王 哲 范憲偉 關(guān) 博 顧 嚴(yán)

中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)發(fā)展研究所 北京 100038

縣域是最基本的綜合行政單元，集聚著全國(guó)戶籍人口近3/4，連接都市圈、城市群和鄉(xiāng)村?？h域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)滿足縣城和鄉(xiāng)村居民不斷釋放的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。[1]2021年政府工作報(bào)告指出：“提升縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，加快建設(shè)分級(jí)診療體系”。當(dāng)前和未來一段時(shí)期，必須著力優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，更好支撐以縣城為重要載體的新型城鎮(zhèn)化建設(shè)。

既有關(guān)于地方醫(yī)療衛(wèi)生資源的研究主要關(guān)注省和地市層面，專門分析縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的研究明顯較少，主要涉及兩方面內(nèi)容。一是縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的橫向均等性研究。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)縣域衛(wèi)生資源存在區(qū)域不均衡問題，表現(xiàn)為床位密度、衛(wèi)生技術(shù)人員密度等配置不均，部分縣域存在較大資源缺口。例如，有學(xué)者使用2011年全國(guó)2 082個(gè)縣的數(shù)據(jù)，計(jì)算了縣域千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的基尼系數(shù)，分析發(fā)現(xiàn)我國(guó)千人口床位數(shù)的縣域差異較大，尤其是西部地區(qū)。[2]有學(xué)者基于四川省2010—2017年181個(gè)縣市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員和衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)四川省縣域衛(wèi)生資源存在較為突出的配置不均等現(xiàn)象，而群眾診療服務(wù)需求、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素顯著影響縣域衛(wèi)生資源配置水平。[3]二是縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率研究。研究發(fā)現(xiàn)，由于衛(wèi)生資源配置過程中的“一刀切”，我國(guó)部分縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率相對(duì)不足，醫(yī)療資源投入—產(chǎn)出較低。如有學(xué)者采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)對(duì)2013—2017年甘肅23個(gè)縣(區(qū))衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，23個(gè)縣衛(wèi)生資源配置效率存在較大差異，資源不足與資源浪費(fèi)并存，有5個(gè)縣配置效率處于無效狀態(tài)。[4]有學(xué)者對(duì)2012—2014年湖北省64個(gè)縣的醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，湖北省各縣醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率總體較低，且有進(jìn)一步下滑的趨勢(shì)，而各縣醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的規(guī)模效率要明顯優(yōu)于純技術(shù)效率。[5]此外，基于安徽省12家縣級(jí)公立醫(yī)院的研究也得到了類似的結(jié)論。[6]

與既有文獻(xiàn)相比，本研究使用全國(guó)縣級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)2015—2019年縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀進(jìn)行深入評(píng)估，不僅更為全面系統(tǒng)，也展現(xiàn)了“十三五”以來的最新情況。在此基礎(chǔ)上，立足不同縣域在行政區(qū)劃、地理區(qū)位、人口經(jīng)濟(jì)等方面的現(xiàn)實(shí)差異，分類提煉縣域醫(yī)療衛(wèi)生功能定位和發(fā)展重點(diǎn)，進(jìn)而提出有關(guān)政策建議，以期為完善當(dāng)前和未來我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源提供借鑒。

1 我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀評(píng)估

1.1 資料來源

相關(guān)資料數(shù)據(jù)主要來源于2016—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(1)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》在2016—2017年名為《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2018年后為《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，為行文方便，下文均稱《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。、2016—2020年《中國(guó)縣域統(tǒng)計(jì)年鑒》(縣市卷)等。

