侯艷杰 王 瑜 顏詩源 張文靜 張 琳 姚 俊

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166

我國已處于深度老齡化社會[1]，高齡、失能、空巢、獨居老年人數(shù)量不斷增加[2,3]，老年人的照護需求迅速增長。而家庭模式呈現(xiàn)小型化的態(tài)勢，失能老年人的家庭照護壓力顯著增加[4]，且我國存在整體醫(yī)療資源供給不足、養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量較少、專業(yè)護理人員缺口較大、照護水平參差不齊等問題，正式照料服務(wù)的需求與供給匹配不平衡。2016年人社部印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，確定15個試點城市和兩個重點聯(lián)系省份開展長期護理保險(以下簡稱“長護險”)試點工作。[5]隨著長護險制度設(shè)計和實施的不斷改進與完善，該制度的社會影響力有了較大提升。但與其他社會保險相比，學(xué)術(shù)界對長護險的運行效果評估方面關(guān)注明顯較少，長護險關(guān)乎我國失能中老年人的切身利益，必須要從各個方面對該制度的運行效果進行科學(xué)評估。長護險是否影響參保人的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)和健康水平，這些問題理應(yīng)成為長護險制度運行效果評估的評估重點。

長護險在歐洲已實施25年，國外較多學(xué)者對長護險的實施效果進行了廣泛的探討。國外大多數(shù)研究都證實長護險有助于減輕殘疾老年人及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)利用，改善受益老人的健康水平。Choi使用回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)長護險受益人的醫(yī)療費用負擔(dān)明顯減少[6]；Costa和Kim等發(fā)現(xiàn)接受長護險護理津貼的人住院率和使用率都有小幅度下降[7,8]；Lee和Hughes等發(fā)現(xiàn)老年人在長期照護中認知功能下降較少，殘疾進展減緩。[9,10]

梳理國內(nèi)現(xiàn)有文獻，發(fā)現(xiàn)與國外學(xué)者所得出的結(jié)論相對一致。何桂連采用定量與定性研究相結(jié)合的混合研究方法，發(fā)現(xiàn)長護險居家護理服務(wù)可以減輕家庭照護者的負擔(dān)、提高受益老人的生存質(zhì)量[2]；王貞利用倍差法分析長護險對上海參保人員醫(yī)療費用的影響,發(fā)現(xiàn)居家護理補貼會增加醫(yī)療服務(wù)利用,改善被照護者健康,從而減少醫(yī)療支出[11]；馬超采用倍差法評估青島市長護險的試點效果，發(fā)現(xiàn)長護險可以有效降低中老年人住院及門診費用，減少中老年人住院和門診次數(shù)。[12]

可以看出，國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于長護險效果評估的研究文獻，在研究方法上，定量研究逐漸增多，為后續(xù)繼續(xù)開展長護險實證分析提供了良好基礎(chǔ)；在結(jié)果上，與國外學(xué)者所得出的結(jié)論較為一致，大部分學(xué)者認為長護險可以減少受益人群的醫(yī)療負擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)利用，提高生命質(zhì)量和健康水平；在樣本選擇及數(shù)據(jù)選取上，有關(guān)長護險效果評估的現(xiàn)有文獻研究對象多為最早一批施行長護險的部分城市，對于2017年起實施長護險的城市研究還不夠充分，數(shù)據(jù)時效性較差、數(shù)據(jù)來源較為單一，其次現(xiàn)有研究大多為單一試點城市的實施效果，缺乏對第一批實施長護險城市的總體政策實施效果的研究。本文將基于CHARLS數(shù)據(jù)庫，從醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)、健康狀況的視角對13個城市中老年人長護險的實施效果進行實證評估，為完善我國長護險提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取CHARLS數(shù)據(jù)庫中2013年、2015年、2018年三期數(shù)據(jù)，具有以下優(yōu)勢：(1)長護險的大部分受益人為中老年人，其對醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)、健康狀況的影響主要體現(xiàn)在老年群體中，CHARLS是針對45歲及以上中老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)，且有針對以上內(nèi)容的調(diào)查，符合本文的研究需要。(2)本研究中受長護險干預(yù)的13市均是在2017年開始試點，所選3期數(shù)據(jù)具有時效性且符合雙重差分時間節(jié)點要求。

