蘇 敏 周忠良

1.內(nèi)蒙古大學公共管理學院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010021 2.西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

基層醫(yī)療機構是提供基本醫(yī)療服務的主體，承擔著主要常見病和多發(fā)病的診治任務。截至2019年底，全國基層醫(yī)療機構約達95.43萬個(占比94.72%)?；鶎俞t(yī)療機構門診總診療人次達45.30億，占年總診療人次的51.95%。然而，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療服務質(zhì)量存在的問題逐漸暴露出來，表現(xiàn)為衛(wèi)生人力不足、設備簡陋、藥物濫用、健康管理水平低等。[1-2]

為充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的主體作用，促進優(yōu)質(zhì)資源有序下沉，改善基層醫(yī)療服務質(zhì)量，國務院辦公廳于2017年4月印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，提出不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。隨著分級診療的不斷深入，醫(yī)療聯(lián)合體的實施勢在必行。然而，醫(yī)療聯(lián)合體能否提高基層醫(yī)療服務質(zhì)量，形成科學的就醫(yī)秩序，需對其效果進行評價。此外，哪種模式更有效也需更多的研究證據(jù)。本研究將基層醫(yī)療機構界定為城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，分析醫(yī)療聯(lián)合體及其模式的效果，以期為完善醫(yī)療聯(lián)合體建設提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究選擇陜西省某市主城區(qū)內(nèi)所有提供基本醫(yī)療服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究對象(共61個)，分別于2017年和2018年開展了現(xiàn)場調(diào)查。首先于2017年5月開展機構調(diào)查，并告知社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人，課題組將于3個月后開展標準化病人調(diào)查，但不告訴具體時間，以免醫(yī)生提前獲知調(diào)查時間而改變其行為，同時研究通過錄音記錄醫(yī)生的診療過程，需獲得知情同意。其次采用標準化病人法開展醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計

首先，選擇參加醫(yī)療聯(lián)合體的機構(干預組)和未參加醫(yī)療聯(lián)合體的機構(對照組)為研究對象，參照有對照的干預前后比較設計評估基層醫(yī)療機構在加入醫(yī)療聯(lián)合體后服務質(zhì)量的變化情況。

根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體合作的緊密程度，我國存在兩種醫(yī)療聯(lián)合體模式：緊密型醫(yī)療聯(lián)合體和松散型醫(yī)療聯(lián)合體。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體主要建立在所有權和資產(chǎn)整合的基礎上，實行人、財、物的統(tǒng)一管理，組織內(nèi)各級醫(yī)療機構之間形成了真正的利益共同體和責任共同體。[3]松散型醫(yī)療聯(lián)合體是指建立在契約關系的基礎之上，未打破原有的所有制關系和資產(chǎn)屬性，在人、財、物等方面獨立管理，以技術和專家支持為主，實現(xiàn)信息互認、轉診等。[3-4]研究選擇參加緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的機構(干預組)和參加松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機構(對照組)為研究對象，采用同樣的方法評估醫(yī)療聯(lián)合體模式的效果(圖1)。

圖1 研究設計圖

1.2.2 標準化病人法

標準化病人(Standardized Patient)起源于20世紀60年代，由美國南加州大學Howard Barrows首次提出，最初被用于醫(yī)學教育和醫(yī)生執(zhí)照考試中。[5-6]到90年代，標準化病人被用于評估醫(yī)生的臨床技能和服務質(zhì)量。標準化病人法又稱模擬病人法，是從事非醫(yī)療工作的正常人經(jīng)過反復的標準化、系統(tǒng)化培訓后能夠形象地表演某種疾病特有的癥狀和體征，并在真實的醫(yī)療機構按照正常的流程“就診”，通過錄音等方式詳細記錄醫(yī)生的診療過程，從而對服務質(zhì)量進行評價。[5]標準化病人法具有明顯優(yōu)勢：首先，在獲得倫理審批和知情同意的情況下，標準化病人法通過錄音記錄醫(yī)生的診療過程，可有效避免霍桑效應；其次，該方法測量的是實際臨床診療技能，不僅僅是臨床知識，評估結果更真實、可靠；第三，較少受到回憶偏倚的影響；第四，由于選擇的病例都是常見并且是根據(jù)診療規(guī)范標準化的，可對不同類型和不同地方的醫(yī)療服務質(zhì)量進行比較；最后，由于基層醫(yī)療機構信息系統(tǒng)不健全、管理水平低等原因，門診就診記錄不詳細，甚至沒有電子記錄，標準化病人法可及時獲取詳細就診信息。因此，標準化病人方法已成為國際學術界廣泛認可的評價醫(yī)療服務質(zhì)量的金標準。[6]

