和 紅 談 甜

中國人民大學人口與發(fā)展研究中心 北京社會建設(shè)研究院 健康科學研究所 北京 100872

兒童健康是衡量國家發(fā)展水平的重要指標之一，也是個體成年時期健康狀況的重要預(yù)測因子[1]，并影響成年時期收入。[2]2016年世界衛(wèi)生大會要求推動落實《2016—2030 年婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略》，努力確保每位婦女、兒童和青少年都能夠健康生存。[3]精準識別影響兒童健康的因素，開展針對性的健康促進，以改善兒童健康狀況，持續(xù)提高我國人口素質(zhì)。

家庭為兒童提供的食物營養(yǎng)、醫(yī)療保健等資源，父母照顧兒童的飲食起居，家庭客觀環(huán)境與資源以及父母對兒童的照料均可能影響兒童健康。傳統(tǒng)健康需求模型關(guān)注個體健康需求，事實上，家庭才是健康生產(chǎn)的核心單位。家庭擔負著物質(zhì)供給職責，也是疾病防治、健康促進的基本單位，保障個體健康發(fā)展。Jacobson提出家庭而非個人作為健康生產(chǎn)者的概念，認為應(yīng)將個體健康生產(chǎn)置于家庭系統(tǒng)中。[4]家庭健康生產(chǎn)可概括為：家庭為成員提供良好的生活環(huán)境、物質(zhì)資源，如確保飲水衛(wèi)生與食品安全，保障營養(yǎng)供給，并形成良好的家庭情感氛圍；同時，家庭成員重視健康，具備良好的行為生活方式，以維持和促進各成員健康狀況。對于兒童而言，更是由家庭系統(tǒng)保障其健康，本文基于家庭健康生產(chǎn)視角，探究家庭健康生產(chǎn)要素(包括家庭客觀環(huán)境、資源，親代照料、健康管理等)對兒童健康的影響，并識別各因素對兒童健康影響的貢獻度，為精準制定兒童健康促進政策提供一定的實證基礎(chǔ)。

1 文獻回顧與理論框架

1.1 文獻回顧

較多研究探討了兒童健康的影響因素，在家庭系統(tǒng)維度，集中于探究家庭經(jīng)濟狀況對兒童健康的影響。一項研究顯示，家庭收入水平越高，兒童健康狀況越好[5]；但也有研究顯示，家庭收入對兒童健康的影響無統(tǒng)計學意義。[6]家庭環(huán)境也能影響兒童健康，如衛(wèi)生狀況不佳、不安全的飲水、能源獲取不足等負面影響兒童健康[7]；良好的家庭衛(wèi)生狀況則有利于兒童健康。[8]家庭健康資源配置也可能影響健康，如家庭為兒童配置醫(yī)療保險，正向影響兒童自評健康。[9]也有研究顯示家庭氛圍、家庭成員的溝通交流影響兒童健康 。[10，11]

由于兒童一般由母親照料，較多研究探討了母親對兒童健康的影響，集中于母親社會經(jīng)濟地位與照料維度。對于母親的社會經(jīng)濟地位，Grossman研究顯示，母親受教育程度影響兒童健康[12]，也有研究顯示母親受教育程度并不能直接影響兒童健康。[13]劉殿璇等研究顯示，親代職業(yè)類別影響對兒童的健康管理，父母為專業(yè)技術(shù)及管理人員，對兒童的健康管理率較高，父母為工人/農(nóng)民，對兒童的健康管理率較低。[14]關(guān)于母親勞動力供給與照料對兒童健康的影響，一項研究顯示在母親勞動收入增加的正效應(yīng)下，母親全職工作正向影響兒童健康[15]；但更多研究認為母親因工作而導致照料缺失，對兒童健康存在負面影響。[16，17]此外，國外一些研究顯示母親感知壓力會降低兒童的飲食質(zhì)量[18]，增加兒童肥胖風險[19]，我國目前較少探討母親情緒壓力對兒童健康的影響。

