張建光 鄧長弓 陳 路▲ 周海鷹

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充 637000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA） 是重度膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者緩解癥狀、恢復(fù)功能的重要治療方法。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TKA術(shù)后保持下肢機(jī)械軸處于中立位是保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及假體生存率的關(guān)鍵因素[1-2]。股骨作為下肢重要的承重骨，正常生理情況下即存在一定程度的前外側(cè)弓，這在國內(nèi)老年人群中更為常見[3-5]。研究顯示，在重度KOA的中國人群中，股骨外側(cè)弓發(fā)生率高達(dá)62%，是影響下肢力線的重要因素[5]。對于股骨側(cè)弓這一特殊的解剖畸形，TKA術(shù)后下肢力線是否應(yīng)矯正為中立位仍存在爭議[6-7]。故本研究擬探討重度KOA合并股骨外側(cè)弓患者初次TKA術(shù)后下肢力線與近期臨床療效的關(guān)系，為TKA術(shù)中精確截骨、重建下肢力線提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院初次行TKA手術(shù)的重度KOA合并同側(cè)股骨外側(cè)弓患者，共71例（71膝）納入研究，男14例，女57例；左膝41例，右膝30例；年齡52～81歲，平均（67.2±6.4）歲。按TKA術(shù)后下肢髖膝踝角（hip knee ankle angle，HKA）大小將其分成三組：中立位組（31膝），HKA=（180±3）°；輕度內(nèi)翻組（28膝），174°＜HKA＜177°；嚴(yán)重內(nèi)翻組（12膝），HKA≤174°[8]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度KOA患者，初次行TKA；②術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)均拍攝標(biāo)準(zhǔn)正位下肢全長X線片，影像資料齊全；③術(shù)前存在同側(cè)股骨外側(cè)弓，即股骨冠狀面?zhèn)裙牵╢emoral bowing angle，F(xiàn)BA）＜177°；④植入假體類型、手術(shù)人員、手術(shù)方式、康復(fù)過程相同。

有下列任一情況者均排除：行同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)者；接受雙側(cè)同期置換者；關(guān)節(jié)面存在骨缺損；有下肢骨折畸形愈合等其他關(guān)節(jié)外畸形；術(shù)前伴有腰椎或髖關(guān)節(jié)疼痛等其他影響下肢力線因素者；術(shù)后失訪或隨訪時間不足1年。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，充分暴露膝關(guān)節(jié)。脛骨近端截骨運用髓外定位技術(shù)；股骨遠(yuǎn)端截骨采用髓內(nèi)定位技術(shù)，外翻截骨角度5°～7°，外旋截骨角度由后髁線與通髁線確定。截骨后，進(jìn)行伸直和屈曲間隙測試，評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。然后安放合適的假體。再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最后將1根引流管常規(guī)放置于膝關(guān)節(jié)外上方，關(guān)閉手術(shù)切口。所有病例均采用后交叉韌帶替代型假體（北京愛康公司A3假體28例、美國Zimmer公司NexGen LPS假體23例、美國Stryker公司NRG假體20例）。術(shù)后24～48 h，根據(jù)引流量多少拔除引流管。隨后囑患者借助助行器下床活動，指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 下肢全長X線片的拍攝與測量

患者分別于術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)拍攝標(biāo)準(zhǔn)正位下肢全長X線片。在我院圖像存儲與傳輸系統(tǒng)上測量：①FBA。股骨近段解剖軸（小粗隆下緣平面股骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)連線的中點A與股骨全長中點平面內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)連線的中點B之間的連線）與股骨遠(yuǎn)段解剖軸（膝關(guān)節(jié)上方10 cm平面內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)連線的中點C與上述B點之間的連線）之間的夾角，于術(shù)前片上測量[6]（圖1）。②術(shù)前/后HKA。即股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸之間的夾角。股骨機(jī)械軸為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與膝關(guān)節(jié)中心之間的連線，而脛骨機(jī)械軸為膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心之間的連線。股骨頭中心采用同心圓法標(biāo)出；術(shù)前膝關(guān)節(jié)中心為股骨髁間窩頂點與脛骨平臺中心點之間連線的中點，術(shù)后則取股骨假體髁間窩頂點與脛骨平臺假體中心點連線的中點，踝關(guān)節(jié)中心為距骨上關(guān)節(jié)面的中點[9-10]（圖2）。每個參數(shù)由同一觀察者測量3次，取平均值作為最終測量結(jié)果。

圖1 股骨側(cè)弓角測量示意圖圖2 術(shù)前（a）及術(shù)后（b）下肢髖膝踝角測量示意圖

1.5 術(shù)后隨訪與臨床療效評估

納入患者由同一觀察者定期進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS評分）、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS評分）及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC評分）。采用最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（）表示，多組滿足正態(tài)分布連續(xù)數(shù)值變量采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；同組患者手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

納入患者均獲隨訪，隨訪時間為26～58個月，平均（39.2±4.5）個月。隨訪中未發(fā)現(xiàn)假體松動、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。納入病例FBA平均（175.3±1.5）°。三組患者年齡、性別、手術(shù)側(cè)別及FBA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組患者手術(shù)前后HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較

三組患者術(shù)前HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后HKA、HSS評分、KSS評分及WOMAC評分較術(shù)前均有改善（P＜0.05）。三組間術(shù)后膝關(guān)節(jié)各評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。嚴(yán)重內(nèi)翻組HSS、KSS評分均小于中立位組及輕度內(nèi)翻組，而WOMAC評分大于其他兩組（P＜0.001）；輕度內(nèi)翻組與中立位組上述評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較（±s）