參考已有文獻[7-8]，本研究選擇哮喘和不穩(wěn)定型心絞痛作為研究對象：一是發(fā)病率高，不穩(wěn)定型心絞痛為常見的心血管疾病，并發(fā)急性心梗的概率達10%以上。有研究顯示，我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患病總人數(shù)達4 570萬人。[9]二是這兩種疾病的診療不需過多地借助儀器設備，比較適合標準化病人進行模仿。

1.2.3 基層醫(yī)療服務質(zhì)量測量指標

過程維度：包括醫(yī)療服務的有效性、安全性和及時性：首先，采用三個指標評估有效性：(1)基層醫(yī)生對診療規(guī)范的依從性，即醫(yī)生是否按照疾病的診療規(guī)范(問診清單和檢查清單)進行診斷和檢查，包括：醫(yī)生對診療規(guī)范中推薦問診條目(問診清單中的所有問題)和推薦檢查條目(檢查清單中的所有檢查項目)的依從性；(2)診斷正確性，不穩(wěn)定型心絞痛的正確診斷為心絞痛/不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病；哮喘的正確診斷為哮喘或過敏性哮喘。(3)治療正確性：依據(jù)所開藥物或處方判斷治療的正確與否。其次，采用兩個指標評估安全性：(1)不必要檢查的比例；(2)有害或無用藥物的比例。第三，選擇問診時間測量及時性。其中，不穩(wěn)定型心絞痛的診療規(guī)范、診斷正確性和治療正確性依據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》設定；哮喘的診療規(guī)范、診斷正確性和治療正確性依據(jù)《支氣管哮喘防治指南》設定。結果維度：采用“患者對以病人為中心的感知”量表)測量醫(yī)療服務的“以患者為中心”。[10]該量表包括三個維度，分別為獲得患者的疾病體驗、了解患者的社會情景和醫(yī)患雙方達成共識。

1.2.4 粗糙化精確匹配

本研究運用粗糙化精確匹配(Coarsened Exact Matching,CEM)控制混雜因素的影響。2011年，哈佛大學Gary King等首次提出該方法，其基本思想是通過非參數(shù)方法控制可觀測混雜因素的影響[11]，基本步驟為：(1)按照納入匹配的協(xié)變量的分布進行分層；(2)采用精確匹配算法，按照經(jīng)驗分布將每層中的研究對象進行精確匹配，保證每層中至少有一個干預組和一個對照組的研究對象，否則將該研究對象刪除；(3)保留匹配成功的數(shù)據(jù)，采用匹配后的數(shù)據(jù)進行效果評估。此外，CEM匹配將連續(xù)變量離散化，例如將年齡分為0～29歲、30～40歲、41～50歲及50歲以上，然后使用粗糙化的年齡分組進行精確匹配，以保證處理組的0～29人群一定能匹配到控制組的0～29歲人群，以此類推，進而保證數(shù)據(jù)的均衡性。

1.2.5 倍差法

倍差法(Difference in Difference)是由Ashenfelter、Card等于1985年首次提出，被廣泛用于政策效果評估。[12]本研究收集干預組1(參加醫(yī)療聯(lián)合體)、對照組1(未參加醫(yī)療聯(lián)合體)及干預組2(緊密型醫(yī)療聯(lián)合體)、對照組2(松散型醫(yī)療聯(lián)合體)2017年、2018年的數(shù)據(jù)分析醫(yī)療聯(lián)合體實施過程中基層醫(yī)療服務質(zhì)量的變化情況。模型如下：

yit=β0+β1Treatti+β2Tt+β3Treatti×Tt+∑δitxit+μit

yit為被解釋變量，代表個體i在t時間的觀測值；Treatti是虛擬變量，若樣本屬于干預組則Treatti為1，若樣本屬于對照組則Treatti為0；Tt是時間虛擬變量，若為2017年則Tt為0，反之則為1。交互項前面的系數(shù)β3就是政策的凈效應。xit為控制變量。μit為誤差項。

