馮娟 劉曉剛 孫鼐

動(dòng)脈瘤是老年群體多發(fā)疾病，由動(dòng)脈壁發(fā)生病變或損傷引起，病理表現(xiàn)為動(dòng)脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出，形成膨脹性、搏動(dòng)性腫塊，嚴(yán)重者可引起血管破裂出血，使老年患者生命安全受到嚴(yán)重威脅[1-2]。有研究指出[3]，動(dòng)脈瘤患者多存在有焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，若這些情緒未得到有效疏導(dǎo)，可能出現(xiàn)行為改變，如不配合治療等，嚴(yán)重者可能影響其治療和轉(zhuǎn)歸。臨床治療中不僅要給予患者有效的治療方法，還需要通過(guò)干預(yù)措施改善其心理及行為。臨床大量研究證實(shí)[4-5]，良好的健康教育能夠改善患者心理狀態(tài)，影響其行為。此外，自我調(diào)節(jié)理論可通過(guò)對(duì)患者情感、思維、行為等方面進(jìn)行系統(tǒng)化、針對(duì)性引導(dǎo)，在改善患者健康認(rèn)知、促進(jìn)健康行為改善等方面獲得了良好應(yīng)用效果[6-7]。基于此，本研究首次將基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教應(yīng)用于老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者中，旨在探究其對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2018年4月—2020年10月接受治療的76例老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院的時(shí)間分組，其中2018年4月—2019年7月入院者38例作為對(duì)照組，2019年8月—2020年10月入院者38例作為觀察組。對(duì)照組中男20例，女18例；年齡60~79歲，平均68.54±4.26歲；動(dòng)脈瘤類型：頸動(dòng)脈瘤12例，腹主動(dòng)脈瘤15例，胸主動(dòng)脈瘤7例，其他4例；文化水平：初中及小學(xué)11例，高中及中專18例，大專及以上9例；動(dòng)脈瘤直徑5~17 mm，平均8.42±1.70 mm；戶籍地：城鎮(zhèn)22例，農(nóng)村16例。觀察組中男22例，女16例；年齡60~80歲，平均69.12±4.55歲；動(dòng)脈瘤類型：頸動(dòng)脈瘤14例，腹主動(dòng)脈瘤16例，胸主動(dòng)脈瘤5例，其他3例；文化水平：初中及小學(xué)13例，高中及中專20例，大專及以上5例 ；動(dòng)脈瘤直徑5~19 mm，平均9.04±2.01 mm；戶籍地：城鎮(zhèn)20例，農(nóng)村18例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除條件

納入條件：均行數(shù)字減影血管成像檢查確診為動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤未破裂 ；年齡≥60歲；首次接受治療 ；具有一定讀寫(xiě)能力；患者知曉本研究，且簽署知情同意書(shū)。排除條件：惡性腫瘤；有血液系統(tǒng)疾病；發(fā)生嚴(yán)重感染性疾?。挥芯窦膊∈?；嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；認(rèn)知功能障礙；中途退出研究。

1.3 健康宣教方法

兩組患者均擇期行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，圍術(shù)期開(kāi)展不同模式健康教育。

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)健康宣教，包括建立良好護(hù)患關(guān)系，及時(shí)有效地溝通交流，取得患者信任，與患者交流時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)其主訴，充分分析和了解患者心理特征，并對(duì)癥狀誘發(fā)因素進(jìn)行分析，激發(fā)患者對(duì)手術(shù)的積極性；詳細(xì)向患者講解動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療方案，認(rèn)真解答患者的疑問(wèn)，并告知其飲食的重要性，指導(dǎo)其多食用高熱量、高蛋白等食物，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)恢復(fù)等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教，由1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名主管護(hù)師組成健康宣教小組，組織組員定期學(xué)習(xí)自我調(diào)節(jié)理論，對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格者方能進(jìn)入干預(yù)程序；由組員評(píng)估老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的相關(guān)知識(shí)、信念及行為水平，并查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料、咨詢動(dòng)脈瘤手術(shù)相關(guān)專家，結(jié)合每位患者評(píng)估結(jié)果，制訂出基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教計(jì)劃，共分為3次，每次45~60 min。具體內(nèi)容如下。

