李 惠 楊莊青 郭 瑢 王常安 周紹強(qiáng) 王建逵 陳德滇 黃 勝

云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外二科，云南昆明 650118

在威脅女性生命健康最常見的惡性腫瘤中，乳腺癌位居首位且發(fā)病率不斷增加[1-2]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者預(yù)后得到不斷改善，對(duì)具有適應(yīng)證的乳腺癌患者實(shí)施乳房重建的基本理念已獲得廣泛共識(shí)[3-4]。為探討游離下腹壁皮瓣乳房重建術(shù)應(yīng)用于乳腺癌一期乳房重建的效果與安全性，云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外二科2019年5月至2021年3月，根據(jù)乳腺癌患者體型、術(shù)后是否需要放療及乳房形態(tài)等，對(duì)33例適宜患者獨(dú)立開展使用游離下腹壁皮瓣進(jìn)行乳房重建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外二科2019年5月至2021年3月接受游離下腹壁皮瓣乳房重建的女性，一般資料及術(shù)前乳房相關(guān)徑線值見表1。使用Breast-Q量表對(duì)患者術(shù)前狀態(tài)進(jìn)行自我滿意度評(píng)價(jià)，評(píng)分按問(wèn)題分模塊設(shè)置分值為0～100分，評(píng)分越高則表明相關(guān)滿意度越佳[5-6]，結(jié)果如下：乳房滿意度評(píng)分（72.53±3.50）分，心理健康評(píng)分（76.52±4.50）分，胸部狀態(tài)評(píng)分（78.54±3.50）分，腹部狀態(tài)評(píng)分（81.53±3.50）分。

表1 33例患者一般資料及乳房測(cè)量值

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸部組 乳房切除術(shù)式根據(jù)癌腫浸潤(rùn)情況及病理分期等決定。術(shù)前CTA觀察血管完整性及定位血管。28例患者采用胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈行單根胸廓內(nèi)血管吻合，術(shù)中切開第二或第三肋間肌，暴露胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，其中1例患者因肋間隙狹窄切除部分肋軟骨。另1例因胸廓內(nèi)靜脈較細(xì)，與腹壁深血管吻合后出現(xiàn)皮瓣靜脈淤血迂曲、供區(qū)靜脈端膨大，術(shù)中立即將對(duì)側(cè)腹壁淺靜脈與胸背靜脈前鋸肌分支進(jìn)行吻合解除靜脈迂曲。

1.2.2 腹部組 供區(qū)皮瓣設(shè)計(jì)綜合考慮穿支分布和所需組織量大小[8]。按術(shù)前設(shè)計(jì)，分離雙側(cè)腹壁淺血管帶于皮瓣上備用，制作臍孔保留肚臍。沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面從外至內(nèi)分離皮瓣，小心分離、保留兩側(cè)腹壁深血管穿出于腹直肌兩側(cè)的內(nèi)外側(cè)排穿支，待皮瓣雙側(cè)內(nèi)外側(cè)排穿支基本分離暴露后，選擇優(yōu)勢(shì)一側(cè)穿支，分離穿支到其腹壁下深血管，并解剖至其發(fā)出于髂外血管的起始處，過(guò)程中可保留部分前鞘及肌袖帶在皮瓣上，并沿穿支分離肌肉追至主干，形成一側(cè)腹壁下深血管蒂。待胸部血管準(zhǔn)備完畢，鈦夾閉合離斷形成游離皮瓣（圖1d，圖2b）。

1.2.3 血管吻合 將游離皮瓣放入胸壁缺損處，術(shù)中評(píng)估腹壁深動(dòng)靜脈斷端與受區(qū)血管直徑相差范圍＜1.5倍，故均為端-端吻合（圖1h，圖2e）。靜脈為coupler吻合，吻合時(shí)長(zhǎng)（12.61±5.00）min；動(dòng)脈為手工吻合（使用8-0、9-0或10-0的prolene縫線，縫合8～9針），吻合時(shí)長(zhǎng)（32.35±5.00）min。血管吻合完成后檢查皮瓣血運(yùn)情況，毛細(xì)血管回流征正常在2～3 s，切除Ⅳ區(qū)皮瓣最遠(yuǎn)處小部分皮瓣觀察出血情況。

