王 雷，朱 炬，王承群，劉慶寬，張元民

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東濟(jì)寧 272001）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期髖關(guān)節(jié)病變的主要方法。隨著“微創(chuàng)全髖置換”及“快速康復(fù)”理念的深入，直接前側(cè)入路（direct anterior approach,DAA）正逐步成為臨床研究的熱點，該入路對髖關(guān)節(jié)肌肉組織的損傷較小，有利于術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)。Martin等［1］報道DAA能夠?qū)⒆≡簳r間縮短25%，并且術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著低于后外側(cè)入路［2］。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，DAA入路患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度仍顯著重于后外側(cè)入路，這主要是由于髖關(guān)節(jié)前側(cè)腹股溝區(qū)的皮膚淺感覺豐富，加之術(shù)中對闊筋膜張肌的牽拉損傷所致。單純的股神經(jīng)阻滯不足以覆蓋手術(shù)區(qū)神經(jīng)支配，為此人們提出了髂筋膜聯(lián)合腰方肌阻滯［3］、局部浸潤鎮(zhèn)痛［4］等。

髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯（pericapsular nerve block,PNB）是Laura［5］于2018年根據(jù)髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布特征提出，用于髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者的鎮(zhèn)痛。崔明珠等［6］將之用于輔助蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛，取得良好的臨床效果。2019年6月—2020年6月，對本院67例DAA全髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行隨機(jī)對照研究，比較PNB阻滯與腰方肌阻滯（quadratus lumborum block,QLB）的鎮(zhèn)痛效果及對關(guān)節(jié)功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年6月—2020年6月，將本院骨科采用DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換的67例患者納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為2組，34例術(shù)中采用PNB，33例采用QLB。兩組患者的性別、年齡、側(cè)別、體重指數(shù)、ASA分級、術(shù)前診斷的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

PNB組：仰臥位，將超聲探頭水平置于骼前下棘，逆時針旋轉(zhuǎn)探頭約45°與恥骨支對齊，與平行恥骨上支掃查，依次定位恥骨肌、股動靜脈、髂恥間隙，由外側(cè)向內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)腰大肌和恥骨支之間的肌筋膜間隙后，緩慢推注0.5%羅哌卡因+生理鹽水溶液20 ml（圖1）。然后定位髂前上棘內(nèi)側(cè)髂股韌帶下方，0.5%羅哌卡因50 ml注射，阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)。

圖1 患者，女，65歲，左側(cè)股骨頸骨折，行DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前標(biāo)記大概神經(jīng)走行的解剖定位 1b:超聲引導(dǎo)下完成閉孔神經(jīng)的定位及穿刺 1c:超聲定位圖，以股靜脈為定位點，內(nèi)側(cè)掃查恥骨肌，其內(nèi)下即為閉孔神經(jīng)走形區(qū)域 1d:超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，其位于股動脈下方

QLB組：以L4/5橫突間為定位點，采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)，實時觀察進(jìn)針的深度和角度，使之安全抵達(dá)腰方肌及腰大肌間筋膜，回抽確認(rèn)無血后，緩慢推注0.5%羅哌卡因+生理鹽水溶液20 ml，此時可觀察到向筋膜間隙內(nèi)形成的低回聲區(qū)。

神經(jīng)阻滯完成后，咪達(dá)唑侖+阿曲庫銨+依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中根據(jù)髖關(guān)節(jié)周圍肌松情況間斷使用阿曲庫銨。所在患者均在全身麻醉下，以DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換。

1.3 評價指標(biāo)

穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)，包括完成神經(jīng)阻滯時間、一次成功率、穿刺部位出血等。術(shù)前阻滯區(qū)域有效性評價，采用冷刺激和針刺測試阻滯區(qū)域，其中，0級對冷刺激和針刺均敏感，1級對冷刺激感覺減退，2級感覺不到冷刺激但可感覺到針刺，3級對冷刺激和針刺均無感覺［7］。術(shù)后疼痛評價采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）。此外，記錄患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）泵的按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)資料見表1，PNB組的神經(jīng)穿刺時間顯著長于QLB組（P<0.05），兩組一次穿刺成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），PNB組閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)的阻滯區(qū)域評級顯著優(yōu)于QLB組（P<0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組VAS評分顯著下降（P<0.05），但PCIA按壓次數(shù)顯著增加（P<0.05）。術(shù)后6～18 h，PNB組的VAS評分和PCIA按壓次數(shù)均顯著小于QLB組（P<0.05），術(shù)后24 h，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者穿刺操作及阻滯效果比較

3 討論

目前，THA術(shù)后的鎮(zhèn)痛仍以靜脈給予非甾體類藥物及自控靜脈鎮(zhèn)痛為主，而關(guān)節(jié)內(nèi)注射雞尾酒、神經(jīng)阻滯應(yīng)用較少。國內(nèi)劉偉等［8］最早開展THA術(shù)后將雞尾酒鎮(zhèn)痛液注射在關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉組織內(nèi)，取得良好的臨床療效，但髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管豐富，穿刺風(fēng)險較大。近年來，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯由于效果明確、安全，正逐步成為THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點。本研究對照觀察髖關(guān)節(jié)囊周阻滯及腰方肌阻滯對THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和差異。

髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)源于腰叢的多個分支，這些神經(jīng)的感覺纖維主要分布在髖關(guān)節(jié)囊前方。因此，采取DDA入路進(jìn)行置換時，患者術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度顯著增加。腰方肌阻滯和髖關(guān)節(jié)囊周阻滯是依據(jù)神經(jīng)走形位置不同設(shè)計的兩種阻滯技術(shù)，前者阻滯位置較高，可經(jīng)單一注射通道完成大部分腰叢神經(jīng)的阻滯［9］，但由于穿刺位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺時進(jìn)針不應(yīng)突破腰大肌肌膜，以避免阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)或穿破血管。而髖關(guān)節(jié)囊周阻滯解剖定位于腹股溝深層與髖關(guān)節(jié)囊之間的間隙，亦可以通過單一穿刺阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，而股外側(cè)皮神經(jīng)位于皮下，可于術(shù)后再次穿刺阻滯。對兩組患者的臨床效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后18 h內(nèi)PNB組的VAS評分顯著低于QLB組，PCIA按壓次數(shù)顯著大于QLB組，而24h時，兩組患者上述指標(biāo)均無顯著差異，筆者認(rèn)為該結(jié)果與阻滯有效性存在很大相關(guān)性，提示QLB組患者可能存在節(jié)段性差異，腰叢神經(jīng)在形成和走形過程中變異較大，單一的L4/5橫突間的阻滯可能存在阻滯不全的情況，而PNB能夠精確阻滯髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)軟組織內(nèi)的感覺神經(jīng)，從而起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。但由于為單次給藥，在術(shù)后12～16 h藥物代謝完成后患者仍會殘留較輕微的疼痛。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)囊周阻滯在直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面優(yōu)于股方肌阻滯，但由于本研究樣本較小，對髂筋膜阻滯、關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉等術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的臨床效果未納入觀察范圍，有待進(jìn)一步完成，以探尋最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案。