總結(jié)而言，既有研究從不同角度探討了各因素對兒童健康的影響，但結(jié)果存在一些分歧。此外，現(xiàn)有研究較少基于家庭健康生產(chǎn)視角，多層次分析家庭客觀因素以及親代對兒童健康管理的主觀能動性對兒童健康的影響。再者，隨著社會發(fā)展，一些新因素也可能影響兒童健康，如監(jiān)護人心理健康狀況等，這些可能被之前的研究所忽略。最后，現(xiàn)有研究較少闡明各種因素對兒童健康影響的相對貢獻度，而這能為精準健康促進項目提供參考。因此，有必要與時俱進，更全面地探討兒童健康的家庭影響因素。

1.2 研究框架

Grossman模型認為個體健康存量受先天稟賦以及后天投入的影響，對健康進行投資，能增加健康存量。[20]Grossman模型也采用了Becker所提出的家庭生產(chǎn)函數(shù)概念，即對健康資本的投資通過家庭生產(chǎn)函數(shù)來進行。[21]其后Peter Berman建立了家庭層面健康生產(chǎn)過程的整合框架。[22]家庭健康生產(chǎn)(Household Production of Health,HHPH)可被定義為家庭通過內(nèi)部資源、家庭成員的行為規(guī)范等，以維持和促進家庭成員健康的過程。Jacobson也認為應(yīng)將個體健康生產(chǎn)建立于家庭系統(tǒng)中。[4]

家庭為兒童提供物質(zhì)保障，對其健康發(fā)展至關(guān)重要；監(jiān)護人對兒童的照料與健康管理同樣不容忽視，故兒童健康更能被HHPH框架所解釋。本文基于HHPH框架，分析影響兒童健康狀況的家庭系統(tǒng)因素，并借助Shapley分解法，探討各因素的相對貢獻度。圖1為總體框架。

圖1 研究框架

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文基于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey,CHNS)數(shù)據(jù)，該調(diào)查由北卡羅來納大學與原中國預(yù)防醫(yī)學科學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所聯(lián)合開展，包括個體調(diào)查、家庭戶調(diào)查以及體格測量數(shù)據(jù)。個體調(diào)查包括被訪者健康狀況、健康認知等；家庭戶調(diào)查包括家庭收入、環(huán)境衛(wèi)生、資源配置等，能較全面反映我國居民的營養(yǎng)與健康狀況。CHNS以地理位置、人口構(gòu)成、資源稟賦差異較大的遼寧、江蘇、湖北、廣西等省份作為調(diào)研區(qū)域，基本覆蓋我國東、中、西。

本文關(guān)注了兒童的生長發(fā)育狀況，以身高作為基本指標。CHNS專業(yè)調(diào)研員按照WHO推薦的方案對所有被訪者進行了身高(cm)與體重(kg)的測量[23]，所有被訪者均被測量兩次取平均值?，F(xiàn)場體格測量，而非自我評估，確保了客觀性，提高了模型估計的準確性。

CHNS也存在一些不足，如不包含抽樣權(quán)重，這可能影響樣本代表性[24]，但有學者分析認為CHNS缺乏權(quán)重并不會對研究結(jié)果造成嚴重影響[25]，當前也有較多研究基于CHNS開展；此外，CHNS中農(nóng)村地區(qū)樣本偏高，這可能導致結(jié)果有一些偏誤。盡管CHNS存在不足，但考慮到其準確的體格測量以及豐富的家庭健康投入指標，本文仍基于CHNS進行實證分析。

本文擬同時關(guān)注母親感知壓力對子代健康的影響，CHNS在2015年的調(diào)查中首次對被訪者進行感知壓力的測量，故本研究使用2015年CHNS數(shù)據(jù)。選取年齡為0～18歲，且其母親同時參與調(diào)研的兒童作為基準樣本，匹配母親與家庭特征，形成本文基本數(shù)據(jù)，樣本量為1 615，因CHNS僅對6歲及以上被訪者進行了自評健康(Self-rated Health,SRH)測量，故各模型有效樣本量有差異。

