楊 帆

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 健康保障研究中心 北京 100872

1 引言

2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中明確指出要“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。實(shí)行門診統(tǒng)籌的政策主張?jiān)缫烟岢觯⒁言诙嗍∈懈吨T實(shí)踐，福建省三明市自2012年5月起開(kāi)始實(shí)行職工門診統(tǒng)籌政策，規(guī)定參保者產(chǎn)生的門診費(fèi)用中1 200元及以下部分由個(gè)人自付，1 200～3 000部分由統(tǒng)籌基金支付。2016年8月起，該市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇大幅提升，參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的報(bào)銷比例由40%提高至90%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由30%提高至70%。在頂層政策規(guī)劃的倡導(dǎo)下，未來(lái)更多地區(qū)進(jìn)行職工醫(yī)保門診保障政策改革探索已是必然趨勢(shì)，因此，有必要利用可及數(shù)據(jù)對(duì)職工醫(yī)保門診保障政策的干預(yù)效果進(jìn)行實(shí)證分析，以為相關(guān)政策制定提供參考。

國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)已經(jīng)對(duì)門診統(tǒng)籌政策的運(yùn)行效果進(jìn)行了學(xué)理討論與實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)門診保障政策變動(dòng)會(huì)對(duì)居民的醫(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)保基金支出產(chǎn)生影響。在醫(yī)療服務(wù)利用方面，一是實(shí)行門診統(tǒng)籌易釋放參保群體的就醫(yī)需求，大幅提升門診服務(wù)的利用率[1，2]，二是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷的便利性提升以及不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例存在差別，門診保障水平變化將影響居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，但學(xué)者們對(duì)于門診統(tǒng)籌對(duì)就醫(yī)秩序影響的顯著程度未形成統(tǒng)一結(jié)論[3-4]，三是門診保障水平提升能夠降低地區(qū)住院率[5-6]。在醫(yī)?；鹬С龇矫?，門診保障水平的提升會(huì)使得門診統(tǒng)籌基金使用量增加[7]，住院統(tǒng)籌基金使用量減小，但關(guān)于二者綜合作用下地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金總花費(fèi)是否會(huì)降低學(xué)者們?nèi)源娌煌^點(diǎn)[8-9]，此外，建立職工門診共濟(jì)機(jī)制能夠提高個(gè)人賬戶沉淀資金的使用效益[10]。

可見(jiàn)，已有文獻(xiàn)中，關(guān)于基本醫(yī)保門診保障政策的成效評(píng)估結(jié)論不盡相同，并且針對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的成效評(píng)估相對(duì)匱乏，此外，以往的實(shí)證研究多是對(duì)某一基本醫(yī)保制度中門診統(tǒng)籌“從無(wú)到有”的政策影響進(jìn)行分析，未曾對(duì)門診統(tǒng)籌政策參量調(diào)整后的影響進(jìn)行過(guò)實(shí)證討論?；谝陨希狙芯繑M選取福建省三明市開(kāi)展案例研究，探討職工門診統(tǒng)籌政策參量變化對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)?；鹗褂们闆r的影響。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

根據(jù)三明市政府官網(wǎng)所公布的公立醫(yī)院運(yùn)行及醫(yī)?；鹗褂们闆r月度報(bào)告，本研究選取能夠反映三明市醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)?；鹗褂脿顩r的相關(guān)指標(biāo)，并收集這些指標(biāo)于2015年1月—2021年2月之間的月度值。