2 結果

2.1 標準化病人基本特征

本研究共招募10名標準化病人，平均年齡50歲，職業(yè)分別為研究員(1名)、制藥廠職工(1名)、退休工人(2名)、農(nóng)民(1名)、教師(1名)、家政服務人員(2名)及家庭主婦(2名)。男性占20%，高中教育程度占比90%。

參加醫(yī)療聯(lián)合體的機構有54個，其中參加緊密型和松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機構分別為13個和41個。標準化病人就診調(diào)查共開展兩輪，每種疾病每輪就診2次。因此，2輪共完成484次標準化病人就診調(diào)查(2輪×2次疾病×2種疾病×61機構)。經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗發(fā)現(xiàn)，有4次就診調(diào)查存在邏輯錯誤，因此本研究保留484次就診調(diào)查進行最終的數(shù)據(jù)分析。

2.2 基層醫(yī)療服務質(zhì)量現(xiàn)狀

醫(yī)生對推薦問診條目和推薦檢查條目的依從性分別為27.89%和34.20%，正確診斷率和正確治療率分別為54.45%和24.17%。不必要檢查比例為54.75%，有害或無用藥物比例為28.51%。總就診時間為20.92分鐘，其中診斷時間為7.92分鐘。以患者為中心總得分為23.20分(表1)。

表1 基層醫(yī)療服務質(zhì)量現(xiàn)狀

2.3 匹配結果

參加、未參加醫(yī)療聯(lián)合體機構的衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、家庭醫(yī)生數(shù)、注冊護士數(shù)、萬元以上設備臺數(shù)及總診療人次數(shù)等指標存在統(tǒng)計學差異。因此，運用粗化精確匹配法將參加、未參加醫(yī)療聯(lián)合體機構的上述指標進行一對多匹配，分別檢驗匹配前后兩組數(shù)據(jù)的不平衡指數(shù)(L1)。結果顯示，匹配前L1為0.66，匹配后小于0.0001，證明匹配效果較好，匹配后參加、未參加醫(yī)療聯(lián)合體的機構分別為24個和7個，共248次標準化病人調(diào)查數(shù)據(jù)(2輪×2次疾病×2種疾病×31機構)。采用同樣的方法對參加緊密型、松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機構進行匹配。結果顯示，兩組數(shù)據(jù)匹配前不平衡指數(shù)L1為0.68，匹配后為0，匹配后參加緊密型和松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機構分別為10個和29個，共312次標準化病人調(diào)查數(shù)據(jù)(2輪×2次疾病×2種疾病×39機構)。

2.4 醫(yī)療聯(lián)合體對基層醫(yī)療服務質(zhì)量的影響

以推薦問診條目依從性、推薦檢查條目依從性、正確診斷率、正確治療率、不必要檢查比例、有害或無用藥物比例、問診時間、以患者為中心總得分、第一維度得分、第二維度得分和第三維度得分為因變量，以年份為自變量，以標準化病人性別、醫(yī)生性別及年齡、機構性質(zhì)、參加醫(yī)療聯(lián)合體年限為控制變量，控制了疾病、區(qū)縣、機構、就診時間的固定效應，分析醫(yī)療聯(lián)合體對基層醫(yī)療服務質(zhì)量的影響，其中年份與參加醫(yī)療聯(lián)合體交互項的系數(shù)為醫(yī)療聯(lián)合體的影響效應。結果顯示，參加醫(yī)療聯(lián)合體使推薦問診條目依從性上升了0.36個百分點(P<0.001)，正確治療率平均上升了4.18個百分點(P<0.001)，不必要檢查的比例下降了0.81個百分點，有害或無用藥物比例下降了2.67個百分點(P<0.05)，問診時間平均增加了4.03分鐘(P<0.001)，以患者為中心總得分上升了0.80分(P<0.001)(表2)。

表2 醫(yī)療聯(lián)合體對基層醫(yī)療服務質(zhì)量的影響

2.5 醫(yī)療聯(lián)合體模式對基層醫(yī)療服務質(zhì)量的影響

采用同樣的方法分析醫(yī)療聯(lián)合體模式對基層醫(yī)療服務質(zhì)量的影響。結果顯示，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體使推薦問診條目依從性上升了1.35個百分點(P<0.001)，正確診斷率上升了0.61個百分點(P<0.001)，不必要檢查比例下降了1.65個百分點(P<0.05)，使有害或無用藥物的比例下降了2.07個百分點(P<0.05)，問診時間增加了0.36分鐘(P<0.05)，以患者為中心總得分平均上升了1.35分(P<0.001)(表3)。

