云 燕 袁 媛 魏曉薇

1.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東深圳 518001；2.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東深圳 518001

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病[1]。該病致殘率和病死率較高，全球40歲以上發(fā)病率高達(dá)9%～10%[2]。肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，綜合多學(xué)科內(nèi)容，為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者制訂個(gè)體化綜合干預(yù)措施[3]，其內(nèi)容包括骨骼肌鍛煉、呼吸鍛煉、氣道廓清、營(yíng)養(yǎng)支持、心理輔導(dǎo)等。研究顯示，對(duì)COPD患者開(kāi)展肺康復(fù)可減少呼吸困難癥狀，提高自我效能和知識(shí)，促進(jìn)良好的健康行為，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善生理和心理狀態(tài)，提高患者的肺功能和生活質(zhì)量。分階段健康教育旨在幫助對(duì)象人群或個(gè)體改善健康相關(guān)行為系統(tǒng)的社會(huì)活動(dòng)，是在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上采用健康信息傳播等干預(yù)措施，教育人們樹(shù)立健康意識(shí)、促進(jìn)改變不健康行為方式、減少或消除影響健康的危險(xiǎn)因素[4-5]。分階段健康教育分為三個(gè)階段：第一階段為患者急性期的階段，該階段主要與患者建立信任的關(guān)系；第二階段為緩解期階段，該階段主要加強(qiáng)患者的自我教育；第三階段為維護(hù)期階段，鞏固患者自我管理。COPD患者治療中一個(gè)重要的目標(biāo)是緩解患者癥狀、延緩肺功能進(jìn)行性惡化、提高生活質(zhì)量，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動(dòng)能力和良好的生活質(zhì)量。本研究選擇2020年1—12月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院接收的99例COPD患者為研究對(duì)象，旨在探討肺康復(fù)聯(lián)合分階段健康教育應(yīng)用于COPD患者的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施本研究。將2020年1—12月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院全部接收的99例COPD患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組50例，年齡56～80歲，平 均（69.63±6.24）歲，病 程0.5～5.0年，平 均（3.53±0.24）年；試驗(yàn)組49例，年齡55～76歲，平 均（68.77±5.63）歲，病 程0.6～4.5年，平 均（3.22±1.72）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①50～80歲男性或女性COPD患者；②符合急性加重期COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③參加研究前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心理及精神疾病者；②存在藥物過(guò)敏者；③存在心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者使用常規(guī)護(hù)理模式。包括健康指導(dǎo)、適度運(yùn)動(dòng)、健康飲食、心理輔導(dǎo)、常規(guī)的藥物治療，護(hù)理干預(yù)一個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)估。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，行肺康復(fù)聯(lián)合分階段健康教育護(hù)理模式。（1）肺康復(fù)。依據(jù)醫(yī)患協(xié)同原則，由專(zhuān)科醫(yī)、護(hù)、患三方共同制訂患者肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，肺康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患者具體實(shí)施。具體措施包括：從疾病管理、癥狀改善、體能恢復(fù)、呼吸功能維持、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持等方向進(jìn)行全方位的干預(yù)，并在循證依據(jù)的指導(dǎo)下，選擇合適的治療工具或手段。慢性肺疾病的肺外并發(fā)癥，如吞咽障礙、日?；顒?dòng)參與受限等功能障礙，也應(yīng)屬于肺康復(fù)計(jì)劃的干預(yù)范疇。最后制訂標(biāo)準(zhǔn)化的肺康復(fù)流程（圖1）。對(duì)科室人員進(jìn)行定期培訓(xùn)、考核，利用互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理新模式[7-8]。（2）分階段健康教育。①急性期：主要了解患者的既往病史，通過(guò)有針對(duì)性的心理護(hù)理，采用治療性溝通技巧，以患者為中心，鼓勵(lì)患者交談，減輕患者的緊張、焦慮、恐懼、抑郁心理，并與患者建立信任的關(guān)系。②緩解期：加強(qiáng)患者給予有效的治療性宣教，護(hù)士給予專(zhuān)業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)及幫助，親身示范動(dòng)作要領(lǐng)等。③維護(hù)期：再根據(jù)緩解期進(jìn)行的指導(dǎo)進(jìn)行再次評(píng)估，針對(duì)未掌握的內(nèi)容再進(jìn)行指導(dǎo)及示范，不斷鞏固自我管理。具體護(hù)理措施為：Ⅰ飲食教育。鑒于COPD的慢性消耗性疾病特點(diǎn)，為患者制訂個(gè)性化菜譜，請(qǐng)患者家屬?gòu)呐詤f(xié)助，加強(qiáng)飲食健康教育，以清淡、易消化飲食為主，保證營(yíng)養(yǎng)搭配均衡，提高機(jī)體免疫力，在言語(yǔ)上重點(diǎn)表?yè)P(yáng)依從性較高的患者，提高患者健康飲食的積極性。Ⅱ用藥教育。通過(guò)衛(wèi)生宣教等活動(dòng)，加強(qiáng)患者對(duì)COPD的全面了解，提高健康意識(shí)，提高患者的依從性，合理用藥，遵醫(yī)囑用藥。Ⅲ情緒調(diào)節(jié)教育或心理教育。（急性加重期的患者情緒易激動(dòng)，加重呼吸困難的癥狀）加強(qiáng)對(duì)患者的情緒波動(dòng)觀察，及時(shí)安撫患者緊張情緒，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，能夠合理有效的幫助患者恢復(fù)積極心態(tài)，營(yíng)造良好的護(hù)理氛圍。通過(guò)分享視頻、圖片等形式[9]，幫助患者樹(shù)立良好的康復(fù)目標(biāo)及信心，提高護(hù)理效果，大大加速患者康復(fù)時(shí)間[10]，緩解患者負(fù)面情緒，提高患者護(hù)理依從性。護(hù)理干預(yù)一個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)估。

