張靜寧 寒 露 涂 舒 王宗斌 鄭志杰 尹 慧

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京大學全球健康發(fā)展研究院 北京 100191

東南亞曾被稱為新興傳染病潛在的“熱點地區(qū)”或樞紐[1]，該地區(qū)潛在的疾病大流行被認為是全球重要安全威脅[2]。泰國作為該區(qū)域內社會經濟發(fā)展程度和衛(wèi)生發(fā)展水平相對較高的國家，在傳染病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中發(fā)揮了區(qū)域和全球的影響力。泰國曾被世界銀行稱為應對艾滋病的成功案例國[3]，在2003年應對重癥急性呼吸綜合癥(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)期間，泰國在一系列東南亞國家聯(lián)盟(Association of Southeast Asian Nations,ASEAN)+中日韓(10+3)專門會議中發(fā)揮了區(qū)域傳染病防控的領導作用[4]，為泰國引導東盟成員國從區(qū)域共同體角度促進地區(qū)內各國進行衛(wèi)生安全治理合作奠定了基礎[5]。世界衛(wèi)生組織的多份文件明確指出，泰國對東南亞地區(qū)衛(wèi)生治理甚至全球衛(wèi)生治理非常重要，對全球衛(wèi)生治理的改善起到了突出作用。[6]因此，將泰國作為具體案例，分析其在宏觀、中觀和微觀層面如何主動參與區(qū)域和全球衛(wèi)生安全治理，對提高中國在衛(wèi)生安全治理領域的參與度和影響力有重要啟發(fā)，也對中國加強與東南亞國家和東盟組織的衛(wèi)生安全合作有重要參考意義。

1 泰國參與全球衛(wèi)生治理的歷史、動機與目標

一直以來，由于東南亞的歷史和自然等因素，使其人口密度始終處于世界較高水平，因此衛(wèi)生安全治理問題尤為重要。隨著經濟水平的提高，近年來東南亞地區(qū)的衛(wèi)生治理和健康狀況有了顯著改善，但傳染病仍然是該地區(qū)的一個主要問題。東南亞的氣候類型為熱帶季風氣候和熱帶雨林氣候，物種多樣性高，擁有豐富的現(xiàn)有和潛在的病原體庫。[7]泰國位于東南亞的中心位置，經濟發(fā)展水平和衛(wèi)生安全治理屬于該地區(qū)水平較高的國家。旅游業(yè)在泰國的經濟發(fā)展中占據(jù)重要地位，充分完善衛(wèi)生安全治理是對旅游業(yè)的保障。

近年來，隨著多種傳染病的出現(xiàn)和流行，使泰國充分認識到疾病對跨國安全的影響和衛(wèi)生安全治理的重要性。艾滋病的出現(xiàn)和傳播，廣泛影響了衛(wèi)生、旅游和貿易等諸多方面，改變了泰國對疾病和安全的認識，以及在衛(wèi)生安全治理領域的政策。[8]泰國在疾病早期響應迅速，高層領導人做出正確決策，通過發(fā)布相關政策和推行應對措施以限制艾滋病的傳播。同時，公共衛(wèi)生機構、政府部門、軍隊、非政府組織、社區(qū)和媒體等多部門齊心協(xié)力，共同參與疾病的防控。泰國在應對艾滋病方面取得了令人矚目的成就，成為少數(shù)幾個扭轉了嚴重的艾滋病流行的國家之一。[9]2003年SARS的傳播是泰國衛(wèi)生安全治理和傳染病政策的另一個關鍵節(jié)點[5]，推動了泰國區(qū)域公共衛(wèi)生合作意識的發(fā)展，更加深刻的認識到區(qū)域各國因疾病威脅而日益緊密相連。泰國在召集區(qū)域內國家參與一系列東南亞國家聯(lián)盟(Association of Southeast Asian Nations,ASEAN)+中日韓(10+3)的特別會議方面發(fā)揮了重要作用，為其成為東南亞地區(qū)衛(wèi)生安全治理領域的領導者奠定了基礎。另一方面，日益完善的衛(wèi)生安全治理系統(tǒng)大幅降低了傳染病對泰國旅游業(yè)及更廣泛經濟的損害。泰國在區(qū)域衛(wèi)生安全治理的領導地位在H5N1和H1N1的爆發(fā)后進一步加強，多次參與和舉辦了區(qū)域傳染病特別會議。例如，泰國舉辦了關于如何最好地控制疫情的東盟“10+3”會議，并最終達成了制定關于預防和控制禽流感的部長級聯(lián)合聲明。[10]泰國積極開展區(qū)域公共衛(wèi)生合作，將疾病風險區(qū)域化，加強國家間的交流與合作，采取集體應對措施遏制疾病的傳播。此外，在全球范圍內，泰國在世界衛(wèi)生組織框架下積極發(fā)聲，主導規(guī)范性文件的制定，參與全球衛(wèi)生安全治理。泰國成功取得在疾病控制方面的區(qū)域和次區(qū)域優(yōu)勢，成為區(qū)域內疾病控制的領導者。