2.2 變量設(shè)定

被解釋變量為兒童健康狀況，以年齡別身高Z評分(Height for age Z score,HAZ)、超重/肥胖以及SRH衡量。

HAZ是廣泛用于評估個體生長發(fā)育狀況的指標，兒童較低的HAZ意味著早期營養(yǎng)不足，生長潛力較低，也與長期健康不佳、死亡率增加有關(guān)，還可能影響成年時期的勞動生產(chǎn)率。

當前超重/肥胖問題越來越嚴峻。[26]我國國民生活水平不斷改善，高鹽高脂的飲食模式，致使超重/肥胖發(fā)生率不斷上升。[27]早期超重/肥胖很可能導致成年期超重/肥胖。[28]故本文也關(guān)注了家庭各因素對兒童超重/肥胖的影響。

盡管SRH為主觀自評指標，SRH能很好地反映個體的綜合健康，并能夠?qū)λ劳雎省⒒疾÷首龀鲱A(yù)測，也被廣泛用以衡量人口健康。[29,30]本文也對兒童的SRH進行了分析。

兒童健康的影響因素變量分為兒童個體、監(jiān)護人以及家庭三個維度。變量設(shè)定如表1：

表1 變量設(shè)定

2.3 統(tǒng)計方法

首先對兒童健康狀況進行描述性分析，對于連續(xù)變量，匯報Mean±SD，對于分類變量，匯報頻數(shù)/頻率(n，%)；對兒童健康狀況進行單因素分析，以ANOVA分析兒童HAZ，以Chi2 test分析兒童超重/肥胖、SRH。其后運用OLS與 Logistic模型分析兒童健康的影響因素，并采用Shapley分解計算各因素的貢獻度。本文使用Stata 16.0進行數(shù)據(jù)分析。

3 研究結(jié)果

3.1 基本特征

被訪兒童中，47.18%為女孩，52.82%為男孩；平均年齡為8.63±4.56歲；60.12%的被訪兒童為獨生子女。母親平均年齡為36.58±6.54歲；16.10%的母親受教育程度為小學及以下，37.77%高中及以上；37.83%的母親無業(yè)，19.94%的母親為農(nóng)民/工人，42.23%的母親為技術(shù)人員/管理者；64.71%的母親對家庭的照料較多；母親的健康認知得分平均為43.16±7.56分；母親的感知壓力得分平均為23.73±5.78。西部地區(qū)樣本占34.12%，68.42%的被訪者居住在農(nóng)村。家庭人均年收入為17 696.21±20 010.03元；94.06%的家庭為兒童配備了醫(yī)療保險；56.66%的被訪者家庭有電腦；16.66%被訪家庭衛(wèi)生狀況不佳(表2)。

表2 研究對象基本特征

3.2 兒童健康狀況及其單因素分析結(jié)果

被訪兒童的HAZ平均為0.39±1.54，高達29.02%的被訪兒童超重/肥胖，73.52%的被訪兒童自評健康良好。表3為兒童健康單因素分析結(jié)果顯示，對于HAZ，兒童年齡較小(P<0.001)、獨生子女(P<0.001)；母親受教育程度較高(P<0.001)、為技術(shù)人員/管理者(P=0.005)、健康認知水平高(P<0.001)、感知壓力水平低(P=0.001)；非西部地區(qū)(P<0.001)、城市(P=0.013)、家庭人均年收入高(P<0.001)、家庭有電腦(P<0.001)、家庭衛(wèi)生狀況良好(P<0.001)，兒童HAZ較高。對于超重/肥胖狀況，獨生子女(P<0.001)；母親受教育程度高(P<0.001)、為技術(shù)人員/管理者(P=0.003)、感知壓力水平低(P=0.05)；非西部地區(qū)(P<0.001)、家庭人均年收入水平高(P<0.001)、家庭有電腦(P<0.001)、家庭衛(wèi)生狀況良好(P=0.021)，更容易超重/肥胖。對于SRH，獨生子女(P<0.001)；母親受教育程度高(P<0.001)、為技術(shù)人士/管理者(P<0.001)、家庭照料多(P<0.001)、健康認知水平高(P<0.001)、感知壓力水平低(P<0.001)；非西部地區(qū)(P<0.001)、家庭人均年收入水平越高(P<0.001)、家庭有電腦(P<0.001)，家庭衛(wèi)生狀況良好(P=0.002)，兒童SRH越好。

