張衛(wèi)衛(wèi) 陳先俠 盧曉倩 牛錦程

安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院，安徽合肥 230000

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥[1]，危重時可導致孕產(chǎn)婦死亡，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年約有7.6萬名孕產(chǎn)婦死于PE，占全球孕產(chǎn)婦死亡率的16%[2]。臨床上在綜合評估母嬰病情前提下選擇適當?shù)臅r機終止妊娠是PE重要的治療手段，對無剖宮產(chǎn)指征的孕婦原則上可行陰道試產(chǎn)[3]。陰道分娩對PE孕婦利大于弊，但對于無臨產(chǎn)跡象者則需計劃分娩、即引產(chǎn)。文獻報道對PE孕婦進行引產(chǎn)可提高陰道分娩成功率，且可以降低不良妊娠結局的發(fā)生率[4]。對PE孕婦常用引產(chǎn)方法包括地諾前列酮（欣普貝生）、COOK球囊、縮宮素靜脈滴注[5]，臨床研究表明COOK子宮頸球囊及欣普貝生均可應用于病情相對平穩(wěn)的PE孕婦。本研究對兩者應用于PE孕婦的安全性及有效性進行研究，為臨床工作選擇更恰當?shù)囊a(chǎn)方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院（我院）診斷為PE并住院分娩的初產(chǎn)婦175例，診斷標準參考妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）[5]。納入標準：年齡18～35歲；妊娠37～40+6周；NST（無刺激胎心監(jiān)護）反應型；單胎頭位；初產(chǎn)婦；宮頸Bishop評分≤6分；估計胎兒體重＜4000 g。排除標準：有胎膜早破；存在引產(chǎn)禁忌證；病情嚴重的子癇前期及子癇；合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥；合并重要臟器功能嚴重異常。根據(jù)引產(chǎn)方式的不同分為兩組：使用COOK子宮頸擴張球囊引產(chǎn)孕婦100例納入球囊組、使用地諾前列酮栓引產(chǎn)孕婦75例納入欣普貝生組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有孕婦處置前均告知相關風險并簽署知情同意書。

1.2 方法

球囊組使用COOK球囊（美國庫克公司J-CRB-184000型，國 械 注 進 20152663937，生 產(chǎn) 批 號：13497787）促進子宮頸成熟。①經(jīng)充分評估后于當晚20：00放置COOK球囊，放置前測胎心，常規(guī)外陰消毒，使用陰道窺器充分暴露宮頸后再次消毒宮頸；②將COOK球囊導管放入陰道，子宮球囊位于宮頸內(nèi)，注20 ml生理鹽水；③陰道球囊位于子宮口外，向外拉導管至子宮球囊接近子宮頸內(nèi)口，然后向陰道球囊中注20 ml生理鹽水；④依次增加兩球囊中的液體量至80 ml；⑤然后將導管近端固定在患者的大腿上，術畢再次聽胎心，無異常情況后孕婦返回病房，常規(guī)胎心監(jiān)護半小時。球囊取出指征：①放置12 h；②胎膜破裂；③臨產(chǎn)；④宮內(nèi)感染；⑤子宮過度刺激；⑥胎兒窘迫。若球囊未自行脫落、無宮縮者則于次日早上8：00取出球囊，再次進行宮頸Bishop評分，同時根據(jù)宮頸條件行人工破膜，破膜后30 min若無有效宮縮則送至產(chǎn)房予0.5%縮宮素靜滴。

欣普貝生組將地諾前列酮栓劑（英國FCT公司，國藥準字H20140332，生產(chǎn)批號：MA20H03B）置于陰道后穹窿，旋轉90°使其橫向放置于后穹隆，放置后患者臥床至少20～30 min。取出指征：①放置12 h；②規(guī)律宮縮；③胎膜早破；④子宮過度刺激；⑤胎兒窘迫；⑥有不良反應癥狀。放置后每2～4小時監(jiān)測一次孕婦生命體征、宮縮及胎心情況、有無不良反應。放置12 h后取出栓劑，同時行宮頸Bishop評分視宮頸條件予引產(chǎn)。

