梁童婧 楊曉露 黃鵬

(北京體育大學(xué) 北京 100084)

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種好發(fā)于中老年患者，以關(guān)節(jié)軟骨喪失為主要特征的慢性關(guān)節(jié)退化性疾病，該病女性發(fā)病率高于男性，臨床表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能受限，晚期可致殘，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1,2]。KOA作為以退行性病變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P(guān)節(jié)病，該病可能與雌激素水平、種族、遺傳、生物力學(xué)等因素相關(guān)[1]。年齡的增加、肥胖、創(chuàng)傷及勞損等亦可能導(dǎo)致該病。KOA的臨床評(píng)估主要是根據(jù)問(wèn)診和影像學(xué)來(lái)檢查判斷，包括X線、磁共振成像、CT等，其中X線是骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。功能的評(píng)估主要是量表法，例如西安大略和麥克馬斯特大學(xué)指數(shù)評(píng)分表（WOMAC）、膝關(guān)節(jié)炎病人疼痛指數(shù)評(píng)分表（Lequesne' Index）等[4]。KOA的治療目前主要分為三大類(lèi)，即藥物治療、手術(shù)治療及非藥物治療。

1 藥物治療

藥物治療是一種常見(jiàn)的治療方式，目前多采用止痛藥和非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥進(jìn)行治療。非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要藥物，對(duì)于緩解靜息痛和整體疼痛十分有效，但若是長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。對(duì)于老年患者或有并發(fā)癥的患者，為了避免不良反應(yīng)可以使用外用非類(lèi)固醇類(lèi)消炎藥[5]。雙醋瑞因在緩解疼痛方面的療效優(yōu)于撲熱息痛，與非甾體抗炎藥的療效相似，但是它也有可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉，因此65歲以上的患者不建議使用該藥[6]。雙膦酸鹽是一種破骨細(xì)胞的抑制劑，具有抗炎作用。雙膦酸鹽的作用機(jī)制之一可能是對(duì)骨和軟骨有益，且對(duì)于關(guān)節(jié)炎沒(méi)有長(zhǎng)期的不良影響[7]。許多骨性關(guān)節(jié)炎治療也會(huì)選擇關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿或透明質(zhì)酸，分別可以起到促進(jìn)組織修復(fù)和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、鎮(zhèn)痛的作用[8]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物越來(lái)越多，但除了要注重藥物的有效性外，也應(yīng)考慮不同藥物之間的性?xún)r(jià)比，這對(duì)許多患者來(lái)說(shuō)也是十分實(shí)用的。例如，鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖均能明顯地改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能，具有相同的療效和安全性[9]，但從成本來(lái)看，硫酸氨基葡萄糖有更好的成本-效果比，收益更大。

2 手術(shù)治療

KOA患者一般都會(huì)采用保守治療，但當(dāng)病情嚴(yán)重或是符合手術(shù)指征時(shí)便會(huì)采用手術(shù)治療。臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、單髁置換術(shù)（UKA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）等，但每種手術(shù)的原理及適應(yīng)證都有區(qū)別。關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，可以修復(fù)局部軟骨缺損、組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特征。主要是用于清除引起癥狀的因素、恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的完整性，包括骨贅清理術(shù)、清理灌洗術(shù)等，還可配合臭氧、電針等進(jìn)行治療[10]。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于治療單間室骨關(guān)節(jié)炎，其切口小有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，一般多用于內(nèi)側(cè)髁[11]。當(dāng)上述的手術(shù)方式均不適用時(shí)便會(huì)選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。TKA是治療病情發(fā)展至終末期患者的最佳方案，可以對(duì)膝關(guān)節(jié)畸形進(jìn)行矯正，除了改善膝關(guān)節(jié)的功能，減輕疼痛程度，還能有效改善患者的焦慮情緒[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)的方式和技術(shù)也在不斷發(fā)展進(jìn)步，但是每種方法都有其優(yōu)勢(shì)和局限性。不同的手術(shù)方式也會(huì)影響到患者的愈后及后期的康復(fù)，故而在選擇手術(shù)方式時(shí)既要結(jié)合患者的情況，也要考慮到后期的康復(fù)問(wèn)題，有針對(duì)性地制訂方案才能使患者收益最大化。