根據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源有關(guān)界定和統(tǒng)計(jì)口徑，結(jié)合既有研究文獻(xiàn)[3]，本研究選取每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)等作為評(píng)估縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源的代表性指標(biāo)。其中，《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)統(tǒng)計(jì)中區(qū)分了城市和農(nóng)村兩個(gè)范疇，城市包括直轄市區(qū)、地級(jí)市轄區(qū)，農(nóng)村則包括縣和縣級(jí)市。因此，可以將“農(nóng)村”范疇確定為縣域。據(jù)此，可以得到全國(guó)和各省份的縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)?！吨袊?guó)縣域統(tǒng)計(jì)年鑒》則提供了全國(guó)各縣(包含縣、縣級(jí)市，不含市轄區(qū))戶籍人口、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)等數(shù)據(jù)，可據(jù)此計(jì)算各縣平均醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和各縣每千名戶籍人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)。

1.2 我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)模評(píng)估

2015年以來，我國(guó)縣域每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)均持續(xù)增加且增速超過全國(guó)平均水平，分別由2015年的3.71、3.90、1.55和1.39升至2019年的4.81、4.96、1.96和1.99，占全國(guó)平均水平的比重分別由2015年的72.6%、66.8%、69.8%和58.6%升至2019年的76.3%、68.3%、70.8%和62.6%(表1)。其中，縣域每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)增速相對(duì)更快，而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量增速則相對(duì)緩慢。綜合判斷，“十三五”時(shí)期，我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源總量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)模同全國(guó)平均水平差距有所縮小。

表1 2015—2019年縣域衛(wèi)生資源規(guī)模指標(biāo)變化情況

1.3 縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域分布評(píng)估

受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府財(cái)力、地方重視程度等因素影響[7]，我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源存在明顯的區(qū)域不平衡問題。[8]對(duì)于不平等問題的度量，理論界一般使用標(biāo)準(zhǔn)差、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、最高四分位值/最低四分位值(高低四分位值之比)等指標(biāo)方法來測(cè)度。[9]采用上述方法，本研究對(duì)2015—2019年各縣域每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)不平等情況進(jìn)行了測(cè)算(表2)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2019年，我國(guó)縣域間每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的基尼系數(shù)為0.197，泰爾指數(shù)為0.075。值得一提的是，盡管2015—2019年縣域間每千人口機(jī)構(gòu)床位數(shù)的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)有所降低，但標(biāo)準(zhǔn)差和高低四分位值之比呈拉大趨勢(shì)。2015年，每千人口床位數(shù)最高25%分位點(diǎn)的縣與最低25%分位點(diǎn)的縣床位差距之比為1.588，到2019年，這一差距擴(kuò)大至1.741。2019年，每千人口機(jī)構(gòu)床位數(shù)全國(guó)最低的縣與居前列的縣，其床位數(shù)差距超過了20倍。

縣域間每千人口床位數(shù)的差異，一方面是由省域內(nèi)因素造成的，另一方面也與省份間的系統(tǒng)性差異密不可分。以各省份為分組依據(jù)，使用泰爾指數(shù)分解法將縣域間差異分解為組內(nèi)(省域內(nèi))差異和組間(省際間)差異[10]，識(shí)別縣域間每千人口床位數(shù)差異的來源。結(jié)果顯示，2015—2019年縣域每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的省際間差異在0.011上下波動(dòng)，而省域內(nèi)差異則逐漸降低，到2019年達(dá)到0.064，省域內(nèi)差異遠(yuǎn)大于省際間差異(表2)。2019年，縣域千人口床位數(shù)的省域內(nèi)差異可以解釋總差異值的85.3%，省際間差異可以解釋14.7%。

表2 縣域每千人口床位數(shù)橫向不均衡情況

為了更加深入的分析縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源在各省(區(qū))內(nèi)分布情況，本研究對(duì)各省(區(qū))縣域每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)及與省內(nèi)城市平均水平(不含北京、天津和上海)進(jìn)行了對(duì)比分析(表3)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同省(區(qū))內(nèi)存在著較大的差異性，以千人口床位數(shù)為例，縣域/城市比最低的海南省僅為33.0%，而最高的西藏則為82.7%。為了更加清晰展示各省結(jié)果，本研究按照縣域每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的縣域/城市比值和縣域每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的縣域/城市比值各占50%的權(quán)重，建立了省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不平等指數(shù)(表3)?？梢钥闯觯Ｄ?、河南、山西、黑龍江、內(nèi)蒙古分列不平等指數(shù)從高到低排序前五位。在這些省份，縣域床位、衛(wèi)生技術(shù)人員等醫(yī)療衛(wèi)生資源與城市(直轄市轄區(qū)、市轄區(qū))相比差距較大，表明在這些省份醫(yī)療服務(wù)資源出現(xiàn)了過度集聚于城市的不均等現(xiàn)象。