泰國通過參與區(qū)域和全球范圍的衛(wèi)生安全治理，不僅提高了國家的衛(wèi)生水平和國際影響力，同時保護了國家經濟安全不受疾病的威脅，為國家經濟發(fā)展提供了保障，國民健康狀況和人民生活福祉大幅提升。

2 泰國主動參與全球衛(wèi)生安全治理的途徑

2.1 在世界衛(wèi)生組織框架下積極發(fā)聲

以世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)為主導的治理框架是目前最重要的全球衛(wèi)生安全治理機制之一，世界衛(wèi)生大會是WHO的重要決策機制，泰國在歷年世衛(wèi)大會通過積極參與應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、防控多種傳染病尤其是被忽視的熱帶病，以及推動疫苗計劃等領域的決議草案提案和修訂，形成了泰國參與全球衛(wèi)生安全治理的優(yōu)勢和焦點領域(表1)。

表1 泰國引領修訂的衛(wèi)生安全領域的世衛(wèi)大會決議

2.2 參與聯(lián)合國系統(tǒng)內全球衛(wèi)生安全合作機制

泰國主要通過與世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS)、聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)等機構合作，參與聯(lián)合國系統(tǒng)內全球衛(wèi)生安全合作。泰國積極參與世界衛(wèi)生大會、執(zhí)委會、區(qū)域委員會，不斷深化與世界衛(wèi)生組織的聯(lián)系及合作伙伴關系，針對全球衛(wèi)生外交和移民健康等問題共同制定《世界衛(wèi)生組織—泰國衛(wèi)生部國家合作戰(zhàn)略(2014—2020)》，表明了雙方致力于提高泰國健康水平的共同決心。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署于1996年在日內瓦正式成立，對泰國艾滋病防控方面發(fā)揮了重要作用，幫助泰國制定預防艾滋病的計劃和政策，并在研究和醫(yī)療方面提供技術支持，減輕艾滋病流行所造成的影響。聯(lián)合國兒童基金會在泰國開展合作對改善泰國兒童健康等問題提供了資金支持和幫助。通過兒童常見疾病疫苗接種、控制艾滋病傳播等措施，很大程度上提高了兒童傳染病的防控水平。

2.3 積極參與搭建全球傳染病監(jiān)測平臺

全球傳染病監(jiān)測平臺的建立和完善是防控傳染病的有效途徑。泰國建立與全球傳染病監(jiān)測平臺的聯(lián)系，利用全球監(jiān)測平臺信息和技術的集約優(yōu)勢，幫助泰國快速辨別突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質，獲得專業(yè)性建議和應對方案[11]，提高泰國整體的疾病監(jiān)測和應對能力。目前，泰國已經加入多個應用較為廣泛且成熟的全球傳染病監(jiān)測平臺。