2.2 研究方法

中斷時(shí)間序列可控制政策干預(yù)前回歸趨勢(shì)對(duì)序列的影響，通過(guò)比較和檢驗(yàn)序列在干預(yù)點(diǎn)前后結(jié)果變量的即刻水平改變和干預(yù)前后兩段回歸線斜率改變，探究政策的即時(shí)效果與長(zhǎng)期效果。本研究采用中斷時(shí)間序列來(lái)探討三明市職工醫(yī)保門診保障政策變動(dòng)對(duì)參保群體醫(yī)療服務(wù)利用以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的干預(yù)效果，由于反映醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)?；鹗褂们闆r的時(shí)間序列通常具有較高程度的季節(jié)相關(guān)性[11]，在進(jìn)行回歸分析之前，首先采用ARIMA模型對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行處理，以消除其序列的自相關(guān)性以及指標(biāo)水平變動(dòng)中的季節(jié)因素。在中斷時(shí)間序列分析中，以2016年 8 月為干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，分段構(gòu)建線性回歸方程，回歸模型設(shè)定如下:

y=β0+β1*x1+β2*x2+β3*x3+ε

其中，y是觀測(cè)期間結(jié)果指標(biāo)的月度值，β0是結(jié)果指標(biāo)基線水平估計(jì)值，β1代表結(jié)果指標(biāo)在政策干預(yù)前的變化趨勢(shì)，β2代表政策干預(yù)對(duì)結(jié)果指標(biāo)的近期影響效果。β3代表結(jié)果指標(biāo)前后變化趨勢(shì)的改變，如果這種改變較為顯著，則說(shuō)明政策干預(yù)的影響具有長(zhǎng)期效果。x1是觀察期間以月為單位的連續(xù)性時(shí)間變量，x2是區(qū)分政策干預(yù)前后的虛擬變量，x3是政策干預(yù)點(diǎn)后以月為單位的連續(xù)時(shí)間變量，ε為誤差項(xiàng)?；貧w方程中y指標(biāo)展示在表1中。

表1 中斷時(shí)間序列回歸指標(biāo)變量

需要說(shuō)明的是，中斷時(shí)間序列的局限在于難以控制可能對(duì)結(jié)果指標(biāo)產(chǎn)生影響的其它變量[12]，在本研究中，可能會(huì)對(duì)結(jié)果指標(biāo)產(chǎn)生影響的解釋變量包括職工醫(yī)保參保人數(shù)及結(jié)構(gòu)、職工醫(yī)保門診及住院服務(wù)包的變化、個(gè)人賬戶使用范圍等 ，如圖1所示，三明市2015年以來(lái)職工參保人數(shù)總量、在職以及退休職工人數(shù)基本保持平穩(wěn)，并且，查閱相關(guān)政策文件可發(fā)現(xiàn)，三明市于2016年8月—2017年8月期間并未對(duì)職工醫(yī)保門診、住院可報(bào)銷病種以及可報(bào)銷比例做重大調(diào)整，因此本研究結(jié)論應(yīng)當(dāng)較為可靠。

圖1 2015年1月—2021年2月三明市職工醫(yī)保參保人數(shù)及結(jié)構(gòu)

3 結(jié)果

自2016年8月之后，三明市又于2017年末完成了市域內(nèi)緊密型醫(yī)共體的建設(shè)，這一重要政策變動(dòng)可能再次影響各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，因此研究三明市職工門診保障政策的運(yùn)行效果，參考意義較大的時(shí)間段為2016年8月—2017年8月。本研究主要從以下幾個(gè)方面分析觀測(cè)期三明市職工醫(yī)保門診保障水平變化產(chǎn)生的影響。

3.1 醫(yī)療服務(wù)利用

在住院部分，三明市職工醫(yī)保門診保障政策的變動(dòng)并未對(duì)職工醫(yī)保全市住院人次以及二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次產(chǎn)生顯著影響，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院人次雖在政策干預(yù)后瞬時(shí)下降，但變化不顯著。在門診部分，政策干預(yù)使得職工醫(yī)保全市門診就診以及二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人次短期內(nèi)顯著上升，職工醫(yī)保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人次則持續(xù)增加，且相較于政策干預(yù)前增速加快。

政策干預(yù)后職工醫(yī)保全市、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每百門急診入院人次均立即下降，并且二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保每百門急診入院人次由政策干預(yù)前的持續(xù)上升轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)下降。

從住院率來(lái)看，門診報(bào)銷水平提高后一年內(nèi)，三明市職工醫(yī)保參保群體的住院率增長(zhǎng)速度變緩，但未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義(表2)。

