)尚存在不確定性；（3）FVFG術(shù)式仍存在一定可能發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)，以感染為主；且當(dāng)保髖治療失敗時(shí)，二次翻修有一定難度，且長(zhǎng)期隨訪(fǎng)療效存在不確定性，臨床推廣過(guò)程具有較高的局限性［16］。

綜上所述，在成人ONFH患者的治療中采用FVFG術(shù)式具有安全、高效的優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者的臨床癥狀，阻滯股骨頭塌陷的進(jìn)程，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，進(jìn)而達(dá)到改善短期療效的效果。因此，建議在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下優(yōu)先選擇FVFG術(shù)式治療，治療中需嚴(yán)格把控適應(yīng)證。