表3 緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對基層醫(yī)療服務質(zhì)量的影響

3 討論

3.1 關于研究方法的討論

首先，由于疾病差別和個體差異的存在，很難對所有疾病的服務質(zhì)量進行綜合評價。因此，本研究選擇標準化病人法，針對門診常見疾病開展研究。其次，粗糙化精確匹配法具有獨特優(yōu)勢[9]：不需以兩組數(shù)據(jù)的共同區(qū)域為基礎，能很好的滿足數(shù)據(jù)一致性原則；可最大限度保留原有樣本，保證結果的真實性；在運用PSM匹配時，需采用回歸模型擬合特征分數(shù)，粗糙精確匹配直接根據(jù)每個要納入匹配變量的分布進行匹配，可減少對模型的依賴。此外，倍差法既可控制與時間相關的非觀測混雜因素，也可控制其他可觀測混雜因素，結果更準確、可靠。本研究還進一步控制了疾病、地區(qū)、調(diào)查時間等因素的固定效應。

3.2 基層醫(yī)療服務質(zhì)量較差

首先，基層醫(yī)療服務的有效性水平整體較低，這與基層醫(yī)生的診療水平息息相關。有研究表明，基層醫(yī)療機構中，碩士及以上學歷、高級以上職稱的比例均低于10%，限制了基層醫(yī)療機構的發(fā)展。[11]其次，基層醫(yī)療服務存在安全隱患，基層醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī)范，存在大檢查、大處方現(xiàn)象，出現(xiàn)供方誘導需求。第三，問診時間有所增加，在一定程度上反映出醫(yī)患溝通充分性有所提升，而等待時間較長，反映出及時性較差，需優(yōu)化就診流程。最后，以患者為中心程度較低，以患者為中心的醫(yī)療服務模式尚未形成。

3.3 緊密型醫(yī)療聯(lián)合體更有利于提高基層醫(yī)療服務質(zhì)量

醫(yī)療聯(lián)合體通過資源下沉、以綜合性牽頭三級醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)療資源帶動基層醫(yī)療機構的服務能力等方式可在一定程度上提高基層醫(yī)療服務能力，規(guī)范診療行為，進而提高基層醫(yī)療服務質(zhì)量。但結果顯示，醫(yī)療聯(lián)合體對提高基層醫(yī)療服務質(zhì)量的作用有限。根據(jù)本研究的定性訪談結果可知，目前醫(yī)療聯(lián)合體存在相關政策不完善、執(zhí)行力度不夠、配套措施不健全等問題。此外，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體有利于提高基層醫(yī)療質(zhì)量。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體通常圍繞統(tǒng)一的管理機制，通過聯(lián)盟內(nèi)的分級診療制度、借助大型醫(yī)療設備、統(tǒng)籌設備采購、整合學科建設、引進人才等策略和措施，實現(xiàn)上下聯(lián)動，進而更有利于提高服務質(zhì)量。然而，目前緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的作用有限。

4 政策建議

4.1 提高服務質(zhì)量，發(fā)揮健康守門人功能

建議在“強基層”的政策倡導下，加大投入力度，并從醫(yī)療服務體系基本模塊加強基層醫(yī)療機構的服務質(zhì)量，即通過完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式、強化籌資與支付機制、加強人才保證機制、完善基層藥品供應機制及構建信息共享機制等措施有針對性地促進“重心下移，資源下沉”。

4.2 實施臨床路徑，規(guī)范診療行為

臨床路徑是優(yōu)化醫(yī)療服務流程、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要監(jiān)管手段，是質(zhì)量管理、循證醫(yī)學、以患者為中心等現(xiàn)代管理理論在醫(yī)療服務管理中的應用。建議以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，建立統(tǒng)一的臨床路徑和診療規(guī)范，加強對基層醫(yī)務人員在臨床路徑和診療規(guī)范方面的業(yè)務培訓和技術指導，將臨床路徑和診療規(guī)范納入績效考核中，建立嚴格的考核機制。

4.3 強化產(chǎn)權整合，推廣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體

建議構建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，強化產(chǎn)權整合，理清產(chǎn)權關系，理順醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各成員單位之間的關系，開展資產(chǎn)重組和管理體制機制創(chuàng)新等，加強統(tǒng)一管理，增強各成員單位之間的凝聚力，形成真正的利益共同體和責任共同體。