（1）第1次健康宣教內(nèi)容：護(hù)理人員向患者說(shuō)明基于自我調(diào)節(jié)理論健康宣教的目的、時(shí)間計(jì)劃安排，并按照既定動(dòng)脈瘤健康知識(shí)內(nèi)容向患者講解動(dòng)脈瘤基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)簡(jiǎn)單概括動(dòng)脈瘤手術(shù)、飲食、情緒、自我管理重要性及意義等內(nèi)容，為后期健康宣教做好鋪墊，使患者大致了解老年動(dòng)脈瘤手術(shù)相關(guān)知識(shí)；采用集中或個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的方式，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)并指導(dǎo)其設(shè)定行為改變目標(biāo)與具體的行動(dòng)計(jì)劃。在健康宣教講座結(jié)束后，向患者發(fā)放“動(dòng)脈瘤知識(shí)手冊(cè)”，同時(shí)發(fā)放動(dòng)脈瘤健康日志，如患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解不足，可以后期自我學(xué)習(xí)。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者填寫(xiě)動(dòng)脈瘤健康日志，對(duì)知識(shí)、行為進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，方便后期管理。

（2）第2次健康宣教內(nèi)容：以動(dòng)脈瘤及手術(shù)相關(guān)知識(shí)為主，由視頻播放、小組互動(dòng)討論等形式進(jìn)行，具體如下：①知識(shí)講座。細(xì)致講解動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方案、注意事項(xiàng)等，在自我管理方面講解合理設(shè)置知識(shí)掌握目標(biāo)、飲食目標(biāo)等，強(qiáng)化并加深患者自我管理意識(shí)及相關(guān)知識(shí)。②視頻播放。通過(guò)視頻播放形式使患者了解動(dòng)脈瘤手術(shù)操作步驟，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼、不安等情緒。③小組互動(dòng)討論。將患者分為4~5人一組，對(duì)上次健康宣教知識(shí)講座內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并以小組為單位進(jìn)行討論，待小組分析完成后，每組推薦1名成員進(jìn)行小組發(fā)言，分享小組成功經(jīng)驗(yàn)與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出問(wèn)題與疑惑，護(hù)理人員在旁隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)與答疑，最終由護(hù)理人員對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)肯定患者所作出努力，并解答小組成員疑惑。

（3）第3次健康宣教內(nèi)容：總結(jié)前兩次健康宣教知識(shí)講座中存在的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈瘤及其手術(shù)健康宣教重點(diǎn)知識(shí)，講解患者仍不懂或欠缺知識(shí)，護(hù)理人員通過(guò)與患者交談，引導(dǎo)患者分析自我動(dòng)機(jī)信念，在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育：①任務(wù)分析。詳細(xì)向患者講解設(shè)置飲食、用藥及手術(shù)目標(biāo)的原則與步驟，與患者共同討論制訂有效可行的策略計(jì)劃，患者親自參與，使患者意識(shí)到自身有能力及潛力管理自身健康問(wèn)題。②直接經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)患者回憶自身為疾病及手術(shù)所作出努力及有效經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，并對(duì)其予以積極評(píng)價(jià)，調(diào)動(dòng)其積極性。③間接經(jīng)驗(yàn)。向患者分享動(dòng)脈瘤手術(shù)成功案例，詢問(wèn)患者面對(duì)成功案例的感受，引導(dǎo)患者積極配合醫(yī)護(hù)人員，鼓勵(lì)其在之后的健康講座中作為分享成功經(jīng)驗(yàn)之人。④分享經(jīng)驗(yàn)。以小組為單位討論動(dòng)脈瘤手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)和收獲，以自由或推薦的方式選取代表，分享其經(jīng)驗(yàn)，并展示手術(shù)效果，給患者頒發(fā)小禮品以示鼓勵(lì)，最后表示感謝，并鼓勵(lì)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者術(shù)后堅(jiān)持做好自我管理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）健康知識(shí)掌握度：干預(yù)后采用我院自制“老年動(dòng)脈瘤患者健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”（經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α為0.90，效度系數(shù)為0.81），內(nèi)容主要包括動(dòng)脈瘤基礎(chǔ)知識(shí)、手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后自我管理等，總分100分，得分＞90分為優(yōu)，80~90分為良，70~79分為可，＜70分為差。