表2 三明市職工醫(yī)保參保群體醫(yī)療服務(wù)利用情況變化ITS回歸結(jié)果

3.2 就醫(yī)流向

從就醫(yī)流向來(lái)看，政策干預(yù)后，職工醫(yī)保就診中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量占比以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比持續(xù)增加，相較于政策干預(yù)前增速均顯著提升(表3)。

表3 三明市職工醫(yī)保參保群體就醫(yī)流向情況變化ITS回歸結(jié)果

3.3 醫(yī)?；鹬С?/h3>

三明市職工醫(yī)保門診報(bào)銷政策的變化并未對(duì)職工醫(yī)保全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額產(chǎn)生顯著影響。但政策干預(yù)使得門診統(tǒng)籌基金支出額短期內(nèi)即刻增加，本地住院統(tǒng)籌基金支出額短期內(nèi)顯著降低，門診與本地住院統(tǒng)籌基金支出總額長(zhǎng)期變化趨勢(shì)雖與政策干預(yù)前未產(chǎn)生顯著差異，但短期內(nèi)增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯(表4)。

表4 三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出情況變化ITS回歸結(jié)果

3.4 個(gè)人賬戶支出與醫(yī)療費(fèi)用

政策干預(yù)后職工醫(yī)保全市個(gè)人賬戶支出總額仍持續(xù)增加，但相較于干預(yù)前增長(zhǎng)趨勢(shì)有所變緩。從二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來(lái)看，政策干預(yù)后職工醫(yī)保參保者住院費(fèi)用總額即刻顯著下降，門診費(fèi)用總額即刻顯著增加，而門診費(fèi)用與住院費(fèi)用之和并未發(fā)生顯著變化。另外，政策干預(yù)后，全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物收入即刻增加，長(zhǎng)期呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，且增速較政策干預(yù)前有所提升(表5)。

表5 三明市職工醫(yī)保參保群體個(gè)人賬戶支出額及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變化ITS回歸結(jié)果

4 討論

4.1 門診保障水平提高釋放了參保群體的門診就診需求

在三明市職工醫(yī)保門診保障政策變化后，市域內(nèi)職工醫(yī)保參保群體醫(yī)療服務(wù)利用狀況、醫(yī)保基金使用情況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入的變化情況均說(shuō)明，門診保障水平的提升能夠刺激門診服務(wù)利用量的增加。門診需求的增加一部分可能是來(lái)自于不合理住院需求的轉(zhuǎn)化，另外可能是保障水平提升后以往被壓制的合理就診需求得以釋放。但由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，如果政策細(xì)節(jié)設(shè)置不合理或在政策落實(shí)過(guò)程中約束機(jī)制缺位，門診保障水平的提升也可能引發(fā)門診診療及藥品資源浪費(fèi)的問(wèn)題。

4.2 關(guān)于門診保障水平提高下的“門診換住院”效應(yīng)

已有研究認(rèn)為提升門診保障水平從而降低地區(qū)住院率主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制達(dá)成，一是規(guī)避患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，避免“小病大治”[5]，二是通過(guò)“保小病”降低居民由于“患大病”而住院的風(fēng)險(xiǎn)[6]。據(jù)本研究結(jié)果：一是政策干預(yù)后，全市總體、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每百門急診入院人次均即刻下降；其二，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來(lái)看，政策干預(yù)后，職工醫(yī)保參保群體二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用與門診費(fèi)用存在一定程度的置換；其三，在人口老齡化背景下，三明市職工醫(yī)保月住院率平均水平不升反降，2015年7月—2016年7月三明市職工醫(yī)保群體月均住院率為1.86%，2016年8月—2017年8月則為1.65%。研究結(jié)果為機(jī)制一提供了較為可靠的依據(jù)，門診保障水平的提高在很大程度上對(duì)參保職工門診后是否選擇住院產(chǎn)生了影響。但是，無(wú)法推斷政策干預(yù)后三明市職工醫(yī)保參保群體月住院率的降低是否是因?yàn)閰^(qū)域內(nèi)參保群體大病風(fēng)險(xiǎn)的降低，機(jī)制二有待更深入研究。