全球疫情警報與反應網絡(Global Outbreak Alert and Response Network,GOARN)[12]發(fā)布各國疾病爆發(fā)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息，在需要時對公共衛(wèi)生緊急情況做出全面反應，此外該網絡還為現(xiàn)場響應提供了最先進的培訓，并為公共衛(wèi)生警報和響應網絡提供了協(xié)作標準[13]。全球疫情警報與反應網絡在泰國共有5個合作伙伴，分別是泰國衛(wèi)生部流行病學監(jiān)測及應對處、泰國國際現(xiàn)場流行病學培訓項目、國立兒童健康研究所、泰國武裝部隊醫(yī)學科學研究所和泰國湄公河流域疾病監(jiān)測。[14]在泰國傳染病發(fā)生時，全球疫情警報與反應網絡根據(jù)泰國的通報作出相應部署，開展實地任務，協(xié)助泰國共同應對傳染病的防控。

新發(fā)疾病監(jiān)測計劃(Program for Monitoring Emerging Diseases,ProMED)1994年由國際傳染病協(xié)會發(fā)起成立，發(fā)展至今已成為全球最大的疫情通報系統(tǒng)之一。自成立以來，新發(fā)疾病監(jiān)測計劃率先報告了SARS、中東呼吸綜合征、埃博拉等多種重大疾病。除監(jiān)控和通報疫情信息外，還可派出團隊前往傳染病爆發(fā)地區(qū)進行實地考察和醫(yī)療援助。[15]泰國參與了新發(fā)疾病監(jiān)測計劃，并通報了境內發(fā)生的人畜共患病相關的突發(fā)衛(wèi)生事件。新發(fā)疾病監(jiān)測計劃與湄公河流域疾病監(jiān)測的合作(ProMED-MBDS)是泰國與該計劃的主要聯(lián)系和合作形式，同時覆蓋了湄公河流域的其他國家和地區(qū)，加強了區(qū)域公共衛(wèi)生合作。[16]

全球新發(fā)疾病監(jiān)測和反應系統(tǒng)(Global Emerging Infection Surveillance and Response System,GEIS)是美國軍方海內外各軍事調查單位的聯(lián)合建立的網絡系統(tǒng)。[17]目前該系統(tǒng)發(fā)展了近40個合作伙伴，影響范圍擴及全球多數(shù)國家和地區(qū)。[18]泰國與全球新發(fā)疾病監(jiān)測和反應系統(tǒng)的合作伙伴為泰國武裝部隊醫(yī)學科學研究所(Armed Forces Research Institute for Medical Sciences,AFRIMS)，是美國國防部最大的海外醫(yī)學研究機構。自成立以來，武裝部隊醫(yī)學科學研究所對泰國的傳染性疾病，如艾滋病、瘧疾、登革熱等，均發(fā)揮了重要作用。通過針對傳染病開展的科學研究，研發(fā)相應的診療手段和疫苗，很大程度上幫助了泰國傳染病的應對和防控。[19]

3 泰國努力引領區(qū)域衛(wèi)生安全治理的方式

3.1 把握在區(qū)域峰會機制中的衛(wèi)生安全治理話語權

泰國在其參與的ASEAN衛(wèi)生安全合作中有著核心地位，多次倡導東盟及其伙伴國領導人就傳染病合作進行討論形成共識，在東南亞乃至東亞地區(qū)發(fā)揮領導作用。以2003年SARS為開端，泰國從宏觀層面積極推動地區(qū)公共衛(wèi)生合作意識的發(fā)展。此后，在應對2004年H5N1、2009年H1N1等流感疫情期間，泰國也主導聯(lián)絡東盟—中日韓機制內各國領導人就共同應對傳染病威脅達成共識，并作出下一步行動(表2)。

表2 泰國作為主席國承辦峰會時納入的衛(wèi)生安全承諾

泰國衛(wèi)生部與外交部聯(lián)合其他相關部門于2016年共同制定了《泰國全球衛(wèi)生戰(zhàn)略2016—2020》，旨在促進泰國衛(wèi)生部門與非衛(wèi)生部門在全球衛(wèi)生事宜上達成政策一致，將全球衛(wèi)生融入到泰國所有部門的相關政策(圖1)。