1.2 樣本選取

根據(jù)三年跟蹤的樣本所在的城市與實施長護險政策的時間相匹配，考慮到CHARLS統(tǒng)計期為當(dāng)年的7—9月，如果與數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計期間(如2018年9月)相差半年以上的時間內(nèi)實施了長護險，我們認為其受到政策影響并處于處理組。結(jié)合政策文本和數(shù)據(jù)庫樣本，本文將2017年實施長護險的濟南、上饒、安慶、成都、廣州、臨沂、齊齊哈爾、承德的職工基本醫(yī)療保險參保人員，荊門、吉林的職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員，蘇州、徐州、上海的職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員作為實驗的處理組，將CHARLS數(shù)據(jù)庫中2017年及之前未實施長護險的207個城市作為對照組。

CHARLS針對老年人日常生活活動能力的量表(Activities of Daily Living,ADL)共涉及14個問題，采用4點計分的方法，最后統(tǒng)計量表的總得分，得分越高說明被試者日常生活活動能力越低。ADL評分大于14分表示有不同程度的功能下降[13]，有較大可能享受長護險，為了保證科學(xué)性和樣本量，我們以ADL評分大于14分的樣本形成最終的處理組與對照組。由于青島、濰坊、聊城于2012—2015年開始實施長護險，距13市開始試點時間較長，故刪除以上三個城市的樣本。

1.3 實證方法

在面板數(shù)據(jù)中,雙重差分法(Difference-in-difference model,DID)可以很大程度減少內(nèi)生性問題的困擾，使用固定效應(yīng)估計一定程度上也緩解了遺漏變量偏誤問題。[14]本文DID模型如下：

Yijt=β+αtime*treated+ξt+δj+μit

(1)

式(1)為基準回歸模型，僅考察實施長護險對13市中老年人的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)和健康的凈效應(yīng)。其中，Yijt為被解釋變量，time * treated 是處理組與開展長護險前后虛擬變量的交互項，交互項系數(shù)α代表實施長護險導(dǎo)致處理組中老年人在結(jié)果變量上與其他地區(qū)的差異。由于處理組于2017年實施長護險，2013年和2015年為處理前(即time=0)，2018年為處理后(即time=1)；δj為地區(qū)固定效應(yīng)，ξt為時間固定效應(yīng)，μit為隨機誤差項。

Yijt=β+αtime*treated+γXit+ξt+δj+μit

(2)

式(2)在式(1)的基礎(chǔ)上，加入控制變量γXit，其中包括人口學(xué)變量、社會經(jīng)濟地位變量[12]、健康水平變量。(表1)。

表1 回歸模型因變量和控制變量的設(shè)置與說明

2 結(jié)果

2.1 長護險對中老年人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)的影響

表2為試點城市與非試點城市在政策干預(yù)前后月門診費用、月門診次數(shù)、年住院費用、年住院次數(shù)變化情況。結(jié)果顯示，長護險實施前(2013年和2015年)試點城市月門診費用、月門診次數(shù)、年住院費用、年住院次數(shù)、自評健康狀況和自評抑郁狀況各平均值分別為90.30、0.246、2 162、0.371、3.508和15.54，政策干預(yù)后(2018年)分別為306.7、0.656、855.1、0.119、2.683和13.92，其中，月門診費用、月門診次數(shù)分別增加了239.65%、166.67%，年住院費用、年住院次數(shù)分別減少了60.45%、67.92%，自評健康得分和自評抑郁得分分別減少了23.52%、10.42%。相比而言，非試點城市在政策干預(yù)后，前四組指標分別增長了51.39%、7.80%、93.62%、53.59%，自評健康得分和自評抑郁得分分別下降了19.86%、15.53%。描述性統(tǒng)計直觀地顯示了2013—2018年13市中老年人與其他城市的中老年人接受處理前后的就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)療負擔(dān)和健康水平的變化和差異，但長護險帶來的具體影響程度需要進一步進行實證分析。

表2 變量分組描述性統(tǒng)計

2.2 長護險對中老年人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康影響的效應(yīng)評估

2.2.1 未加入控制變量的雙重差分回歸結(jié)果

首先將數(shù)據(jù)按照(1)式處理，從整體上識別長護險對參保中老年人的就醫(yī)行為、醫(yī)療費用及健康的影響效果，結(jié)果如表3所示。月門診費用、月門診次數(shù)、年住院次數(shù)的時間與政策干預(yù)交互項time*treated系數(shù)為152.433 6、0.246 2、-0.257 6，且均有較強的統(tǒng)計學(xué)意義，說明長護險政策會顯著增加13市中老年人的月門診費用、月門診次數(shù)，減少年住院次數(shù)。年住院費用、自評健康得分、自評抑郁得分的交互項系數(shù)分別為-330.464 7、0.081 0、1.106 9，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明長護險并沒有顯著改變試點城市中老年人的年住院費用、自評健康狀況和抑郁狀況。