4.3 政策干預(yù)對(duì)分級(jí)診療秩序構(gòu)建有積極影響，但需辯證看待

推動(dòng)分級(jí)診療是門診統(tǒng)籌的目的之一[13]，三明市職工醫(yī)保門診保障水平的提升促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)就醫(yī)秩序的進(jìn)一步合理化。但值得思考的是，針對(duì)需方的補(bǔ)償支付差別政策對(duì)就醫(yī)秩序合理化起到的杠桿作用較為有限，因?yàn)樵诜旨?jí)診療的矛盾中，醫(yī)療方才是矛盾的主要方面[14]，并且，次均門診費(fèi)用絕對(duì)額較低，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷金額差別較小，門診報(bào)銷比例差異難以從根本上影響居民的就醫(yī)行為。[4]三明市政策干預(yù)的即時(shí)效果對(duì)高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次影響更為顯著，說(shuō)明即使不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例存在差異，高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊吸引力更大。而以往研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策的實(shí)行使參保人更傾向于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診[3]，說(shuō)明不同醫(yī)保制度參保群體在門診差別比例報(bào)銷政策下的就醫(yī)選擇也可能不同，由于收入水平差異，醫(yī)療質(zhì)量對(duì)職工醫(yī)保參保群體就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的邊際影響更大，而價(jià)格對(duì)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的邊際影響更大。因而，在分級(jí)診療組構(gòu)建中，門診報(bào)銷政策是輔助而不是關(guān)鍵。

4.4 門診政策變動(dòng)對(duì)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出未產(chǎn)生顯著影響

何文等認(rèn)為充分的門診保障可促使患者避免“小病變大病”，有利于節(jié)省醫(yī)保基金的整體支出額[8]，簡(jiǎn)偉研則指出，門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后短期內(nèi)住院費(fèi)用的節(jié)省額可能少于門診費(fèi)用支出的增加額，從而使醫(yī)保基金的整體支出增加[9]。而三明市職工醫(yī)保門診保障水平的提升未對(duì)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出產(chǎn)生明顯影響：一是政策干預(yù)對(duì)統(tǒng)籌基金的節(jié)省效果暫時(shí)不顯著，從即時(shí)效應(yīng)來(lái)看，雖然三明市門診統(tǒng)籌基金與本地住院統(tǒng)籌基金的使用之間發(fā)生了一定程度的置換，但是，職工醫(yī)保門診政策變動(dòng)后門診與本地住院統(tǒng)籌基金支出總額瞬時(shí)上升，說(shuō)明短期內(nèi)由住院節(jié)省的基金支出小于門診統(tǒng)籌基金支出的增加額。從持續(xù)效應(yīng)來(lái)看，改革后三明市門診與本地住院統(tǒng)籌基金支出總額、職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額變化趨勢(shì)均未發(fā)生明顯改變；二是政策干預(yù)也未給職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來(lái)支出穿底風(fēng)險(xiǎn)，以往研究指出，門診醫(yī)療頻率高、彈性較大、管理與控費(fèi)的難度大[15]，門診保障水平的增加也易導(dǎo)致門診統(tǒng)籌基金的浪費(fèi)，從而給醫(yī)保基金的可持續(xù)性帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[16]，但是，政策干預(yù)后三明市醫(yī)保基金支出壓力未明顯增加。

4.5 政策干預(yù)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶使用情況的影響

政策干預(yù)后，三明市職工醫(yī)保參保群體的個(gè)人賬戶支出額增速放緩，因而職工門診保障水平的提高可能一定程度上節(jié)省了職工參保群體的個(gè)人賬戶支出，降低了其門診就診的個(gè)人開(kāi)銷。從個(gè)人賬戶使用效率方面來(lái)看，2015年三明市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余基金為6 220.51萬(wàn)元，2016—2020年則分別為-155.9萬(wàn)元、3 726.88萬(wàn)元、5 299.59萬(wàn)元、2 659.81萬(wàn)元、3 277.1萬(wàn)元?？梢?jiàn)，2016年后三明市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金沉淀額減少，但是，這種變化多大程度上受到了門診報(bào)銷政策變化的影響，則不易下定論。