表3 2019年縣域衛(wèi)生資源指標(biāo)及城鄉(xiāng)對(duì)比情況

1.4 縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展問題評(píng)估

縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展不僅存在不充分和不平衡的問題，其現(xiàn)有的存量功能發(fā)揮也受到諸多體制機(jī)制障礙限制。一是縣級(jí)醫(yī)院等級(jí)規(guī)模與區(qū)域行政級(jí)別完全對(duì)等的安排有欠科學(xué)。一些地方簡(jiǎn)單按照行政級(jí)別確定縣醫(yī)院的等級(jí)和規(guī)模[11]，沒有將當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口狀況、交通條件等因素納入考量，導(dǎo)致部分發(fā)達(dá)縣市和人口大縣醫(yī)療衛(wèi)生資源供需失衡[12]。二是縣域醫(yī)共體與城市醫(yī)聯(lián)體融合銜接不暢。部分縣級(jí)醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系龍頭，囿于自身思維局限和實(shí)際利益，更愿意向下整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向上參與城市醫(yī)聯(lián)體的積極性不高，城市高等級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性仍然強(qiáng)于合作性，爭(zhēng)搶患者現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)口幫扶流于形式。[13]三是縣域醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)相互割裂。由于縣域公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)投入、激勵(lì)約束、人才建設(shè)等方面存在較大短板，加之傳統(tǒng)上“重治輕防”觀念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎壟斷了縣域衛(wèi)生領(lǐng)域話語權(quán)，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)同互動(dòng)，防治分離現(xiàn)象較為普遍。[14]四是縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)滯后。多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院面臨著編制不足、薪酬水平有限、勞動(dòng)強(qiáng)度較大、職業(yè)上升空間有限等問題，不僅無法吸引優(yōu)秀高校畢業(yè)生來院工作，還時(shí)常面臨優(yōu)秀人才批量流失的情況，很多縣級(jí)醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了人才隊(duì)伍老化甚至斷層的現(xiàn)象。[15]基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室招不到人、留不住人現(xiàn)象仍然較為普遍。

2 分類確定縣域醫(yī)療衛(wèi)生功能定位，助推縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源差異化發(fā)展

我國(guó)幅員遼闊，縣區(qū)分布廣泛，縣域單元經(jīng)濟(jì)地理差異較大。從地理區(qū)位來看，有的縣毗鄰大城市或地級(jí)市的主城區(qū)，有的位于都市圈、城市群的節(jié)點(diǎn)位置，有的處于相對(duì)邊遠(yuǎn)的山區(qū)、民族地區(qū)、邊境地區(qū)。從縣域人口規(guī)模和人口密度看，既有總?cè)丝诓坏?萬人的縣，也有總?cè)丝诔^200萬人的縣；既有人口密度低于1人/平方公里的縣，也有人口密度高于1 500人/平方公里的縣。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況看，既有地區(qū)生產(chǎn)總值超過4 000億元的縣市，也有地區(qū)生產(chǎn)總值不足4億元的縣?？h域在地理區(qū)位、行政區(qū)劃、人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的差異，決定了不同縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方向上應(yīng)有所側(cè)重。