表3 未加控制變量的DID結(jié)果

2.2.2 加入控制變量后的雙重差分結(jié)果

加入年齡、性別、戶口、婚姻狀況、居住地類型、教育年限、個人年收入對數(shù)、慢性病患病情況、日?；顒幽芰Φ梅?、認知能力評價等控制變量，按照(2)式回歸，得分如表4所示，結(jié)果基本一致。

表4 加入控制變量的DID結(jié)果

2.3 穩(wěn)健性檢驗

2.3.1 對數(shù)據(jù)異常值的考慮

本研究處理組樣本量較小，為避免因某一個體的偶然行為給平均水平帶來很大波動，對月門診費用和年住院費用的最大值進行縮尾處理，再重復(fù)表4的DID回歸，如表5上半部分顯示，結(jié)果穩(wěn)健。此外，門診費用和年住院費用極端值較多，取對數(shù)也可以減少對異常值的敏感程度，如表5下半部分所示，當(dāng)給月門診費用和年住院費用加1取對數(shù)后，結(jié)果基本一致。

表5 縮尾及取對數(shù)后的DID結(jié)果

2.3.2 對長護險政策外生性的討論

本節(jié)通過對13市長護險政策試點時間、政策實施背景的討論，挑選新的控制組做進一步的分析。本文從原控制組中挑選出濱州、棗莊、威海、德州、寧波、重慶6個城市作為新的控制組。上述 6個城市在2017年沒有實施長護險，僅一年之后被選為長護險新的試點城市。本文認為，這6個城市在養(yǎng)老需求、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展程度與13市相似。本文以上述6個城市為控制組，運用與表4相同的方法進行DID分析。結(jié)果如表6所示，與表4基本一致，一定程度上提高了結(jié)論的可信度。

表6 篩選控制組后的DID結(jié)果

2.3.3 安慰劑檢驗

考慮到同時期的大病醫(yī)療保險等醫(yī)療衛(wèi)生改革舉措并發(fā)沖擊的影響，可能會混淆我們的結(jié)果，本節(jié)以醫(yī)保報銷信息為因變量，采用與表4同樣的方式進行了DID分析，作為安慰劑檢驗。表7第(1)、(3)列結(jié)果表明住院和門診的醫(yī)保報銷率變化微小，這表明13市與其他城市的門診和住院方面的醫(yī)療保障待遇沒有發(fā)生明顯變化。長護險可以有效減少13市參保中老年人的住院費用，增加月門診費用。

表7 醫(yī)保報銷費用及報銷率 DID 結(jié)果

3 討論與建議

3.1 長護險對13市中老年人的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)有顯著影響

通過雙重差分模型計算，試點城市實施長護險政策后，參保中老年人住院次數(shù)顯著減少，對住院費用的影響并不顯著?？赡艿脑蛴校?1)長期護理保險為參保失能人群提供居家護理服務(wù)及其一定的補貼，加之一些試點城市,如徐州市、上饒市規(guī)定參保人享受照護保險待遇期間，不得同時享受住院待遇，從而減少過多占用醫(yī)療服務(wù)資源的現(xiàn)象，促使部分需要通過住院接受照料或進行康復(fù)的患者轉(zhuǎn)向居家護理，因此住院次數(shù)顯著減少；(2)由于社會總體物價指數(shù)上漲、新技術(shù)新設(shè)備的開展與應(yīng)用等諸多因素造成住院費用的不斷增長，長護險針對入住定點醫(yī)療機構(gòu)失能人員的有限補助水平并不能顯著降低住院費用。因此，一要進一步增加長期護理服務(wù)資源的供給，使長期照護的費用降低，從而減少住院行為，緩解拖延出院、壓床病人、“以醫(yī)代養(yǎng)”等現(xiàn)象。二要長護險的待遇支付范圍應(yīng)強調(diào)輕度和重度失能人員并重，以居家護理為主的服務(wù)更可能替代輕度失能老人的住院護理行為，減少“社會性住院”。三要進一步提高長護險住院待遇支付水平，降低參保受益人群的住院醫(yī)療負擔(dān)。