表3 兒童HAZ、超重/肥胖、SRH單因素分析

3.3 兒童健康狀況回歸分析結(jié)果

兒童HAZ的多元線性回歸顯示：低齡、獨生子女；母親身高較高、健康認知水平高；非西部地區(qū)、家庭衛(wèi)生狀況良好，正向影響兒童HAZ。兒童超重/肥胖的Logistic回歸顯示：低齡、獨生子女、母親超重/肥胖、非西部地區(qū)、家庭人均收入水平高，兒童超重/肥胖的可能性上升。對于兒童SRH：女孩；母親為專業(yè)技術(shù)人員/管理者、自評健康好、家庭照料越多、健康認知水平高、感知壓力水平低；非西部地區(qū)；家庭有電腦，兒童更可能自評健康良好(表4)。

表4 兒童HAZ、超重/肥胖、SRH的影響因素分析

3.4 各因素對兒童健康影響的相對貢獻度

回歸分析結(jié)果顯示，家庭健康生產(chǎn)相關(guān)的家庭客觀因素與母親對兒童的健康管理等，均影響兒童健康。進一步利用Shapley分解計算各因素對兒童健康影響的相對貢獻度，將兒童性別、年齡、是否獨生子女合并為個體特征；將母親相應(yīng)健康特征定義為健康遺傳；將母親職業(yè)、受教育程度、家庭照料、健康認知水平合并為母親健康管理；將母親感知壓力定義為家庭氛圍；將家庭人均年收入水平、家庭科技資產(chǎn)擁有情況、家庭衛(wèi)生狀況、家庭健康資源配置合并為家庭系統(tǒng)客觀因素；將區(qū)域與城鄉(xiāng)合并為家庭所在區(qū)域。

兒童HAZ、超重/肥胖、SRH受各因素影響的Shapley分解顯示，對于兒童HAZ，母親健康遺傳的相對貢獻度最大，為29.79%；其次為家庭所在區(qū)域，占28.52%；再者是兒童個體特征，相對貢獻度為18.93%；家庭氛圍對兒童健康的影響貢獻度最小，為2.85%。對于兒童超重/肥胖，兒童自身特征為最主要的貢獻因素(24.46%)；其次為母親健康遺傳(24.30%)；家庭所在區(qū)域也是兒童超重/肥胖的重要貢獻因素(19.16%)；家庭氛圍的相對貢獻度較低(2.58%)。對于兒童SRH，母親健康遺傳的相對貢獻度最大，為52.11%，其次為母親健康管理(17.62%)、家庭所在區(qū)域(12.59%)，家庭客觀因素、家庭氛圍的相對貢獻度較低(表5)。

表5 兒童HAZ、超重/肥胖、SRH受各因素的影響程度Shapley分解

4 結(jié)論與討論

本文基于CHNS數(shù)據(jù)探究了家庭健康生產(chǎn)相關(guān)因素對兒童健康的影響，顯示母親健康遺傳、母親健康認知、家庭所在區(qū)域以及家庭衛(wèi)生狀況影響兒童HAZ。母親健康遺傳、家庭所在區(qū)域以及家庭人均年收入水平影響兒童超重/肥胖。母親健康遺傳、職業(yè)、家庭照料、健康認知水平、感知壓力水平、家庭所在區(qū)域以及家庭科技資產(chǎn)影響兒童SRH。Shapley分解顯示，除去兒童自身特征，母親健康遺傳、家庭所在區(qū)域、家庭客觀因素以及母親健康管理是兒童健康的重要影響因素。