圖1 患者，女，35歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，a、b、c：術(shù)前體表特征，d：術(shù)中腹部游離皮瓣，e、f、g：術(shù)后隨訪7.33個(gè)月時(shí)的體表特征，h：吻合后的腹壁下血管

圖2 患者，女，27歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，a：術(shù)前體表特征，b：術(shù)中腹部游離皮瓣，c、f：術(shù)后2、20 d乳房囊袋部分表皮缺血結(jié)痂，d：術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)的體表特征，e：吻合后的腹壁下血管

1.2.4 乳房塑形、供區(qū)關(guān)閉 以健側(cè)乳房及患側(cè)乳房原有輪廓對(duì)皮瓣進(jìn)行塑形。皮瓣放置方向均為內(nèi)下至外上，行腋清的患者可將皮瓣的部分或整個(gè)Ⅳ區(qū)置于腋窩處填充塑形再行乳房塑形。Ⅳ區(qū)及部分Ⅲ區(qū)皮瓣組織切除量以原切除乳腺組織量為參考進(jìn)行修整[9]。

1.2.5 術(shù)后情況 術(shù)后72 h內(nèi)，每小時(shí)觀察皮瓣顏色、溫度、血液回流情況等。其中，1例患者在術(shù)后26 h發(fā)現(xiàn)引流口處血性液體流出，查體見皮瓣8點(diǎn)方向淤青伴引流顏色較深、流速快，考慮存在活動(dòng)性出血，立即予急診手術(shù)徹底清創(chuàng)。后返病房7 h后出現(xiàn)皮瓣血管危象，再次進(jìn)入手術(shù)室發(fā)現(xiàn)皮瓣血管蒂及穿支處?kù)o脈全部形成血栓無(wú)法解救，遂切除皮瓣。該例皮瓣丟失患者未做術(shù)后Breast-Q相應(yīng)評(píng)分。

2 結(jié)果

33例患者所取皮瓣中，5例為MS-2型，其余為MS-3型腹部游離皮瓣，即游離腹壁下深血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）。平均穿支總數(shù)2支，6例保留了雙排穿支，其余僅保留了單側(cè)穿支。平均手術(shù)時(shí)間（11.26±5.00）h，平均吻合血管時(shí)間（55.35±20.00）min。對(duì)33例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間1～21個(gè)月，平均13個(gè)月。其中5例患者出現(xiàn)乳房囊袋部分表皮缺血結(jié)痂，積極換藥后愈合，未發(fā)生皮瓣壞死（圖2c、f）。術(shù)后腹壁功能良好，僅1例訴腹部瘢痕增生、輕微影響腹部運(yùn)動(dòng)，但日常生活及體育鍛煉未受影響。33例患者均能進(jìn)行仰臥起坐運(yùn)動(dòng)，均無(wú)下腹部膨隆、腹部疝、臍壞死等現(xiàn)象發(fā)生。19例行術(shù)后放療的患者中，3例出現(xiàn)放療引起的Ⅱ度放射性皮炎，對(duì)癥處理后愈合，僅遺留部分表皮色素沉著。復(fù)查均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

通過(guò)電話回訪及問(wèn)卷等方式，對(duì)32例皮瓣存活患者使用Breast-Q量表進(jìn)行術(shù)后自我滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果如下：乳房滿意度評(píng)分（68.51±3.50）分，手術(shù)滿意度評(píng)分（76.54±6.50）分，胸部健康評(píng)分（69.53±3.50）分，腹部健康評(píng)分（73.52±3.50）分。收集其術(shù)后照片用于乳腺外科醫(yī)生行美學(xué)評(píng)價(jià)，按照Harris標(biāo)準(zhǔn)[10]：優(yōu)秀21例，良好9例，尚可2例，無(wú)外形差的病例（圖1e、f、g，圖2d）。