圖1 泰國《全球衛(wèi)生戰(zhàn)略》明確將衛(wèi)生安全作為目標和首要策略

3.2 在區(qū)域機制內主導建立衛(wèi)生安全合作機制，推動框架性文件出臺

泰國在東盟框架下主辦數(shù)次重大疫情衛(wèi)生部長特別會議呼吁傳染病防控合作，并在APEC框架內主導衛(wèi)生安全合作機制，塑造其在東南亞區(qū)域衛(wèi)生安全領導者的地位。2004年應對H5N1禽流感期間，在泰國的積極聯(lián)絡下，世衛(wèi)組織、東盟和中日韓衛(wèi)生部長會議在曼谷舉行，并通過了《東盟—中日韓禽流感防治聯(lián)合聲明》，承諾加強了區(qū)域合作，對該地區(qū)禽流感防控有重要意義。2009年H1N1大流行期間，泰國主辦了關于防治H1N1的東盟—中日韓衛(wèi)生部長特別會議，會議中再次強調傳染病監(jiān)測和防控合作的重要性，并突出泰國主導的東盟“10+3”新發(fā)傳染病項目和湄公河流域疾病監(jiān)測項目的區(qū)域傳染病防控意義。

在亞太經合組織框架下，泰國于1996年發(fā)起了APEC疾病控制論壇，并在論壇中主導成立了亞太經合組織新興傳染病網絡系統(tǒng)(APEC EINet)，為亞太經合組織的衛(wèi)生安全合作搭建了良好平臺，并于2003年5月參與了《亞太經濟合作組織非典合作行動計劃》的制定。

此外，泰國還率先將衛(wèi)生問題突出的中南半島次區(qū)域的衛(wèi)生合作機制化。泰國主導成立了三河流域合作機制(Ayeyawady-Chao Phraya-Mekong Economic Cooperation Strategy，ACMECS)，明確將促進地區(qū)衛(wèi)生合作列為發(fā)展宗旨之一，這一機制將疾病防控作為一種區(qū)域公共產品提供給所有成員國，充分體現(xiàn)了泰國在該區(qū)域衛(wèi)生安全治理的領導地位。

3.3 在區(qū)域疾病監(jiān)測和人才培養(yǎng)網絡中占據(jù)主導地位

泰國在區(qū)域和次區(qū)域內主導建立了東盟—中日韓(10+3)疾病監(jiān)測網絡、亞太經合組織新發(fā)傳染病網絡系統(tǒng)(APEC EINet)、湄公河流域疾病監(jiān)測網絡(MBDS network)等多個疾病監(jiān)測網絡，在區(qū)域衛(wèi)生安全治理中發(fā)揮了重要作用。

2003年在泰國呼吁召開的關于非典的東盟“10+3”衛(wèi)生部長特別會議上，各國進一步達成建立東盟—中日韓疾病監(jiān)測網絡的共識。泰國是這一網絡的聯(lián)合發(fā)起者之一，并擔任“東盟流行病學網絡協(xié)調員”，負責強化流行病監(jiān)測能力的建設。亞太經合組織框架內，泰國主導成立的亞太經合組織新興傳染病網絡系統(tǒng)(APEC EINet)是亞太地區(qū)突發(fā)疾病監(jiān)測合作的重要平臺。目前該網絡已多次參與亞太地區(qū)暴發(fā)疫情的應對，成為了泰國與其他APEC成員國交流疫情信息、共享監(jiān)測情況的有效機制，提高了亞太地區(qū)對新發(fā)傳染病的防范水平。湄公河流域疾病監(jiān)測網絡(MBDS network)是柬埔寨、老撾、緬甸、泰國、越南和中國于2001年共同決定成立的次區(qū)域跨境傳染病監(jiān)測和應對網絡，泰國通過機構設置和人員配置在其中發(fā)揮主導作用。同時，泰國公共衛(wèi)生部還支持了該網絡的流行病學系統(tǒng)的技術開發(fā)，并開展人畜共患病、人力資源發(fā)展和跨境信息交流等多個項目，從而在網絡中發(fā)揮關鍵作用。此外，泰國還在MBDS網絡中積極與GOARN和Pro-MED等全球疾病監(jiān)測網絡建立聯(lián)系，將其融入全球疾病監(jiān)測網絡，提高網絡疾病監(jiān)測能力。