5 政策建議

門診統(tǒng)籌政策的目標(biāo)追求主要包括：一是提升醫(yī)保制度公平性，提升門診服務(wù)可及性，使參保群體尤其是老年人門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)合理化；二是通過(guò)減少居民大病重病的概率以期控制醫(yī)療費(fèi)用，三是引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的建立。政策制定部門必須明晰門診保障政策的價(jià)值追求，才能處理好上述若干各政策目標(biāo)之間的關(guān)系，合理規(guī)定門診保障政策的起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、報(bào)銷比例等，以求達(dá)到公平與效率的平衡。

5.1 采取多樣化措施促進(jìn)分級(jí)診療

構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序，需要針對(duì)需方與供方的政策相互配合，也需要在引導(dǎo)性政策與強(qiáng)制性政策之間適當(dāng)選擇?？梢栽诤侠矸秶鷥?nèi)拉大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的門診報(bào)銷比例差別，也可引導(dǎo)供方差異化提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，使各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診各自負(fù)責(zé)部分病種，高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疑難雜癥的診治。此外，可試行強(qiáng)制性的基層門診首診報(bào)銷政策，強(qiáng)化對(duì)于基層首診的約束與激勵(lì)機(jī)制，但是要合理規(guī)劃強(qiáng)制首診的病種，一些兒科病、急癥不應(yīng)被被包括在內(nèi)。

5.2 完善與居民醫(yī)療服務(wù)利用情況相適應(yīng)的配套政策

門診保障水平提升會(huì)引起門診服務(wù)利用量的增加，衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理制定門診醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)政策，以提升其工作積極性。門診統(tǒng)籌基金支出比重的增加也對(duì)醫(yī)保部門相關(guān)管理人員的專業(yè)技能提出了更高的要求。此外，門診保障水平的提升會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物需求量增長(zhǎng)，在以往的門診統(tǒng)籌政策實(shí)踐中，部分地區(qū)曾出現(xiàn)過(guò)因遴選藥物品種適用性較差、不及時(shí)配送等原因造成的藥物短缺。當(dāng)前，由于藥物零差率政策的實(shí)行，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于藥品收入利潤(rùn)不可觀，存在消極供應(yīng)基本藥物的現(xiàn)象，因此，應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物供應(yīng)、合理遴選門診保障政策覆蓋的藥物品種。

5.3 將公共衛(wèi)生與門診保障政策相銜接

提高門診保障水平的目標(biāo)包括通過(guò)可及性較高的門診服務(wù)，及時(shí)防止居民“小病變大病”。要達(dá)到上述目標(biāo)，還應(yīng)當(dāng)注意門診保障政策與公共衛(wèi)生的銜接?？煽紤]將醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌使用[17]，把部分公共衛(wèi)生及預(yù)防保健服務(wù)納入門診保障范圍，以實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。

5.4 防止門診統(tǒng)籌基金的過(guò)度使用

為盡量規(guī)避門診保障水平提升下醫(yī)?；鹗褂玫牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，門診統(tǒng)籌仍舊需要設(shè)置一定的起付線，但可以對(duì)部分低收入群體或患病群體有所傾斜。并且，相較于補(bǔ)償藥品費(fèi)用，門診補(bǔ)償更應(yīng)側(cè)重于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，如此可防止醫(yī)患合謀下的門診統(tǒng)籌基金濫用以及參保人對(duì)門診保障政策的不合理利用，但處方藥或大病、慢病的藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)在門診保障政策的覆蓋范圍內(nèi)。[18]從外部措施來(lái)看，需要加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌基金流向的分析與監(jiān)管。