2.1 進(jìn)一步明確縣域衛(wèi)生的功能定位

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國(guó)基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生功能的基本承載，也是?？品?wù)和新發(fā)傳染性疾病防治的重要陣地。鑒于各地人口規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、財(cái)政狀況近年來的新變化，在縣域衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)上，應(yīng)逐步改變過去“追大求全”的做法，采取更富效率、更有針對(duì)性的發(fā)展策略，更緊密圍繞城鄉(xiāng)居民從“病有所醫(yī)”到“病有優(yōu)醫(yī)”的服務(wù)需求轉(zhuǎn)變，結(jié)合積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、疾病譜變化、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)等因素，明晰縣域衛(wèi)生功能定位：在縣以下層面，著力形成覆蓋全民的健康管理平臺(tái)；在縣本級(jí)層面，積極培育相對(duì)優(yōu)質(zhì)的?？圃\療龍頭；同時(shí)在縣市全域努力構(gòu)建整合協(xié)作的新發(fā)傳染性疾病立體防控網(wǎng)絡(luò)。

2.1.1 形成覆蓋全民的基層健康管理平臺(tái)

縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是居民日常醫(yī)療服務(wù)的主要提供方，占總服務(wù)能力的70%左右。伴隨著人口老齡化進(jìn)程和疾病譜變化，慢性病日益成為主要健康風(fēng)險(xiǎn)因素。[16]應(yīng)該重點(diǎn)增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理能力，切實(shí)為兒童、婦女、老年人和慢性病患者等重點(diǎn)人群提供有針對(duì)性、個(gè)性化和可獲得的婦幼保健、基礎(chǔ)疾病管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)等服務(wù)，完善涵蓋治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理—日常健康管理的服務(wù)鏈。依托全民覆蓋的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加快健康管理滲透，消除不利于健康的環(huán)境和生活因素，減少非必需的過度醫(yī)療活動(dòng)，有效利用基層有限資源達(dá)到最大的居民健康產(chǎn)出效果。

2.1.2 培育相對(duì)優(yōu)質(zhì)的?？圃\療龍頭

縣本級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向瞄準(zhǔn)縣域內(nèi)常見、多發(fā)的?？萍膊。劳袃?yōu)質(zhì)資源下沉、縣域自身技術(shù)和業(yè)務(wù)條件的提升，顯著增強(qiáng)縣本級(jí)機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平，使縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備常見病、多發(fā)病的?？平K端診療能力。通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等均衡化配置方式，帶動(dòng)縣域內(nèi)資源有效整合、功能拓展和同質(zhì)輻射，逐步解決縣以下相對(duì)優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)可及性問題，真正實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的目標(biāo)。對(duì)于明顯超出縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，則應(yīng)有序分流上移至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.1.3 構(gòu)建整合協(xié)作的新發(fā)傳染性疾病立體防控網(wǎng)絡(luò)

縣域在新發(fā)傳染病防治方面具有明顯的風(fēng)險(xiǎn)分散和關(guān)口前移優(yōu)勢(shì)。建議通過縣域內(nèi)各層級(jí)機(jī)構(gòu)協(xié)同配合，深化醫(yī)療和公共衛(wèi)生有機(jī)融合發(fā)展，形成覆蓋縣(市)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))的新發(fā)傳染病疫情多層次防控網(wǎng)絡(luò)。依托縣級(jí)機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力，形成對(duì)新發(fā)傳染病風(fēng)險(xiǎn)更加廣泛的哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)格，為及早干預(yù)救治創(chuàng)造有利條件，進(jìn)而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力。

2.2 推動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源差異化發(fā)展

在優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源布局中，應(yīng)充分考慮縣域在實(shí)有醫(yī)療衛(wèi)生資源和可利用外部資源方面不平衡的現(xiàn)實(shí)情況，在財(cái)政性投入趨緊的情況下，根據(jù)各縣域人口規(guī)模、區(qū)域面積、交通通達(dá)性、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況等，采取差異化發(fā)展策略，有針對(duì)性選擇擴(kuò)規(guī)模、提質(zhì)量、促融合、強(qiáng)銜接、塑全能等主攻方向。