圖1 肺康復(fù)實(shí)施流程

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組的護(hù)理治療效果，護(hù)理前、后第1秒用力呼吸末容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用 力 肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大呼氣中段平均流速（maximum mean midexpiratory flow rate，MMEF），血?dú)庵笜?biāo)水平、6 min步行距離及護(hù)理滿(mǎn)意度情況。

1.3.1 治療效果評(píng)價(jià) 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]評(píng)定?；颊呖人?、咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀，細(xì)菌學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常判定為顯效；患者咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀，細(xì)菌學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)部分恢復(fù)正常判定為有效；患者咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀，細(xì)菌學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)改善或加重判定為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo) 護(hù)理前、后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（正常范圍：35～45 mmHg）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（正常范圍：75～100 mmHg）情況。

1.3.3 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 根據(jù)患者填寫(xiě)的本院自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷（包括服務(wù)態(tài)度、表達(dá)準(zhǔn)確程度、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理氛圍及服務(wù)針對(duì)性情況五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)1～5分，分值越高滿(mǎn)意度越高。其中非常滿(mǎn)意為總分25分、滿(mǎn)意為20～24分、一般為15～19分、不滿(mǎn)意為10～14分、非常不滿(mǎn)意為＜10分），觀察比較兩組的服務(wù)滿(mǎn)意度情況。服務(wù)滿(mǎn)意度判定標(biāo)準(zhǔn)：患者滿(mǎn)意度評(píng)分≥20分判定為滿(mǎn)意；患者滿(mǎn)意度評(píng)分≥15分判定為比較滿(mǎn)意；患者滿(mǎn)意度評(píng)分＜15分判定為不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=滿(mǎn)意率+比較滿(mǎn)意率。自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)合格，Cronbach's α系數(shù)為0.87，分半信度系數(shù)為0.80。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理治療效果比較

護(hù)理后，試驗(yàn)組護(hù)理治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理前后FEV1、FVC、MMEF情況比較

護(hù)理前，兩組FEV1、FVC、MMEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組FEV1、FVC、MMEF情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后FEV1、FVC、MMEF情況比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后FEV1、FVC、MMEF情況比較（±s）