（2）遵醫(yī)行為：干預(yù)后采用我院自制“老年動(dòng)脈瘤患者遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷”（經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α為0.88，效度系數(shù)為0.79），從規(guī)律作息、均衡飲食、遵醫(yī)用藥、適量運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)節(jié)5個(gè)方面評(píng)估，完全遵醫(yī)（＞4項(xiàng)），基本遵醫(yī)（3~4項(xiàng)），不遵醫(yī)（＜3項(xiàng)），完全遵醫(yī)+基本遵醫(yī)均為遵醫(yī)。

（3）疾病感知：干預(yù)前后采用疾病感知量表中文修訂版（Chinese illness perception questionnairerevised，CIPQ-R）[8]，從疾病同一性、疾病急慢性程度、嚴(yán)重后果、個(gè)人控制性、治療控制性、疾病相關(guān)性、疾病周期性和情緒陳述8個(gè)維度評(píng)估，共70個(gè)條目，通過(guò)不同的計(jì)分方法計(jì)算。

（4）負(fù)性情緒：干預(yù)前后采用激惹、抑郁和焦慮自評(píng)量表（irri-tability depression and anxiety scale，IDA）[9]評(píng)估，包含焦慮、抑郁、內(nèi)向性激惹、外向性激惹4個(gè)維度，共18個(gè)條目，每個(gè)條目1~4分，得分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

（5）應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前后采用Jalowies應(yīng)對(duì)方式量表（Jalowiec coping scale，JCS）[10]評(píng)估，包括面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、自我依靠、聽(tīng)天由命、樂(lè)觀、逃避、姑息8個(gè)維度，共60個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，得分越高越傾向?qū)?yīng)的應(yīng)對(duì)方式。

（6）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦血管痙攣、壓力性損傷、下肢血栓栓塞、腦積水。

（7）干預(yù)滿意度：干預(yù)結(jié)束后采用PZB的SERVQUAL量表[11]評(píng)估，該量表由可靠性、移情性、有形性、響應(yīng)性、保證性5個(gè)維度組成，每個(gè)維度0～5分，分值越高表示滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康知識(shí)掌握度比較

干預(yù)后，觀察組健康知識(shí)掌握度高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者健康知識(shí)掌握度比較

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為比較

干預(yù)后，觀察組遵醫(yī)率高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者疾病感知評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)疾病感知評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組疾病同一性、嚴(yán)重后果、疾病周期性和情緒陳述評(píng)分均低于對(duì)照組，個(gè)人控制性、治療控制性、疾病相關(guān)性評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者疾病感知評(píng)分比較(分)

2.4 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)負(fù)性情緒評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ；干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁、內(nèi)向性激惹、外向性激惹評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較(分)

2.5 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、樂(lè)觀評(píng)分均高于對(duì)照組，自我依靠、聽(tīng)天由命、逃避、姑息評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分)

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.7 兩組患者干預(yù)滿意度比較

干預(yù)后，觀察組可靠性、移情性、有形性、響應(yīng)性、保證性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組患者干預(yù)滿意度比較(分)

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化增加，動(dòng)脈瘤發(fā)生率隨之逐漸升高，已成為引發(fā)血管性疾病的主要危險(xiǎn)因素[12]。受疾病影響，動(dòng)脈瘤患者可產(chǎn)生不同程度的病態(tài)心理表現(xiàn)，尤其是老年患者體質(zhì)較弱、心理承受能力相對(duì)較差，加之對(duì)自身疾病和手術(shù)治療問(wèn)題缺乏認(rèn)知和了解，使患者的心理及治療依從性造成嚴(yán)重影響，均不利于患者預(yù)后改善[13]。因此，設(shè)計(jì)一套合理有效的干預(yù)措施，對(duì)改善動(dòng)脈瘤患者認(rèn)知、心理及行為水平現(xiàn)狀非常有必要。

