殷海燕 江陰市人民醫(yī)院

引言

目前我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并存，公立醫(yī)院財政預(yù)算來自國家，國家為公立醫(yī)院的運營管理提供資金；民營醫(yī)院的財政預(yù)算來自企業(yè)自身，國家不會為民營醫(yī)院撥款。國家保障基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，積極推動公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的建設(shè)。但是民營醫(yī)院在擴(kuò)張的過程中采取企業(yè)式管理，其經(jīng)濟(jì)運行成本較低。而公立醫(yī)院在國家的扶持之下對成本控制工作不夠重視，導(dǎo)致公立醫(yī)院國有資產(chǎn)流失嚴(yán)重，只有三甲級頂尖醫(yī)院與民營醫(yī)院相比依舊保持一定的優(yōu)勢。

一、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理的意義

（一）提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理意味著成本控制更加精確，成本核算和成本控制更加有效則醫(yī)院的資金利用率比較高，這樣醫(yī)院可以創(chuàng)造更大經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院可以從財務(wù)預(yù)算、收支管理、成本核算等方面開展精細(xì)化管理，財務(wù)預(yù)算準(zhǔn)確可以從根本上減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行成本，國家對公立醫(yī)院的撥款是否能夠得到有效利用全看財務(wù)預(yù)算工作的質(zhì)量；收支管理可以從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行過程中確保各類醫(yī)療資源可以得到有效利用，收支管理效率高則可以確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行成本不超過財務(wù)預(yù)算成本；成本核算可以通過核算結(jié)果不斷優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行管理體制，達(dá)到降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行成本、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的目的[1]。

（二）促進(jìn)醫(yī)療改革需求

醫(yī)院肩負(fù)著為人民群眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的重任，但是一直以來百姓看病難和看病貴的問題都沒有得到徹底解決，黨中央、國務(wù)院在2009年起就提出新醫(yī)改，希望通過對醫(yī)藥衛(wèi)生實體進(jìn)行改革，使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度能夠覆蓋到全部城鄉(xiāng)居民。而醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理可以從成本控制角度入手，通過提高國家財政撥款的有效利用率，使現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系有效運轉(zhuǎn)。這樣醫(yī)療體系的覆蓋范圍才能不斷擴(kuò)大，人民群眾的看病成本和困難程度才會有所下降[2]。

（三）提高醫(yī)院財務(wù)管理水平

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理意味著財務(wù)管理內(nèi)容發(fā)生了變化，精細(xì)化管理必須從細(xì)節(jié)入手做好經(jīng)濟(jì)運行的每一方面工作，這樣才能將醫(yī)院財務(wù)管理工作流程化、制度化，從而通過制度約束讓醫(yī)院財務(wù)管理水平得到提高。精細(xì)化管理在現(xiàn)代企業(yè)中應(yīng)用的較為廣泛，企業(yè)通過精細(xì)化管理可以保證自身經(jīng)濟(jì)效益和財務(wù)管理水平，目前三甲級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院普遍采用精細(xì)化管理，這些醫(yī)院的資產(chǎn)資本控制非常有效。因此三甲級以下公立醫(yī)院采取經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理之后，必然也可以提高自身的財務(wù)管理水平，屆時醫(yī)院的市場競爭力可以全面提高。

二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理的要求

（一）醫(yī)改要求

中共中央和國務(wù)院提出的新醫(yī)改內(nèi)容中包括推行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理，通過先試點再推行的措施逐漸在縣級、市級、省級公立醫(yī)院采取精細(xì)化管理措施，希望能夠提高公立醫(yī)院對國家財政撥快的利用率，使人民群眾看病更加方便。

（二）法規(guī)制度規(guī)定

目前經(jīng)濟(jì)法中規(guī)定了醫(yī)院財務(wù)管理的要求和標(biāo)準(zhǔn)，這種情況下公立醫(yī)院必須對財務(wù)管理制度進(jìn)行改革和創(chuàng)新，才能使醫(yī)院財務(wù)預(yù)算、收支管理等工作符合相關(guān)法規(guī)制度，因此公立醫(yī)院推行經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理勢在必行。