組別 n FEV1（L） FVC（L） MMEF（L/s）護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值對(duì)照組 50 1.22±0.28 1.56±0.35 9.938 0.000 1.35±0.14 2.03±0.46 6.383 0.025 1.02±0.45 1.46±0.56 11.309 0.000試驗(yàn)組 49 1.26±0.46 1.76±0.48 8.003 0.000 1.34±0.22 2.87±0.21 7.003 0.019 1.03±0.15 1.98±0.44 10.293 0.000 t值 0.016 7.004 0.944 5.367 0.011 6.462 P值 0.983 0.014 0.058 0.033 0.992 0.003

2.3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

護(hù)理前，兩組患者PaO2、PaCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理后PaO2水平顯著高于護(hù)理前，PaCO2水平顯著低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組護(hù)理后PaO2水平顯著高于對(duì)照組，PaCO2水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較（±s，mmHg）

表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較（±s，mmHg）

組別 n PaO2 PaCO2護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值對(duì)照組 50 51.65±2.54 76.62±8.44 9.002 0.001 49.86±3.86 44.65±2.38 8.142 0.019試驗(yàn)組 49 50.46±3.45 92.13±9.54 7.298 0.028 49.76±3.85 39.54±2.65 7.330 0.037 t值 2.003 5.663 0.029 6.497 P值 0.903 0.016 0.802 0.004

2.4 兩組患者服務(wù)滿(mǎn)意度比較

試驗(yàn)組服務(wù)總滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者服務(wù)滿(mǎn)意度比較[n（%）]

2.5 兩組患者6 min步行距離

護(hù)理前，對(duì)照組患者6 min步行距離為（398.98±38.98）m，試驗(yàn)組患者6 min步行距離為（396.09±40.19）m，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.298，P=0.225）；護(hù)理后，對(duì)照組患者6 min步行距離為（420.67±35.09）m，試驗(yàn)組患者6 min步行距離為（453.94±35.30）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.396，P=0.035）。

3 討論

COPD是臨床常見(jiàn)疾病[11]，是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，此病由于遷延不愈，反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，給患者造成很大痛苦，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。COPD是目前全球疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[12]，肺康復(fù)在COPD人群的效果研究已經(jīng)有大量的證據(jù)支持，同時(shí)肺康復(fù)也是COPD管理中必要的部分，能夠有效緩解患者呼吸困難與疲勞，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力及提高生活質(zhì)量，降低住院率及死亡率[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組護(hù)理后FEV1、FVC、MMEF情況均較護(hù)理前及對(duì)照組顯著改善，提示肺康復(fù)可改善患者肺功能，減輕炎癥反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，但還需要其他專(zhuān)業(yè)人員的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，確?；颊叩陌踩募膊」芾?、癥狀改善、體能恢復(fù)、呼吸功能維持、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持等方面進(jìn)行全方位的干預(yù)，并在循證依據(jù)的指導(dǎo)下，選擇合適的治療工具或手段。慢性肺疾病的肺外并發(fā)癥，如吞咽障礙、日?；顒?dòng)參與受限等功能障礙，也應(yīng)屬于肺康復(fù)計(jì)劃的干預(yù)范疇[14]。肺康復(fù)目的的全面性與功能性，符合了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理念倡導(dǎo)，除了改善功能以外還強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺外系統(tǒng)的表現(xiàn)及并發(fā)癥，同時(shí)注重行為模式改變導(dǎo)致的認(rèn)知和心理問(wèn)題[15-16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組護(hù)理后血?dú)庵笜?biāo)水平、6 min步行距離及護(hù)理總滿(mǎn)意度均優(yōu)于護(hù)理前及對(duì)照組，提示肺康復(fù)聯(lián)合分階段健康教育可有效改善患者呼吸肌的失用性萎縮，改善肢體功能，減少某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺栓塞、壓瘡等，降低呼吸困難程度，減少患者的住院次數(shù)、降低患者的病死率。本研究應(yīng)用肺康復(fù)聯(lián)合分階段健康教育作用于COPD患者，可有效加強(qiáng)患者的自身免疫力，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減少反復(fù)住院次數(shù)、改善預(yù)后，大大提高患者生活質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度，并顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能和心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)良好的健康行為，增加適應(yīng)社會(huì)的能力。將肺康復(fù)技術(shù)推廣給COPD患者，使更多COPD患者受益。

綜上所述，肺康復(fù)應(yīng)用于COPD患者的護(hù)理效果顯著，值得臨床推廣和使用。