朱光瓊 劉 建 李壽田

（遵義醫(yī)學院 人體解剖學教研室，遵義563099）

隨著顯微外科技術的發(fā)展，肌瓣等移植中關于血管神經(jīng)吻合已成為功能修復和重建的理想手術方法［1］。因此，能清楚了解移植肌肉的肌內(nèi)血管神經(jīng)分布顯得尤為重要。本文從大體解剖及肌內(nèi)神經(jīng)分布角度兩方面對腰大肌做進一步研究：一對外科手術入路保護供、受體肌神經(jīng)和肌移植后患者康復有重大意義；二可指導小兒腦癱等引起的肌痙攣用肉毒素治療提供注射部位。

1 材料與方法

1．1 大體解剖法

成人尸體5具（25～50歲），經(jīng)10%甲醛固定二年以上，用大體解剖法解剖腰方肌，觀察肌位置、形態(tài)、起止點及肌束走行。

1．2 Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色法［2］

成人尸體5具（25～50歲），經(jīng)10%甲醛固定二年以上，取雙側腰方肌（共10塊），剔除該肌表面的筋膜及脂肪，按下列步驟對腰方肌進行肌內(nèi)神經(jīng)染色：除色素、脫鈣、染色、脫色、中和、透明。整個過程大約歷時7個月，最后在X線閱片燈上觀察，記錄肌內(nèi)神經(jīng)分支分布情況和攝片。

2 結果

2．1 大體解剖

腰方肌位于腹后壁脊柱兩側，是不規(guī)則的扁肌，內(nèi)側前方是腰大肌，后方是豎脊?。辉摷∑鹩邝尼諆?nèi)側半，外側部肌纖維向上附著于12肋下緣的內(nèi)側半，內(nèi)側部的肌纖維向內(nèi)上分別通過4個小肌腱連于1～4腰椎的橫突尖?？梢娎呦律窠?jīng)從內(nèi)側上端入肌，1～3腰神經(jīng)前支發(fā)出分支從腰方肌內(nèi)側入肌支配該肌。該肌血液供應由腰動脈、髂腰動脈和肋下動脈提供，血供多與支配該肌的神經(jīng)一起入肌。

2．2 Sihler′s染色

Sihler′s染色后，肌肉變軟，進一步去除腰方肌表面筋膜，此時肌外形完整，肌呈半透明膠凍狀，可以清楚看見肌束走行方向，肌內(nèi)神經(jīng)分支分布清晰可見，神經(jīng)呈深藍色（圖1）。在腰方肌的上端肌內(nèi)有肋下神經(jīng)通過，1～3腰神經(jīng)前支的分支分別從腰方肌的內(nèi)側入肌，第1腰神經(jīng)前支從該肌的上段內(nèi)側緣約平對第1腰椎間盤入肌，第2腰神經(jīng)前支從該肌的中上段內(nèi)側緣約平對第2腰椎間盤入肌，第3腰神經(jīng)前支從該肌的下段內(nèi)側緣約平對第4腰椎體上緣入肌，1～3腰神經(jīng)前支的分支入肌后都向外下走行，第1腰神經(jīng)前支分支入肌后發(fā)出1～2條二級神經(jīng)分支分布于肌中上部，第2、3腰神經(jīng)前支分支入肌后發(fā)出3～4條二級神經(jīng)分支分別分布于肌中、下部，二級神經(jīng)分支繼續(xù)發(fā)出數(shù)條次級分支，呈樹枝樣分布，分支間未見明顯吻合。

圖1 腰方肌（右側）Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色實物圖Fig．1 Drawing of the Sihler′s straining of intramuscular nerves of human right quadratus lumborum

3 討論

腰方肌外側部肌纖維向上附著于12肋下緣的內(nèi)側半，內(nèi)側部的肌纖維向內(nèi)上分別通過4個小肌腱連于1～4腰椎的橫突尖，這與Park RJ等研究結果一致［3］。根據(jù)腰方肌肌纖維走行特點，可以推測附著于12肋的肌纖維主要起到固定第12肋，協(xié)助穩(wěn)定膈肌下部，起到幫助吸氣的作用，同時為控制膈肌放松提供了固定基礎。而通過4個小肌腱連于1～4腰椎的橫突尖的肌纖維主要作用為：腰方肌一側收縮使脊柱向同側屈、兩側同時收縮、可伸腰部脊柱。

臨床上腰肌勞損的患者并不罕見，原因可能與不良習慣性姿勢等引起，由于長時間處于某一固定體位，使肌肉內(nèi)的壓力增加，血供受阻而引起炎癥、粘連，并刺激相應的神經(jīng)而引起慢性腰痛甚至攣縮。對于癥狀較輕的治療以按摩、針灸活血化瘀藥物等中醫(yī)理療為主［4］，但對于癥狀嚴重產(chǎn)生痙攣的患者，臨床上開展外科松解手術緩解肌痙攣［5］，但這種方案為有創(chuàng)治療，副作用較大。目前研究報道神經(jīng)密集區(qū)注射肉毒毒素-A可以治療各種疾病引起的肌痙攣［6］。肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，它主要抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，因此，在本實驗研究結果中即腰方肌肌內(nèi)神經(jīng)走行清楚的觀察到該肌的神經(jīng)支配密集區(qū)位于該肌的中下部。結合上述原理和研究結果腰方肌肌痙攣引起的腰痛建議在腰方肌的中、下部中央神經(jīng)密集區(qū)注射肉毒毒素-A，具體治療效果有待進一步驗證。

除了腰方肌本身病變的治療外，臨床外科應用該肌治療小兒麻痹導致的臀中肌癱瘓，因腰方肌與臀中肌在同一側的同一軸線上，作用力方向相同，姚本禮［7］使用腰方肌替代臀中肌，先將腰方肌起點游離，再將臀中肌上端游離到中部，然后把腰方肌與臀中肌直接吻合，手術后腰方肌原有的功能沒有削弱而增加了外展下肢的作用和穩(wěn)定髖關節(jié)的作用，效果較好。根據(jù)Sihler′s染色結果，腰方肌起點處游離的范圍只要不超過第4腰椎體上緣，就不會損傷第3腰神經(jīng)前支分支，就不會造成該肌下半部癱瘓，從而影響臨床手術效果。

［1］ 于大志，江華．Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色法的研究進展［J］．中國臨床解剖學雜志，2008，26（1）：107-110．

［2］ Won SY，Kim DH．Clinical and anatomical approach using Sihler′s staining technique［J］．Anat Cell Biol，2011，44（1）：1-7．

［3］ Park RJ，Tsao H，et al．Differential activity of regions of the psoas major and quadratus lumborum during submaximal isometric trunk efforts［J］．J Orthop Res．2012，30（2）：311-318．

［4］ 王俊，黃強民，龍啟順．應用腰方肌筋膜觸發(fā)點疼痛理論綜合治療腰腿痛［J］．中國臨床康復，2004，8（35）：7904-7905．

［5］ 張雪非，劉宗良，任中杰．腰方肌腰髂肋肌痙攣型腦癱的臨床征候及手術治療［J］．中國矯形外科雜志，2012，20（7）：668-671．

［6］ 王靜，王力紅．肉毒毒素A作用下肌細胞形態(tài)的變化規(guī)律研究［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（5）：14-16．

［7］ 姚本禮．腰方肌替代臀中肌的手術治療探討［J］．現(xiàn)代康復，1998，5：493．