3 討論

乳房重建改善了乳腺癌患者在乳房缺失后可能出現(xiàn)的一系列心理問(wèn)題，提高其術(shù)后生存質(zhì)量[11-12]。目前主要利用假體或自身組織進(jìn)行乳房重建，但假體重建因包膜攣縮等局限性不適用于放療患者[13-14]，且假體塑形質(zhì)感不佳、術(shù)后輪廓明顯。自體組織彌補(bǔ)了假體的缺點(diǎn)，具有質(zhì)地柔軟、活動(dòng)度好、利于塑形等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。DIEP是游離下腹壁皮瓣中最常用的類型，因易存活、組織量豐富、供區(qū)瘢痕不明顯，且效果良好、對(duì)供區(qū)損傷小等特點(diǎn)，越來(lái)越受到關(guān)注[17]。

游離下腹壁皮瓣乳房重建術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，受區(qū)血管的選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[18]。首先考慮胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，因其管徑與供區(qū)血管更匹配，胸內(nèi)負(fù)壓利于靜脈引流，位置也便于操作。然而當(dāng)胸廓內(nèi)血管條件不佳或同期行腋清已分離肩胛下血管或胸外側(cè)血管，可考慮將此作為受區(qū)血管。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)后皮瓣的存活狀態(tài)。文中1例皮瓣失敗的患者，考慮原因可能是術(shù)中止血不及時(shí)、出血過(guò)多導(dǎo)致全身血容量減少、血壓降低，在術(shù)后恢復(fù)中血管吻合口處緩慢形成了血栓，繼而血管堵塞、皮瓣壞死無(wú)法挽救。而并發(fā)癥乳房囊袋部分表皮缺血結(jié)痂，主要與術(shù)前乳房術(shù)口設(shè)計(jì)中出現(xiàn)切線力相關(guān)，且術(shù)中乳房囊袋制作得較薄、外力牽拉及皮瓣放入乳房囊袋后對(duì)乳房囊袋造成的重力壓迫，都是可能因素。

術(shù)前Breast-Q評(píng)分顯示33例患者均未出現(xiàn)明顯不良的心理狀態(tài)，但有研究指出接受乳房重建的患者承受著疾病帶來(lái)的生理和心理負(fù)擔(dān)[19]。Breast-Q術(shù)后評(píng)分提示患者對(duì)重建手術(shù)的滿意度整體較高，其次是胸部健康、腹部健康，最后才是乳房滿意度。對(duì)手術(shù)相對(duì)較高的滿意度可能原因：患者確診后的心理預(yù)期較低，重建手術(shù)在乳房切除后起到了“錦上添花”的作用。外科醫(yī)生美學(xué)評(píng)價(jià)再造乳房?jī)?yōu)秀21例、無(wú)外形差的病例，與患者自評(píng)乳房滿意度相對(duì)較低形成一定落差，原因可能是外科醫(yī)生主要從外形上進(jìn)行評(píng)價(jià)，而患者更側(cè)重于自身感受。隨訪過(guò)程中無(wú)一例患者發(fā)生下腹部膨隆、腹部疝等現(xiàn)象，主要因該術(shù)式對(duì)腹壁功能影響相對(duì)較小，但后續(xù)的隨訪和評(píng)估也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行[20]。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，越來(lái)越多的患者重視術(shù)后生活質(zhì)量，但游離下腹壁皮瓣乳房重建術(shù)在腫瘤?？漆t(yī)院開展仍較少。后續(xù)的診治中，在保證手術(shù)技術(shù)和完善設(shè)備的同時(shí)，該術(shù)式應(yīng)得到更加廣泛的推廣與越來(lái)越多的關(guān)注。