（三）經(jīng)濟(jì)運行壓力

我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院都需要經(jīng)常購買醫(yī)療設(shè)施和器材，這些醫(yī)療用品會占用大量的資金，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行壓力普遍較大。而三甲級公立醫(yī)院與民營醫(yī)院成本管理比其他公立醫(yī)院更受重視，因此大部分公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行壓力更大，調(diào)整公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行管理方式使其經(jīng)濟(jì)效益得到提高是目前財務(wù)工作的重點。

（四）醫(yī)院競爭壓力

我國民營醫(yī)院發(fā)展速度越來越快，目前民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)占醫(yī)院總數(shù)的一半以上，公立醫(yī)院在數(shù)量方面已經(jīng)處于弱勢地位。這種情況下民營醫(yī)院利用經(jīng)濟(jì)運行成本優(yōu)勢不斷擴(kuò)張并提高服務(wù)質(zhì)量，三甲級公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在競爭中已經(jīng)不再占據(jù)碾壓性優(yōu)勢，如果民營醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)一步提高，三甲級公立醫(yī)院也將優(yōu)勢不再。

三、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理的問題

（一）醫(yī)院治理循環(huán)優(yōu)化體系不完善

目前三甲級醫(yī)院和民營醫(yī)院組織架構(gòu)比較完善，上層管理由董事會和監(jiān)事會工作人員負(fù)責(zé)，中層管理由民營醫(yī)院各個職能部門負(fù)責(zé)，底層管理由各個崗位工作人員負(fù)責(zé)，因此民營醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理可以自上而下執(zhí)行。但是普通公立醫(yī)院精細(xì)化管理組織架構(gòu)卻不夠完善，很多公立醫(yī)院并沒有建立董事會管理制度，上層管理工作的負(fù)責(zé)人員不確定，中層管理與上層和底層工作人員之間的傳達(dá)效率不足，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理在公立醫(yī)院中很難執(zhí)行，各個部門職責(zé)不清晰是普遍情況。目前三甲級醫(yī)院與民營醫(yī)院相比治理體系更為嚴(yán)謹(jǐn)一些，但是三甲醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步建立pdca循環(huán)體系持續(xù)對治理體系進(jìn)行優(yōu)化，否則與民營醫(yī)院之間的差距會不斷減小。

（二）經(jīng)濟(jì)運行管理制度有待提高

目前部分公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行管理制度比較落后，只有三甲級等頂尖公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行管理制度比較合理，很多普通公立醫(yī)院仍然采用集中管理制度，即醫(yī)院院長統(tǒng)籌管理醫(yī)院一切事務(wù)，醫(yī)院各項事務(wù)工作人員直接向院長匯報工作，這種經(jīng)濟(jì)運行管理制度是極不合理的。因為院長管理所有事務(wù)必然存在精力不足問題，醫(yī)院事務(wù)眾多院長想要一人負(fù)責(zé)全部則必須區(qū)分工作側(cè)重點，所以公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行管理制度必須向精細(xì)化管理的方向轉(zhuǎn)變。而三甲級頂尖公立醫(yī)院也應(yīng)該增加居安思危意識，繼續(xù)尋找經(jīng)濟(jì)運行管理制度中的不合理支持持續(xù)進(jìn)行優(yōu)化。

（三）財務(wù)管理崗位設(shè)置不健全

目前普通公立醫(yī)院財務(wù)部門設(shè)置的崗位類型比較少，主要以傳統(tǒng)會計、財務(wù)會計為主。而各大三甲級醫(yī)院和民營醫(yī)院財務(wù)部門在推行精細(xì)化管理過程中卻對財務(wù)管理崗位進(jìn)行仔細(xì)劃分，整個財務(wù)管理部門具體可以分為管理會計、財務(wù)會計兩大方向，而每個方向下又可以分為多個小方向的財務(wù)管理崗位，這樣醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理過程中即可充分利用每個崗位的職能開展成本控制工作。公立醫(yī)院在實施精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運行管理過程中，財務(wù)管理崗位設(shè)置不當(dāng)必然阻礙經(jīng)濟(jì)效益的提高。