3 康復(fù)治療

在循證臨床指南中推薦將康復(fù)治療作為一線治療方法，它比藥理干預(yù)措施更安全，并且在許多情況下能更有效地減輕疼痛[13]?？祻?fù)治療是非藥物治療的一種，治療的重點(diǎn)是減輕疼痛和維持或改善身心功能?？祻?fù)包括手法治療、運(yùn)動(dòng)療法、理療、患者的教育及一些輔助治療。其核心是運(yùn)動(dòng)療法，并配合其他療法共同作用以達(dá)到恢復(fù)或提高患者功能的目的。

3.1 手法治療

KOA的手法治療包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、推拿手法、髕下脂肪墊松解術(shù)及按摩等。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中常用的是Maitland手法，Maitland可以通過(guò)松解關(guān)節(jié)周?chē)浗M織和粘連來(lái)改善關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)，降低疼痛并促進(jìn)其功能的恢復(fù)[14]，將該手法與其他康復(fù)手法結(jié)合能取得更加良好的效果[15]。推拿手法包括拔伸、搖、按揉、彈撥等，通過(guò)這些手法作用于膝關(guān)節(jié)局部，同樣可以緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱钠胶?，改善患者的步行能力[16]。臨床上也常采用推拿手法結(jié)合下肢功能鍛煉的康復(fù)方案。除了推拿，按摩治療[17]也能夠有效緩解疼痛，在保證治療安全性的同時(shí)改善患者功能障礙。髕下脂肪墊（IFP）松解手法通過(guò)松解IFP組織，使脂肪墊回到正確位置，發(fā)揮其緩沖裝置的作用，通過(guò)減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和負(fù)荷來(lái)有效地減輕患者的疼痛、僵硬癥狀，改善其功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]?？傮w來(lái)說(shuō)，手法治療已經(jīng)被證實(shí)可以有效緩解除疼痛并改善關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等因素，促進(jìn)功能性訓(xùn)練的進(jìn)展并緩解關(guān)節(jié)僵硬程度。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)作為一種物理治療方式，很早就被國(guó)外提倡。運(yùn)動(dòng)療法副作用及不良反應(yīng)少，患者接受度高，具有成本優(yōu)勢(shì)。運(yùn)動(dòng)療法以有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練為主。

力量練習(xí)主要是抗阻練習(xí)。分析KOA患者的步態(tài)發(fā)現(xiàn)其存在屈膝程度異常[16]，長(zhǎng)期如此可能導(dǎo)致腘繩肌及膝關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊萎縮。股四頭肌和腘繩肌是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的主要肌肉，對(duì)KOA患者進(jìn)行肌力練習(xí)有利于提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解關(guān)節(jié)攣縮和疼痛[18]。下肢肌力練習(xí)包括閉鏈和開(kāi)鏈兩種條件下的各種動(dòng)作，例如坐位抗阻屈膝、深蹲等；阻力負(fù)荷的變化通常通過(guò)彈力帶來(lái)實(shí)現(xiàn)，也可以使用沙袋、啞鈴等?？棺杈毩?xí)可以有效地提高肌力，有利于患者功能的恢復(fù)，但要根據(jù)自身能力來(lái)選擇合適的阻力和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

有氧訓(xùn)練具有輕負(fù)荷、節(jié)律感、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及選擇方式多的特點(diǎn)，廣泛運(yùn)用于KOA患者的功能康復(fù)中。有氧運(yùn)動(dòng)在預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和癥狀控制方面有良好的效果，研究表明[19]，短期有氧運(yùn)動(dòng)可以改善患者身體功能和生活質(zhì)量，減輕疼痛。有氧運(yùn)動(dòng)方式有很多種，包括步行、太極、八段錦、跑步等。步行作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種，簡(jiǎn)便易行，可以有效增強(qiáng)患者骨骼肌肉功能。有研究顯示[20]，在進(jìn)行12周步行訓(xùn)練后，患者的功能、心血管和心理方面都得到了改善。除了步行之外，太極運(yùn)動(dòng)也可以緩解患者的疼痛和僵硬，提高老年患者的運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力[21]。八段錦作為中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)之一，也能在一定程度上減輕KOA患者的疼痛，改善體力活動(dòng)[22]。但是這兩種運(yùn)動(dòng)會(huì)涉及一些半蹲姿勢(shì)，并在半蹲時(shí)進(jìn)行身體彎曲和螺旋式的運(yùn)動(dòng)。這些動(dòng)作易對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損害，因此在練習(xí)太極或是八段錦等時(shí)，尤其是膝關(guān)節(jié)力量不足無(wú)法有效控制動(dòng)作的患者，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行，防止二次傷害。