表2 三組患者手術(shù)前后HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較（±s）

指標(biāo) 中立位組（n=31） 輕度內(nèi)翻組（n=28） 嚴(yán)重內(nèi)翻組（n=12） F值 P值HKA（°） 術(shù)前 169.3±6.1 169.9±3.9 168.2±4.4 0.636 0.532術(shù)后 178.5±1.1 175.7±1.4 171.8±2.0 120.463 ＜0.001 t值 -8.286 -7.737 -2.421 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.034 HSS評分（分） 術(shù)前 44.9±7.7 44.3±6.0 45.7±7.1 0.171 0.843術(shù)后 91.6±1.4 91.1±1.0 74.5±2.9 527.199 ＜0.001 t值 -34.982 -40.668 -11.039 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 KSS臨床評分（分） 術(shù)前 45.5±7.3 44.1±6.8 45.5±7.2 0.358 0.701術(shù)后 91.4±1.2 90.8±1.0 74.1±2.3 635.882 ＜0.001 t值 -38.386 -34.688 -17.763 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 KSS功能評分（分） 術(shù)前 46.3±6.1 44.6±6.6 45.8±6.5 0.493 0.613術(shù)后 90.9±1.2 91.0±0.8 74.6±2.7 665.544 ＜0.001 t值 -43.255 -36.939 -12.682 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 WOMAC評分（分） 術(shù)前 125.0±2.5 126.0±3.4 126.3±3.6 1.188 0.311術(shù)后 35.3±1.9 35.2±1.5 52.4±1.9 476.076 ＜0.001 t值 179.687 135.897 64.069 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

股骨外側(cè)弓是老齡亞裔人群中最常見的膝關(guān)節(jié)外畸形，可導(dǎo)致下肢力線出現(xiàn)固有性內(nèi)翻；且有研究顯示，股骨側(cè)弓角和股骨外翻角之間呈正相關(guān)，股骨外側(cè)弓可影響TKA術(shù)中股骨遠(yuǎn)端的截骨角度，增大骨切割誤差，從而導(dǎo)致術(shù)后下肢力線出現(xiàn)偏差[11]?，F(xiàn)有的研究主要集中在如何利用計算機(jī)導(dǎo)航或3D打印輔助定位個性化截骨等技術(shù)改善股骨外側(cè)弓患者術(shù)后下肢力線[6，12-15]。但卿明松等[6]就合并股骨外側(cè)弓的終末期KOA患者行TKA時，傳統(tǒng)方法及計算機(jī)導(dǎo)航輔助術(shù)式的術(shù)中截骨和術(shù)后療效進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)計算機(jī)導(dǎo)航輔助術(shù)式在重建下肢冠狀位力線上更具優(yōu)勢，能更準(zhǔn)確地將下肢力線矯正至中立位，但卻未達(dá)到更理想的臨床效果。Bellemans[16]認(rèn)為，對合并“膝關(guān)節(jié)固有性內(nèi)翻”的患者進(jìn)行TKA手術(shù)時，若將下肢力線矯正至中立位，可能不會獲得令人滿意的短期臨床結(jié)果，但遠(yuǎn)期結(jié)果良好。張龍等[7]研究顯示，存在弓形股骨的患者行TKA術(shù)后下肢力線殘留內(nèi)翻可以獲得比中立位力線更好的近期臨床效果。由此可見，對于這種發(fā)生KOA之前本身就存在的畸形，TKA術(shù)中是否應(yīng)將下肢力線矯正為中立位、術(shù)后下肢力線分布與臨床療效的關(guān)系，目前仍存在爭議，還需要進(jìn)一步研究確定股骨側(cè)弓患者術(shù)后的理想力線。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在股骨外側(cè)弓的重度KOA患者行初次TKA術(shù)后下肢力線矯正至中立位或殘留輕度內(nèi)翻均可獲得較好的近期臨床效果，且二者效果相似，明顯優(yōu)于嚴(yán)重內(nèi)翻組。

這可能與以下原因有關(guān)：①TKA術(shù)后殘留輕度內(nèi)翻可使術(shù)中截骨和軟組織松解減少，這在一定程度上減小了對膝關(guān)節(jié)的損傷，更多地保護(hù)了原有的韌帶等軟組織，使這些軟組織的張力變化不大，受力更均勻自然，所以其近期臨床療效良好，在本研究中與中立位組近似[8，17]。而TKA術(shù)后殘留嚴(yán)重內(nèi)翻則可能與術(shù)中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松解過多及截骨不當(dāng)有關(guān)。軟組織松解和截骨過多是引起膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后近期療效差的主要原因[18]。②術(shù)后殘余輕度內(nèi)翻更接近患者的原生步態(tài)，使患者術(shù)后行走步態(tài)更加自然，而自然的步態(tài)有益于術(shù)后恢復(fù)，可獲得較好的臨床效果[18]。故對于合并股骨外側(cè)弓的重度KOA患者，術(shù)后下肢力線控制在內(nèi)翻6°內(nèi)可獲得較好的近期臨床效果。

本研究存在一些局限性。①本研究屬于回顧性研究，設(shè)計上可能存在缺陷。②本研究隨訪時間較短，僅能反映術(shù)后下肢力線與近期臨床效果之間的關(guān)系，還需進(jìn)一步長期隨訪以明確其對中、遠(yuǎn)期預(yù)后及假體生存率的影響。③本研究樣本量有限，納入對象中無術(shù)后下肢力線殘余外翻者，無法評價殘留外翻力線對臨床效果及假體生存率的影響。這些問題均有待今后的研究進(jìn)一步解決。

綜上所述，本研究結(jié)果表明術(shù)前存在股骨外側(cè)弓的重度KOA患者行初次TKA術(shù)后下肢力線矯正至中立位或殘留輕度內(nèi)翻均可獲得較好的近期臨床效果，且二者效果相似，均明顯優(yōu)于殘余嚴(yán)重內(nèi)翻者。