1.3 觀察指標

收集兩組孕婦年齡、BMI、孕次、分娩時孕齡、促宮頸成熟前后Bishop總評分及各項評分、各產(chǎn)程時間、24 h分娩率，轉剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、分娩過程中的并發(fā)癥[血壓波動情況（收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg）、異常胎心情況（胎心≤90次/min或胎心≥160次/min且持續(xù)時間＞20 s，胎兒窘迫除外）、胎兒窘迫、胎盤早剝、急產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等]、新生兒窒息、新生兒Apgar評分、新生兒轉入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析應用SPSS 20.0軟件，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，對于方差不齊的數(shù)據(jù)，取對數(shù)后進行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦在年齡、BMI、分娩孕齡、孕次及處置前宮頸Bishop評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） BMI（kg/m2） 分娩孕齡（周） 孕次（次） 處置前宮頸評分（分）球囊組 100 27.81±3.09 22.30±2.66 39.24±1.18 1.31±0.51 3.95±0.77欣普貝生組 75 27.92±2.84 21.89±1.94 39.48±1.16 1.32±0.57 3.87±0.58 t值 -0.241 1.138 -1.323 -0.122 0.818 P值 0.810 0.257 0.188 0.903 0.414

2.2 兩組孕婦宮頸評分促宮頸成熟成功率及各產(chǎn)程時間比較

兩組孕婦處置后宮頸Bishop評分均明顯改善，分別提升（2.65±1.02）、（2.51±0.89）分；兩組處置后宮頸Bishop評分及評分改善差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；球囊組促宮頸成熟成功率明顯高于欣普貝生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；球囊組第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間均小于欣普貝生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0.5）；兩組第二產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦宮頸評分、促宮頸成熟成功率、各產(chǎn)程時間比較

2.3 兩組孕婦各項宮頸Bishop評分改善情況比較

兩組孕婦宮頸管消退程度改善均明顯，但宮頸管消退程度、宮口開大、宮頸位置及先露高低方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；球囊組宮頸質地的改善較欣普貝生組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦各項Bishop評分改善情況比較（±s，分）

表3 兩組孕婦各項Bishop評分改善情況比較（±s，分）

組別 n 宮頸管消退程度 宮頸質地 宮頸位置 先露高低 宮口開大球囊組 100 1.62±0.92 0.62±0.62 0.32±0.57 0.04±0.37 0.11±0.42欣普貝生組 75 1.65±0.60 0.31±0.46 0.35±0.53 0.07±0.25 0.15±0.39 t值 -0.289 3.837 -0.316 -0.534 -0.585 P值 0.773 0.001 0.752 0.594 0.560

2.4 兩組孕婦分娩方式比較

兩組孕婦轉剖宮產(chǎn)率、急產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組孕婦剖宮產(chǎn)率不高于28.00%，說明COOK球囊及欣普貝生均不會增加剖宮產(chǎn)率、急產(chǎn)率；球囊組24 h分娩率（60.00%）高于欣普貝生組（42.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦分娩方式的比較[n（%）]

2.5 兩組孕婦剖宮產(chǎn)指征的比較

分析兩組孕婦剖宮產(chǎn)病例，球囊組26例孕婦剖宮產(chǎn)中胎兒窘迫10例、計劃分娩失敗6例、知情選擇有7例、胎盤早剝3例；欣普貝生組20例剖宮產(chǎn)中胎兒窘迫7例、計劃分娩失敗3例、知情選擇9例、胎盤早剝1例。分析比較，兩組剖宮產(chǎn)指征的分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組孕婦剖宮產(chǎn)指征比較[n（%）]

2.6 兩組孕婦引產(chǎn)、分娩過程及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組孕婦在分娩過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝、胎心異常、血壓波動以及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留及產(chǎn)褥感染方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但欣普貝生組在引產(chǎn)過程中出現(xiàn)8例宮縮過頻，球囊組未出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示COOK球囊和欣普貝生均不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但欣普貝生有導致子宮過度刺激的可能。見表6。

表6 兩組孕婦引產(chǎn)、分娩過程及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.7 兩組孕婦的新生兒情況比較

兩組孕婦的新生兒均無嚴重并發(fā)癥，未出現(xiàn)新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒死亡及新生兒轉NICU的病例；兩組新生兒1、5 min Apgar評分均為9分、10分。提示使用COOK球囊及地諾前列酮栓引產(chǎn)均未引起新生兒不良結局的發(fā)生。