3.3 物理因子治療

物理因子治療可以改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收，緩解肌肉痙攣，加快關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝。電療作為理療中最常用的一種方式，也常用于KOA患者的治療。其中中頻電療法對(duì)于緩解疼痛具有顯著作用[23]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）能改善身體機(jī)能，研究發(fā)現(xiàn)，使用TENS后患者的疼痛得到了減輕，并且可以增加步行的距離[24]。體外沖擊波可在短期內(nèi)改善患者疼痛和僵硬的癥狀，與其他治療結(jié)合效果會(huì)更好[25]。低頻脈沖超聲可以減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)，即使患者有金屬內(nèi)固定物也可以接受低強(qiáng)度的脈沖超聲治療[26]。此外，使用熱療方式如淺表熱療或冷療，可以短期緩解癥狀，是低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，可以讓患者在家中使用，將其納入自我管理中。不同物理因子治療的側(cè)重點(diǎn)不同，因此在治療時(shí)要根據(jù)患者的情況合理選擇。

3.4 健康教育和自我管理

健康教育包括向患者普及KOA的相關(guān)治療，養(yǎng)成并堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣等。自我管理干預(yù)[13]指在教導(dǎo)人們通過(guò)教育、行為改變和心理社會(huì)應(yīng)對(duì)技能的任何組合，在管理自身狀況方面發(fā)揮積極作用的項(xiàng)目。期望、信念和動(dòng)機(jī)塑造了疼痛體驗(yàn)和伴隨的行為，從而導(dǎo)致慢性疼痛適應(yīng)或殘疾，因此患者的自我管理是至關(guān)重要的。良好的自我管理可以有效減輕患者癥狀，而良好的健康教育則能夠促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理。此外，在患者教育中還應(yīng)包括患者的心理教育。KOA屬于慢性疾病，許多患者長(zhǎng)期忍受著疼痛，而慢性疼痛會(huì)引起患者大量的消極情緒，產(chǎn)生“恐懼-回避”心理和運(yùn)動(dòng)行為回避心理，長(zhǎng)此以往會(huì)形成運(yùn)動(dòng)障礙，也會(huì)影響患者的認(rèn)知能力[27]。因此，治療師除了要關(guān)注身體功能的恢復(fù)還要注意患者是否有心理問(wèn)題，若有應(yīng)讓其及時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)生。

3.5 其他輔助手段

除了常用的康復(fù)方法外，適當(dāng)?shù)厥褂靡恍┹o助手段也可以減輕患者的癥狀，有利于促進(jìn)患者的恢復(fù)。常用的輔助方法包括使用護(hù)具、矯形器、肌貼等。這些輔助手段主要是起到支持、保護(hù)、矯正等作用。楔形鞋墊和佩戴支具可以通過(guò)改變力線來(lái)減輕疼痛，延緩病程。但是由于佩戴的舒適性等原因?qū)е轮Ь咧委煹囊缽男圆⒉桓?，且好的支具成本相?duì)較高[28]。肌貼有鎮(zhèn)痛、消腫的作用，通過(guò)Meta分析[29]發(fā)現(xiàn)，肌貼在短期內(nèi)對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、股四頭肌和腘繩肌的肌力有一定的積極作用。因此，應(yīng)結(jié)合患者目前的狀況及后期的恢復(fù)情況，合理使用各種輔助手段。