泰國除了通過全球和區(qū)域疾病監(jiān)測網絡落實傳染病防控合作外，還建立了傳染病監(jiān)測和應對培訓計劃，為區(qū)域衛(wèi)生安全治理培養(yǎng)了大量人才，體現(xiàn)了其在東南亞地區(qū)衛(wèi)生安全治理的強大領導力。泰國參與國際現(xiàn)場流行病學培訓計劃(International Field Epidemiology Training Program,IFETP)加強了區(qū)域流行病監(jiān)測、應對、調查和控制的能力，為東南亞地區(qū)衛(wèi)生安全治理提供了支柱。截至2020年12月，該項目對來自緬甸、越南、老撾等多個國家的46名學員提供了現(xiàn)場流行病學培訓[28]，還為東盟各國以及中國和伊朗等國培訓了22名現(xiàn)場流行病學教師。[29]此外，泰國通過IFTEP以信息積累和人才輸入的方式使泰國長期保持在區(qū)域衛(wèi)生安全治理的最高峰，確立了泰國在區(qū)域衛(wèi)生安全治理的領導力。同時，泰國將IFTEP學員輸入至MBDS機制中，形成了以泰國為中心的衛(wèi)生安全人力資源網絡，進一步鞏固了泰國在區(qū)域疾病防控的核心地位。

4 泰國參與全球和區(qū)域衛(wèi)生安全治理的經驗和啟示

4.1 泰國參與全球衛(wèi)生安全治理的特點

從宏觀層面來看，泰國在參與全球衛(wèi)生安全治理的國際合作機制選擇上以其在制定議程方面能夠行使高度控制權的區(qū)域治理機制為主。泰國在ASEAN、APEC等東南亞和亞太地區(qū)的區(qū)域合作機制的衛(wèi)生安全治理中具有很強存在感，在該區(qū)域的傳染病控制領域發(fā)揮主導作用。同時，隨著經濟的發(fā)展，泰國于2016年出臺的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略體現(xiàn)出泰國將衛(wèi)生安全治理領導力從區(qū)域擴大至全球的決心，與WHO的最新版國家合作戰(zhàn)略也將擴大泰國全球衛(wèi)生外交影響力納入戰(zhàn)略重點。

在中觀層面，泰國通過推動衛(wèi)生安全治理規(guī)范的本土化和區(qū)域衛(wèi)生安全合作機制的建立，主導了東南亞衛(wèi)生安全治理的話語權，并通過提供區(qū)域公共產品獲得了該領域的衛(wèi)生安全領域領導力。泰國在亞太地區(qū)新發(fā)疾病防治戰(zhàn)略、《東盟—中日韓禽流感防治聯(lián)合聲明》、APEC疾病控制論壇、三河流域合作機制的出臺和建立過程中均發(fā)揮了主導作用，形成了以泰國為中心的東南亞地區(qū)衛(wèi)生安全治理的規(guī)范和框架。

在微觀層面，泰國通過覆蓋整個區(qū)域的多個疾病監(jiān)測網絡和流行病學培訓計劃進一步落實了其在區(qū)域衛(wèi)生安全治理的政治承諾和一系列政策，建立了廣泛的人際網絡，成為了東南亞地區(qū)衛(wèi)生安全治理的活動管理者。泰國將其主導的MBDS網絡和IFETP整合至國家政府部門內部，進一步確保泰國在這些微觀網絡和計劃中的核心地位，并通過人際網絡建設將泰國衛(wèi)生安全治理影響力扎根至區(qū)域內合作機制和國家衛(wèi)生部門。