（四）財務(wù)人員缺乏監(jiān)督管理意識

公立醫(yī)院采用的資金是國家財政撥款，財務(wù)管理人員工作時間較長則監(jiān)督管理意識逐漸下降，容易喪失財務(wù)管理人員的初心，導(dǎo)致醫(yī)院固定資產(chǎn)流失。而民營醫(yī)院采用的資金都是企業(yè)資金、家族資金，企業(yè)管理人員自己管理自己的資本資產(chǎn)，因此管理人員對財務(wù)監(jiān)督管理工作比較重視，醫(yī)院需要將經(jīng)濟(jì)運行實際情況進(jìn)行匯總和匯報。因此公立醫(yī)院財務(wù)人員目前普遍存在監(jiān)督管理意識匱乏的情況，精細(xì)化管理必須確保各項工作事宜足夠準(zhǔn)確，監(jiān)督效果較差無法保障精細(xì)化管理質(zhì)量。

（五）經(jīng)濟(jì)運行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)有待完善

公立醫(yī)院和民營醫(yī)院推動經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理的前提都必須有大量的財務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為支撐，目前普通公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的財務(wù)管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)都比較落運行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的效率較后，當(dāng)前比較先進(jìn)的云計算、云存儲等技術(shù)并沒有應(yīng)用其中，導(dǎo)致收集處理經(jīng)濟(jì)差。而民營醫(yī)院大部分為家族企業(yè)，其管理人員對財務(wù)管理經(jīng)濟(jì)運行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的優(yōu)化比較容易，而且民營醫(yī)院連鎖數(shù)量較少，置換財務(wù)管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)的成本比較低。而公立醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)運行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化比較困難，公立醫(yī)院在推進(jìn)精細(xì)化管理的過程中需要考慮多方面因素，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)需要同步更新、同步優(yōu)化、同步替換，因此公立醫(yī)院財務(wù)管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)的自動化、智能化數(shù)據(jù)收集精細(xì)化管理水平提高必將占用較大成本，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)運行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)完善存在較大阻礙。

（六）缺少內(nèi)部控制手段

公立醫(yī)院的資金來源于國家，但是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運行流程制度不夠完善，導(dǎo)致國家財政撥款資金并沒有得到高效使用，反而在各個環(huán)節(jié)中不斷流失浪費?？傮w來說，醫(yī)院固定資產(chǎn)不斷流失，醫(yī)院各個科室崗位的工作職責(zé)劃分混亂，財務(wù)會計在統(tǒng)計基礎(chǔ)數(shù)據(jù)時存在較大限制，整體內(nèi)部控制效果較差，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行存在潛在風(fēng)險，內(nèi)部控制手段匱乏。

（七）成本管理不受重視

公立醫(yī)院成本管理思維普遍不如民營醫(yī)院，民營醫(yī)院正是因為重視成本控制才能在不斷提高經(jīng)濟(jì)效益的情況下建立一家又一家醫(yī)院，公立醫(yī)院則因為成本控制能力差導(dǎo)致國家每建立一家公立醫(yī)院便要做好持續(xù)虧損的準(zhǔn)備，因此目前公立醫(yī)院也開始推行精細(xì)化管理。但是目前公立醫(yī)院對成本管理不夠重視導(dǎo)致精細(xì)化管理無法順利推行，某些環(huán)節(jié)存在成本超支情況，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益無法實現(xiàn)正增長，國家提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率面臨大量成本壓力。

四、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理的有效途徑

（一）完善醫(yī)療治理體系

公立醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)識到采用經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理策略的重要性，三甲級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在成本控制等方面已經(jīng)取得了不錯效果。因此普通公立醫(yī)院需要對民營醫(yī)院的醫(yī)療治理體系進(jìn)行學(xué)習(xí)，根據(jù)公立醫(yī)院的實際情況建立具有公立醫(yī)院特色的董事會組織架構(gòu)。民營醫(yī)院董事會由監(jiān)事會和董事會兩部分構(gòu)成，但是公立醫(yī)院屬于政府出資并納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，因此公立醫(yī)院董事會應(yīng)該在民營醫(yī)院董事會的基礎(chǔ)之上增加行政管理小組，這樣才能在推動公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理的過程中妥善完成監(jiān)督、管理等工作事項。

（二）建立經(jīng)濟(jì)運行分級管理制度

公立醫(yī)院想要推動經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理制度，必須保證上層管理人員擁有充沛的時間和精力對醫(yī)院一切事務(wù)進(jìn)行管理。因此公立醫(yī)院可以直接采用經(jīng)濟(jì)運行分級管理制度，院長統(tǒng)籌所有類型事務(wù)工作不變，但是各個方面的具體工作事項由各個副院長或者副董事長管理，最后副院長或董事長按時向院長匯報工作。這樣院長即可在分級管理制度下完成對醫(yī)院各項事務(wù)的統(tǒng)籌管理，而且院長自身的時間和經(jīng)濟(jì)還不會受到精細(xì)化管理的影響和制約。