健康宣教是護(hù)理人員通過(guò)各種形式使患者獲得維護(hù)健康認(rèn)知、預(yù)防疾病、促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理活動(dòng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，實(shí)施有效的健康宣教，從多個(gè)方面改善患者健康認(rèn)知水平，對(duì)促進(jìn)患者心理狀態(tài)及預(yù)后改善具有積極影響[14]。但常規(guī)健康宣教形式單一、內(nèi)容不充實(shí)，雖能取得一定護(hù)理效果，但整體護(hù)理質(zhì)量仍有較大提升空間?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以人為本的生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)人文管理對(duì)患者疾病和身心健康的作用，在此背景下自我調(diào)節(jié)理論應(yīng)運(yùn)而生，該理論是在自我強(qiáng)化理論基礎(chǔ)上演變而來(lái)，認(rèn)為個(gè)體在執(zhí)行某行為過(guò)程中的感知可影響其決定是否堅(jiān)持該行為，可反映出患者情感與認(rèn)知對(duì)行為的影響，從而開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)[15]。國(guó)外研究報(bào)道指出，自我調(diào)節(jié)理論的應(yīng)用可明確維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑使用時(shí)機(jī)[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者郝潔等[17]將自我調(diào)節(jié)理論應(yīng)用于學(xué)齡期哮喘患兒護(hù)理工作中，患兒糖皮質(zhì)激素治療依從性得到顯著提高，可有效改善哮喘控制效果?；诖?，本研究以自我調(diào)節(jié)理論為基礎(chǔ)，對(duì)老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者開(kāi)展健康宣教，發(fā)現(xiàn)患者健康知識(shí)掌握優(yōu)良率、遵醫(yī)率均得到提高。分析原因：基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教通過(guò)對(duì)老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者從相關(guān)知識(shí)、信念及行為水平進(jìn)行評(píng)估，可有效掌握患者健康認(rèn)知水平，同時(shí)能理解其個(gè)體特征，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，制訂出科學(xué)、全面的健康宣教計(jì)劃，通過(guò)3次層次性、遞進(jìn)式健康宣教，可逐漸、穩(wěn)定提高患者健康知識(shí)水平，且健康宣教過(guò)程中貫穿心理疏導(dǎo)，可持續(xù)有效幫助患者保持良好心態(tài)。本研究結(jié)果顯示，基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教可有效降低患者焦慮、抑郁、內(nèi)向性激惹、外向性激惹評(píng)分，促使患者以積極樂(lè)觀心態(tài)接受治療，有效提高其遵醫(yī)行為。

有報(bào)道顯示，疾病感知是指在罹患疾病或健康受到威脅的情況下對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)，患者健康相關(guān)行為，受疾病感知影響非常大，如采納醫(yī)生的建議、采取健康行為等[18]。自我調(diào)節(jié)理論指出，患者疾病感知受以往的疾病知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)疾病治療過(guò)程、治療目標(biāo)以及主觀情緒的影響。計(jì)海霞等[19]研究表明，在自我調(diào)節(jié)理論的護(hù)理干預(yù)模式下，能明顯改善缺血性腦卒中患者的疾病感知，促進(jìn)患者形成健康的生活方式。本研究通過(guò)基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教，對(duì)患者疾病認(rèn)知、心理健康、生活習(xí)慣、社會(huì)活動(dòng)等多方面進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者疾病感知量表中疾病同一性、嚴(yán)重后果、疾病周期性和情緒陳述評(píng)分均明顯降低，個(gè)人控制性、治療控制性、疾病相關(guān)性評(píng)分均明顯提高，提示患者疾病感知得到有效改善，這也是其心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為得到進(jìn)一步提高的主要原因之一。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)壓力時(shí)所采用的具體應(yīng)對(duì)策略，相關(guān)性研究指出，動(dòng)脈瘤患者應(yīng)對(duì)方式偏重于消極應(yīng)對(duì)，是影響其健康行為的重要因素[20]。本研究表明，基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教可有效降低老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分，提高患者積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分，從而有效改善其健康行為，且能提高術(shù)后配合護(hù)理、治療的積極性，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教在改善患者對(duì)護(hù)理工作滿意度方面效果良好，是一種易被患者接受的健康宣教模式。需要注意的是，基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教的良好實(shí)施需以護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、責(zé)任心及耐心為重要前提，因此在實(shí)施前應(yīng)通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)提高護(hù)士的專業(yè)技能，同時(shí)應(yīng)由責(zé)任心強(qiáng)、有耐心的護(hù)士擔(dān)當(dāng)此項(xiàng)工作，以充分發(fā)揮基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教的臨床效果。

綜上所述，基于自我調(diào)節(jié)理論的健康宣教在改善老年動(dòng)脈瘤手術(shù)患者健康知識(shí)掌握度、應(yīng)對(duì)方式及心理狀態(tài)方面具有顯著效果，從而有效改善患者疾病感知，促進(jìn)遵醫(yī)行為提高，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。