4 康復(fù)新技術(shù)新理念

4.1 抗阻訓(xùn)練新方法

除了傳統(tǒng)的抗阻訓(xùn)練方法，在關(guān)于骨關(guān)節(jié)的慢性疼痛循證康復(fù)[13]中介紹了兩種針對(duì)骨關(guān)節(jié)患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的新方式。一種是在抗阻訓(xùn)練的同時(shí)對(duì)KOA患者進(jìn)行去關(guān)節(jié)源性肌肉抑制干預(yù)（如冷凍療法、TENS和NSAIDS等），其效果比單獨(dú)阻力訓(xùn)練會(huì)更好。這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)積液、傷害性感覺(jué)和感覺(jué)喪失等因素會(huì)造成肌肉激活的持續(xù)神經(jīng)抑制，而這種抑制在阻力訓(xùn)練時(shí)會(huì)影響肌力的增加。另一種是血流限制訓(xùn)練法（blood flow restriction training），通過(guò)使用充氣袖帶進(jìn)行血流限制訓(xùn)練或部分阻斷運(yùn)動(dòng)肌肉的血流。這種方法的負(fù)荷非常低，但對(duì)肌肉的力量和大小方面有顯著的提高。與KOA相關(guān)的人群的初步證據(jù)也表明，血流限制訓(xùn)練期間產(chǎn)生的疼痛較少并可能獲得更大的肌力增益。

4.2 疼痛治療

通過(guò)針對(duì)受損的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的腦定向治療來(lái)治療疼痛。越來(lái)越多的證據(jù)表明，KOA患者大腦感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，而有些可能是疼痛的重要治療靶點(diǎn)[13]。此外有研究提出通過(guò)對(duì)一些相關(guān)腦區(qū)的非侵入性刺激可以調(diào)節(jié)患者的疼痛感知[30]。雖然該技術(shù)尚處于嬰兒期，但這是一個(gè)有前途的臨床方向，可能未來(lái)對(duì)KOA疼痛的康復(fù)具有重要的意義。

4.3 射頻療法（RF）

射頻技術(shù)包括消融或脈沖射頻等，已成功用于治療關(guān)節(jié)疼痛等在內(nèi)的多種疼痛癥狀。RF能緩解KOA癥狀且使局部并發(fā)癥較少，其在治療慢性膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛方面具有可行性[31]。但是這種方法還有一些不足，一是在已發(fā)表的研究中其技術(shù)原理和療效尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，程序技術(shù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，因此使用RF仍存在不確定性；二是RF有3種模式，它們的溫度和電流參數(shù)有所不同，目前還無(wú)法得出哪種RF模式對(duì)膝KOA患者更好；三是目前關(guān)于KOA的指南中并未推薦使用RF。

4.4 同伴教育

同伴教育是指有相同背景、共同經(jīng)歷或共同語(yǔ)言的人聚在一起相互分享信息、觀念或行為技能等，以此實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。目前，國(guó)內(nèi)主要將其應(yīng)用于HIV預(yù)防和性健康教育領(lǐng)域。這種方式可以傳遞積極的思想和知識(shí)，彼此鼓勵(lì)監(jiān)督。有研究針對(duì)KOA患者進(jìn)行同伴教育干預(yù)發(fā)現(xiàn)，相比于單純患者教育，KOA患者除了在關(guān)節(jié)功能等方面有所改善外，更重要的是對(duì)患者的情緒情感及社交方面也有積極作用[32]。因此，社區(qū)的康復(fù)師可以利用自身的資源定期開(kāi)展此類(lèi)活動(dòng)，讓患者相互交流、監(jiān)督，提高自我管理水平。

4.5 虛擬康復(fù)

所謂的虛擬康復(fù)是指借助虛擬的康復(fù)助手（VERA;Reflexion Health），基于虛擬遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，使用3D跟蹤技術(shù)量化姿勢(shì)和動(dòng)作來(lái)演示和指導(dǎo)活動(dòng)，也可視頻連接遠(yuǎn)程治療師進(jìn)行指導(dǎo)。有研究針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的家庭或診所PT，通過(guò)遠(yuǎn)程虛擬PT進(jìn)行熟練的臨床監(jiān)督，可顯著降低TKA后3個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提供類(lèi)似的效果[33]。

5 結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)于KOA的治療并沒(méi)有根治的方法，主要是利用藥物或是通過(guò)改變下肢力線、增強(qiáng)肌力等辦法來(lái)改善患者的癥狀，同時(shí)加強(qiáng)患者的教育和注意日常生活習(xí)慣來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。隨著康復(fù)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，KOA的治療方法和理念也在不斷更新。每個(gè)患者的狀況不同，這些治療方法也各有所長(zhǎng)，因此在應(yīng)用時(shí)要揚(yáng)長(zhǎng)避短，因人而異，因病情而異，擇優(yōu)使用。