2.2.1 對(duì)于衛(wèi)生資源還有較大缺口的縣域，重在“擴(kuò)規(guī)?！?/p>

實(shí)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員明顯不足的縣市，應(yīng)根據(jù)縣域內(nèi)實(shí)有人口、診療人次和周邊縣區(qū)衛(wèi)生資源配置情況，加快擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)模至必要水平。確保每個(gè)縣市均至少有1家二級(jí)甲等水平綜合性醫(yī)院，人口超過100萬人的大縣配置三級(jí)綜合性醫(yī)院，逐步縮小縣域間每千人口床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)等關(guān)鍵資源指標(biāo)的差距。

2.2.2 對(duì)于床位和人員相對(duì)充沛，但功能發(fā)揮不充分的縣域，重在“提質(zhì)量”

通過外引內(nèi)聯(lián)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源更加充分下沉和醫(yī)療資源合理配置，提高縣域機(jī)構(gòu)醫(yī)療水準(zhǔn)和業(yè)務(wù)能力，基本滿足各類非疑難疾病就醫(yī)和急危重癥患者搶救的需求。同時(shí)，深化縣域公立醫(yī)院綜合改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、公立醫(yī)院薪酬制度和人員編制制度等方面探索更多突破，提升存量醫(yī)療衛(wèi)生資源的服務(wù)能力和實(shí)績(jī)。

2.2.3 對(duì)于國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心所在地的縣域，重在“促融合”

考慮到隨著交通便利性和分級(jí)診療制度深入實(shí)施，居民可以依托高水平機(jī)構(gòu)就近滿足?？萍膊≡\療需求的現(xiàn)實(shí)條件，縣域衛(wèi)生資源應(yīng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成更加緊密的分工協(xié)作機(jī)制?？h以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)著重強(qiáng)化居民慢病、常見病健康管理，縣本級(jí)機(jī)構(gòu)推動(dòng)轉(zhuǎn)型為上級(jí)醫(yī)院的分院、院區(qū)或醫(yī)聯(lián)體協(xié)作機(jī)構(gòu)，承接?？瞥踉\、術(shù)后康復(fù)和重癥穩(wěn)定期患者管理等非緊急、非危重服務(wù)。這樣既可以充分調(diào)動(dòng)縣域閑置資源，也能夠進(jìn)一步提升國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心的資源集聚輻射效益，有力支撐高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)更加充分地共建共享。

2.2.4 對(duì)于非醫(yī)學(xué)中心省會(huì)城市和一般地級(jí)市所屬的縣域，重在“強(qiáng)銜接”

進(jìn)一步打通與本市、本省和周邊省市高等級(jí)醫(yī)院的合作的障礙，在保持一定的縣域醫(yī)療衛(wèi)生能力的基礎(chǔ)上，依托醫(yī)療集團(tuán)、?？坡?lián)盟等協(xié)作方式，進(jìn)一步暢通向上向下轉(zhuǎn)診通道和跨區(qū)域合作機(jī)制。通過明確機(jī)構(gòu)間功能定位，優(yōu)化醫(yī)保支付制度，合理保障不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，逐步消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)間過度競(jìng)爭(zhēng)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度搶占資源現(xiàn)象。

2.2.5 對(duì)于脫貧縣、邊境縣、民族縣、“三區(qū)三州”縣等特殊縣域，重在“塑全能”

由于受地理通達(dá)性、基金支付能力等因素影響，特殊地區(qū)縣域的絕大多數(shù)居民要在屬地解決近乎全部醫(yī)療衛(wèi)生需要。這就要求在推動(dòng)基礎(chǔ)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)均衡覆蓋的同時(shí)，做大做強(qiáng)縣本級(jí)機(jī)構(gòu)，形成縣域內(nèi)全科室、全門類的服務(wù)供給。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)巡回醫(yī)療能力建設(shè)，使縣本級(jí)醫(yī)療服務(wù)資源能夠充分輻射配送至縣內(nèi)各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，滿足特殊群體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求。