4.2 泰國參與全球衛(wèi)生安全治理的啟示

首先，在宏觀層面，中國應盡快發(fā)布跨部門的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略。如前文所述，泰國通過公共衛(wèi)生部與外交部和相關部委聯(lián)合制定的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略框架，促進了跨部門的一致性，有助于實現(xiàn)全球衛(wèi)生治理目標。中國是世界和平的建設者、全球發(fā)展的貢獻者、國際秩序的維護者、公共產品的提供者。[30]國際社會對中國參與甚至領導全球衛(wèi)生治理有很高的期待。中國在傳染病防控上具有一定的經驗和優(yōu)勢。[31]但目前中國還未發(fā)布關于全球衛(wèi)生安全合作的綜合性立場文件。因此，現(xiàn)階段應以衛(wèi)生安全作為切入點，加快全球衛(wèi)生安全戰(zhàn)略的制定，促使國家衛(wèi)生部門與非衛(wèi)生部門在全球衛(wèi)生安全事宜上達成政策一致，將全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標融入到所有部門的相關政策中。此外，全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的發(fā)布也有助于進一步加強中國在全球衛(wèi)生治理中與各國政府、多邊國際組織和其他非國家行為體的合作，推進“打造人類衛(wèi)生健康共同體”倡議的落實。

其次，在中觀層面，應加強與非國家行為體在全球衛(wèi)生安全領域的協(xié)調行動。近年來，全球衛(wèi)生治理系統(tǒng)的變化進一步加強了區(qū)域及全球間的交流合作，越來越多的非衛(wèi)生領域和非國家行為體參與應對健康問題，如世界銀行、世界貿易組織、聯(lián)合國專門組織、國際慈善組織等。[32]中國對外交流政策一直秉持開放和包容的態(tài)度，特別是21世紀以來，中國對全球衛(wèi)生事業(yè)的參與和貢獻顯著提升，但現(xiàn)階段更多的是以官方外交的形式參與全球衛(wèi)生治理，非政府組織等形式參與較少，且參與方式以對外援助為主，不能充分適應全球衛(wèi)生治理格局的新變化。[33]從參與主體來看，應對如何與衛(wèi)生領域非政府組織合作有戰(zhàn)略性的研判和思考，探索參與多元化治理格局的新模式。另外，還需注重參與全球重大議題的討論和規(guī)則制定等。在衛(wèi)生和非衛(wèi)生領域的多邊平臺以就重大核心議題積極發(fā)聲、主辦或倡導相關國際議題的高級別會議、主導建立衛(wèi)生安全合作機制等方式，影響相關全球衛(wèi)生安全議題的決議，謀求在區(qū)域乃至全球的衛(wèi)生安全領導力。

再次，在微觀層面，應通過完善疾病監(jiān)測網絡和加強培訓項目深耕全球衛(wèi)生安全合作。中國于2013年正式提出“一帶一路”(The Belt and Road,B&R)合作倡議，踐行“一帶一路”倡議，是中國進一步參與全球衛(wèi)生合作，共同構建人類健康共同體的重要體現(xiàn)。以“一帶一路”合作倡議為載體，通過疾病監(jiān)測網絡和培訓項目深耕全球衛(wèi)生安全合作，是中國提高全球衛(wèi)生安全治理能力和話語權的重要途徑。目前，中國參與“一帶一路”沿線國家公共衛(wèi)生合作的機制主要分為雙邊機制和多邊機制，其中以雙邊合作機制為主，多用于官方發(fā)展援助。主要合作方式為派遣援外醫(yī)療隊，援建醫(yī)療衛(wèi)生機構等。援助模式相對簡單、分散，且對受援國衛(wèi)生系統(tǒng)產生的影響有一定的局限性。[34]借助“一帶一路”合作倡議平臺，在人才培養(yǎng)、疾病監(jiān)測與檢測、健康產業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務等方面開展多元化衛(wèi)生合作，從而進一步增強中國在“一帶一路”合作中的領導力。

最后，要加大全球衛(wèi)生安全治理領域人才的培養(yǎng)力度，在國際舞臺上發(fā)揮引領作用，為中國從多層次參與全球衛(wèi)生安全治理提供人力資源基礎。通過培養(yǎng)衛(wèi)生安全和外交等跨領域復合型人才，為宏觀層面的峰會議程和戰(zhàn)略制定提供專業(yè)支撐，參與中觀層面的衛(wèi)生安全合作機制中的國際磋商，并在微觀層面的技術網絡和實施項目中任職，是加強中國衛(wèi)生安全治理能力的切實路徑。