3 討論

PE全球發(fā)病率為2%～8%，是導致孕產(chǎn)婦及胎兒患病和死亡的重要原因[6-7]。目前，國內(nèi)外對PE的治療以控制血壓、盡量延長孕齡為主，但及時終止妊娠是治療PE最有效的方法[8-9]。2020年指南建議無明確剖宮產(chǎn)指征的PE孕婦原則上以陰道試產(chǎn)作為終止妊娠的首選方式[3]。韓國一項研究表明，PE孕婦經(jīng)陰道分娩后，再次妊娠時PE發(fā)病風險降低[10]。引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前人為誘發(fā)出規(guī)律性宮縮而分娩的過程[11]。Nisa等[12]研究發(fā)現(xiàn)對PE孕婦進行引產(chǎn)并沒有增加母嬰不良結局的發(fā)生，且阻止了PE的進一步發(fā)展。宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功與否的重要因素，通常以宮頸Bishop評分≤6分為不成熟的宮頸狀態(tài)[13]。對宮頸不成熟的孕婦進行引產(chǎn)不僅增加了剖宮產(chǎn)率，還可能導致嚴重不良母嬰結局的發(fā)生[14]。

地諾前列酮栓和COOK子宮頸擴張球囊均已被證實可安全有效的用于PE引產(chǎn)[15-16]，本研究也提示兩者均可明顯提高陰道分娩成功率。球囊組促宮頸成熟成功率高于欣普貝生組，第一產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間均較欣普貝生組明顯縮短，與Du等[5]的研究結果相同。COOK球囊促宮頸成熟的成功率高的原因可能與地諾前列酮栓造成宮縮過頻（8例）有關。球囊組的第一產(chǎn)程時間小于欣普貝生組，表明COOK球囊的引產(chǎn)效果較地諾前列酮栓好。但李淑真等[17]的研究結果顯示兩組的產(chǎn)程無差異，分析發(fā)現(xiàn)COOK球囊使用方法的不同可能是導致結果差異的原因。本研究兩組宮頸管消退程度改善均明顯，球囊組在宮頸質地的評分改善較欣普貝生組明顯，可能是兩者作用機制不同導致的：地諾前列酮可以松弛宮頸平滑肌、溶解宮頸纖維膠原、促進子宮體平滑肌收縮[18]；COOK球囊主要是對宮頸形成機械性的壓迫來軟化宮頸、還能促進內(nèi)源性前列腺素的釋放[19]。然而，一項研究顯示COOK球囊對宮頸擴張評分的改善最大[20]。分析發(fā)現(xiàn)其研究對象包含經(jīng)產(chǎn)婦，而本研究只針對初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在分娩過程中宮頸管消退與宮口開大順序的不同可能是影響研究結果的因素。

目前對地諾前列酮栓和COOK球囊是否增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生率仍存在爭議，本研究的結果顯示：球囊組和欣普貝生組的剖宮產(chǎn)率、急產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義。且通過對兩組的剖宮產(chǎn)病例進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組剖宮產(chǎn)的指征（包括胎兒窘迫、胎盤早剝、計劃分娩失敗、知情選擇）無明顯差異，與李淑真等[17]的研究相似。但他們同時指出欣普貝生組的24 h分娩率明顯高于球囊組，與本研究結果相反，分析兩個研究的納入標準、COOK球囊及地諾前列酮栓的使用方法不同以及不同醫(yī)院在產(chǎn)程處理方式的差別可能導致了結果的差異。這提示臨床醫(yī)生產(chǎn)程處理方式對孕婦分娩結局的影響和引產(chǎn)方法同樣大。

研究已證明了COOK球囊和地諾前列酮栓在用于正常過期妊娠孕婦的引產(chǎn)時的安全性[15-16]。本研究中兩組PE孕婦在引產(chǎn)后分娩過程中并發(fā)癥及母嬰不良結局的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，與既往的結論一致。COOK球囊的使用屬于侵入性操作，有潛在增加感染的風險[13]，在球囊放置過程及分娩過程中嚴格無菌操作可避免感染的發(fā)生。本研究中欣普貝生組出現(xiàn)宮縮過頻8例，顯著高于球囊組。Diguisto等[19]研究顯示地諾前列酮也可能會引起胎兒心率異常。因此在臨床對患有PE的高危孕婦使用地諾前列酮栓時，要嚴密觀察孕婦的生命體征、宮縮的強弱、胎心的變化，及時綜合評估孕婦及胎兒的情況，嚴格掌握地諾前列酮栓的取出指征，以減少不良事件發(fā)生。

綜上所述，COOK球囊及地諾前列酮栓用于PE孕婦均可安全、有效地促進宮頸成熟，提高陰道分娩率。COOK球囊組可以提高促宮頸成熟的成功率、更顯著地軟化宮頸、減少第一產(chǎn)程的時間。因此，臨床工作中應充分評估母嬰綜合情況后選擇合適的引產(chǎn)方式，以保證母嬰安全的前提下提高陰道分娩率。