3 優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的政策建議

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于滿足縣域內(nèi)居民衛(wèi)生健康服務(wù)需求，落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。隨著新型城鎮(zhèn)化的深入推進(jìn)，鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)和人口持續(xù)向城鎮(zhèn)集聚，我國(guó)縣域常住人口城鎮(zhèn)化率不斷提高，縣城作為新型城鎮(zhèn)化重要載體的作用將進(jìn)一步發(fā)揮。切實(shí)提升縣城承載力和吸引力，更好適應(yīng)進(jìn)城工作、定居、落戶人群不斷釋放的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，需要圍繞縣域醫(yī)療衛(wèi)生功能定位，針對(duì)性推動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源差異化發(fā)展，不斷增加縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。

3.1 加大縣域醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

實(shí)施縣域衛(wèi)生補(bǔ)短板專項(xiàng)行動(dòng)，充分發(fā)揮中央預(yù)算內(nèi)投資的引領(lǐng)作用，通過投資帶動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升和長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。堅(jiān)持分類施策，有針對(duì)性地確定擴(kuò)規(guī)模、提質(zhì)量、促融合、強(qiáng)銜接、塑全能等不同縣域的主攻方向，重點(diǎn)加大對(duì)衛(wèi)生資源存在較大缺口的縣域和脫貧縣、邊境縣、民族縣、“三區(qū)三州”縣等特殊縣域財(cái)政資金補(bǔ)助力度，增加基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員薪酬、重點(diǎn)學(xué)科等方面經(jīng)費(fèi)保障水平，補(bǔ)齊重點(diǎn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源短板。推廣臨床醫(yī)師“縣管鄉(xiāng)用”輪換派遣制度，通過將派遣醫(yī)師待遇經(jīng)費(fèi)納入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算，實(shí)行晉升職稱、提任職務(wù)、評(píng)優(yōu)評(píng)先“三優(yōu)先”政策等方式，緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“人才荒”。全面開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工程，優(yōu)化全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力擴(kuò)容提質(zhì)。

3.2 繼續(xù)實(shí)施縣級(jí)醫(yī)院能力提升工程，推動(dòng)醫(yī)共體與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作相協(xié)調(diào)

研究制定全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案，提升縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)的持續(xù)性和長(zhǎng)效性，進(jìn)一步增強(qiáng)已達(dá)到三級(jí)醫(yī)院和三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力要求的500家縣醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，力爭(zhēng)“十四五”時(shí)期縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基本符合縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)的縣醫(yī)院達(dá)到1 000家，新增500個(gè)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院設(shè)施條件和服務(wù)能力。協(xié)調(diào)推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)與城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，借鑒福建省三明市、浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體由松散型向緊密型轉(zhuǎn)變，全面推進(jìn)城市醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，更好發(fā)揮城市高等級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的長(zhǎng)效帶動(dòng)機(jī)制，帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)能力提升，助力分級(jí)診療制度建設(shè)。

3.3 深化縣域公立醫(yī)院綜合改革，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

優(yōu)化調(diào)整縣域公立醫(yī)院編制管理制度，探索實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)T額備案制管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，改變公立醫(yī)院人員編制的審批制管理為控制總量備案管理，對(duì)新聘用人員納入員額備案管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和公立醫(yī)院工作任務(wù)變化情況及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院總員額。創(chuàng)新人才招聘激勵(lì)政策，圍繞縣域內(nèi)公立醫(yī)院緊缺專業(yè)和緊缺人才目錄，對(duì)引進(jìn)緊缺人才和高層次人才實(shí)行優(yōu)惠政策，增強(qiáng)縣域公立醫(yī)院吸引力。優(yōu)化縣級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度，通過落實(shí)經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、規(guī)范縣級(jí)醫(yī)院診療收費(fèi)管理等方式，拓寬縣級(jí)醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)費(fèi)渠道，合理增加縣級(jí)醫(yī)院薪酬總量，增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和穩(wěn)定性。持續(xù)開展縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，強(qiáng)化績(jī)效考核指標(biāo)導(dǎo)向作用和績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用，逐步提升績(jī)效考核結(jié)果在財(cái)政撥款、等級(jí)評(píng)審、學(xué)科和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等領(lǐng)域的權(quán)重。