本研究通過雙重差分模型計算，試點城市實施長護險政策后，參保中老年人門診費用及門診次數(shù)有小幅度增加。可能的原因有：(1)長護險為受益中老年人報銷部分護理費用，部分城市居家護理給予照護家屬現(xiàn)金補貼，在一定程度上減輕了受益者及照護者的經(jīng)濟壓力，進而增加受益者對醫(yī)療服務(wù)的利用；(2)部分失能老年人由住院護理轉(zhuǎn)為居家護理，提高了健康復(fù)查、門診買藥及體檢的需要，促進了門診就醫(yī)行為，增加了受益者的門診就診次數(shù)和總費用。建議試點城市進一步完善參保人可同時享受長護險待遇和醫(yī)?；鹬Ц兜拈T診統(tǒng)籌待遇的規(guī)定，減少失能人群的門診就醫(yī)負擔(dān)。

3.2 長護險對13市參保中老年人的自評健康和精神抑郁程度未有顯著影響

“積極老齡化”要求我們要同時關(guān)注老年人的身心健康和生命質(zhì)量，提升老年人的獲得感、幸福感和安全感。本研究通過雙重差分模型計算發(fā)現(xiàn)，試點城市實施長護險政策對13市參保中老年人自評健康、精神抑郁程度不具有顯著的改善作用。可能的原因有:(1)本研究的研究對象是45歲及以上的中老年人，其現(xiàn)實健康狀況正逐漸下降，而對自身健康水平的要求隨著日益提升的生活質(zhì)量不斷增加?，F(xiàn)實健康狀況與主觀健康預(yù)期之間差距的不斷擴大，且長護險待遇水平相對較低、實施時間較短，對參保中老年人的自評健康不具有顯著改善作用。(2)我國長護險的服務(wù)項目定位是為失能人員提供基本生活照料和基本醫(yī)療護理服務(wù)，多數(shù)試點城市在心理慰藉疏導(dǎo)方面的服務(wù)處于真空狀態(tài)，服務(wù)項目和內(nèi)容在失能老年人的心理健康提升方面還存在不足。建議：一要完善長護險項目與內(nèi)容，強調(diào)日常生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療護理、心理慰藉疏導(dǎo)并重，進一步納入管道護理、膀胱沖洗、臨終護理等專科護理操作，醫(yī)護和陪護相結(jié)合，讓失能人群享受專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)；二要在為老年人提供基本生活照料和護理服務(wù)的同時，更要提供心理疏導(dǎo)、精神慰藉等服務(wù)[15]，切實提升中老年人生命質(zhì)量，發(fā)揮長期護理的功能，達到“重養(yǎng)輕醫(yī)”的目標。

3.3 探索長護險與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有效銜接對減輕參保中老年人群醫(yī)療負擔(dān)、減少“社會性住院”和改善健康狀況具有重要作用

醫(yī)療、養(yǎng)老和長期護理具有功能上的耦合性[16]，三者有效結(jié)合契合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)在要求。長護險與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的銜接，既可以為失能老年人減輕經(jīng)濟壓力，又可以降低養(yǎng)老機構(gòu)床位等衛(wèi)生資源的空置率[17]，有效緩解“社會性住院”的問題。社區(qū)居家層面的長期護理與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有助于為具有家庭養(yǎng)老偏好的失能老年人提供照護和醫(yī)療服務(wù)，促進老年人的心理與生理健康，讓老年人老有所醫(yī)，符合健康老齡化的目標；養(yǎng)老機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)層面的長期護理具有專業(yè)性和便利性，可以彌補社區(qū)居家護理的不足。因此，應(yīng)鼓勵社區(qū)居家護理與基層醫(yī)療機構(gòu)護理模式共同發(fā)展，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢。建議：一是整合家庭、社區(qū)和機構(gòu)的長期護理服務(wù)資源，提高配置和利用效率，以滿足老年人對醫(yī)療、養(yǎng)老和長期照護的需求；二是進一步加大長護險的補貼，將家庭成員提供的非正式護理服務(wù)納入費用支付范圍，緩解失能家庭的照護負擔(dān)及醫(yī)療負擔(dān)。