本文結(jié)果與現(xiàn)有研究既有一致性，也存在差異。一致性體現(xiàn)在：父母與子女間的健康遺傳已被較多研究驗證[34]；王芳與周興的研究顯示，家庭所在地理位置、家庭長期福利水平、父母職業(yè)影響兒童健康，且獨生子女健康狀況優(yōu)于非獨生子女。[35]劉婧與董曉媛的研究也顯示，不同地區(qū)兒童的健康狀況存在差異，但并未發(fā)現(xiàn)母親受教育程度對兒童健康的影響。[36]現(xiàn)有研究也證實母親和家庭因素對兒童健康不平等的貢獻度最大[37]，馬哲與趙忠的研究顯示，兒童健康不平等很大程度上受父母健康遺傳影響，貢獻比保持在20%以上[5]，這與本文Shapley分解結(jié)果一致。

差異主要體現(xiàn)在：本文并未顯示出母親受教育程度對兒童健康的影響，現(xiàn)有研究多顯示親代受教育程度正向影響兒童健康[35]，馮群娣等研究也顯示，母親受教育程度正向影響兒童HAZ與WAZ，路徑分析顯示，母親受教育程度主要通過提高其健康認知水平以及家庭資產(chǎn)指數(shù)來影響兒童健康。[38]本文研究顯示母親健康認知影響兒童的健康狀況，而并非母親的受教育程度，表明母親健康管理能力是影響兒童健康狀況的本質(zhì)原因。既有研究多考慮母親受教育程度，相對較少關(guān)注母親的健康認知，因此得出不一致的結(jié)果；馮群娣等的研究從側(cè)面印證，母親的健康認知水平才是影響兒童健康的直接原因。[38]此外，劉瑋等研究顯示，醫(yī)療保險促進兒童的健康狀況，促進作用隨著兒童健康狀況的改善而遞減[39]，本文并未顯示出醫(yī)療保險對兒童健康存在影響，這可能因為目前我國醫(yī)療保險幾乎已覆蓋全人群，且近年來兒童健康狀況持續(xù)改善，醫(yī)療保險對兒童健康的影響減弱乃至消失。

基于本文結(jié)果，建議應(yīng)以家庭為單位，開展健康促進項目，切實保障兒童的健康發(fā)展，如營造衛(wèi)生的家居空間，為家庭配備健康資源。也應(yīng)重視健康的代際傳遞，提倡孕期檢查，改善母親孕產(chǎn)期營養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，給予兒童更好的健康起點。再者，要重視對母親的健康教育培訓，提升其健康管理能力。本文還顯示母親感知壓力負向影響兒童的SRH，近年來隨著生活節(jié)奏的不斷加快，人們心理疾患頻發(fā)、感知壓力大[40]，父母感知壓力不僅影響自身健康，也可能對子女健康產(chǎn)生負面影響。建議加強對親代心理健康的干預(yù)，如為職員提供心理減壓咨詢等，降低感知壓力水平，營造良好的家庭情感環(huán)境，也有助于改善兒童健康。

本文也存在一些不足。首先，基于截面數(shù)據(jù)的分析只能表明各因素與兒童健康存在相關(guān)性，并不能證明其因果關(guān)系。其次，家庭健康生產(chǎn)因素較廣泛，本文所選取的家庭客觀因素以及母親對兒童的健康管理等，只能部分代表家庭健康生產(chǎn)因素，并不能全面反映其內(nèi)涵。再者，本文并未論證各因素對兒童健康的實質(zhì)影響路徑，這些均值得在未來研究中繼續(xù)探討。