（三）增加經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理崗位

公立醫(yī)院可以從精細(xì)化管理開展比較好的醫(yī)院中選擇一些進(jìn)行參考，通過實際調(diào)查查看這些醫(yī)院設(shè)置經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理崗位的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，然后結(jié)合自身公立醫(yī)院財務(wù)管理崗位設(shè)置現(xiàn)狀進(jìn)行具體分為，最后即可通過完善財務(wù)管理崗位提高公立醫(yī)院精細(xì)化管理效率。公立醫(yī)院需要財務(wù)會計人員整理出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的詳細(xì)信息，再根據(jù)經(jīng)濟(jì)活動數(shù)據(jù)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行成本進(jìn)行預(yù)算和核算。因此公立醫(yī)院必須增加預(yù)算管理會計、核算管理會計等方面的精細(xì)化管理崗位。

（四）加強財務(wù)人員監(jiān)督管理意識的培養(yǎng)

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理必須重視監(jiān)督管理工作，財務(wù)管理部門可以直接在內(nèi)部設(shè)置監(jiān)督管理崗位對各個財務(wù)會計進(jìn)行監(jiān)管，并且按照新醫(yī)改內(nèi)容對財務(wù)人員進(jìn)行培養(yǎng)，讓其認(rèn)識到財務(wù)管理監(jiān)督對推進(jìn)精細(xì)化管理的重要性，這樣才能從根本上提高工作人員的監(jiān)督管理意識。除此之外，醫(yī)院董事會行政管理小組可直接設(shè)置財務(wù)監(jiān)督管理人員，直接由上級部門指派專業(yè)人員對中下層財務(wù)會計的實際工作情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

（五）建立經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理智能化系統(tǒng)

普通公立醫(yī)院需要參考三甲級醫(yī)院和民營醫(yī)院對財務(wù)管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和升級，爭取通過自主研發(fā)或者項目招標(biāo)開發(fā)出適合公立醫(yī)院使用的經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理智能化系統(tǒng)，代替落后的財務(wù)管理系統(tǒng)負(fù)責(zé)收集傳輸醫(yī)院財務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作。同時財務(wù)管理人員還可以直接在該智能化系統(tǒng)中建立預(yù)算、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核等管理制度，財務(wù)人員直接在精細(xì)化管理系統(tǒng)平臺中開展各項工作，這樣醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理才能逐步從理論走向?qū)嵺`。

（六）加強經(jīng)濟(jì)運行內(nèi)部控制

公立醫(yī)院內(nèi)部控制手段可以從法律法規(guī)和規(guī)章制度兩個方面進(jìn)行優(yōu)化，國家對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理辦法相關(guān)法律法規(guī)，可以讓醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督管理人員對精細(xì)化管理工作重視起來，從而提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益；醫(yī)院從內(nèi)部對精細(xì)化管理制度、流程、細(xì)則、表格、職責(zé)劃分、系統(tǒng)操作授權(quán)的規(guī)則制度進(jìn)行規(guī)范，也可以起到提高內(nèi)部控制效果的作用。精細(xì)化管理必須通過加強經(jīng)濟(jì)運行內(nèi)部控制提供保障，否則精細(xì)化管理就猶如無根之水、無源之木。

（七）加強成本管理力度

公立醫(yī)院精細(xì)化管理可以通過成本核算方式查看醫(yī)院在哪些環(huán)節(jié)存在成本超支情況，然后具體分析具體解決，即可讓公立醫(yī)院也可以實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益正增長，這樣才能通過成本控制不斷提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率。同時，醫(yī)院還可以對財務(wù)管理人員的專業(yè)水平進(jìn)行提高，使其掌握不同成本核算和管理方法，這樣在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行過程中即可不斷對收入、支出進(jìn)行綜合考量，從而實現(xiàn)精細(xì)化管理。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院可以通過完善醫(yī)療治理體系、建立經(jīng)濟(jì)運行分級管理制度、增加經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理崗位、加強財務(wù)人員監(jiān)督管理意識的培養(yǎng)、建立經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理智能化系統(tǒng)、加強經(jīng)濟(jì)運行內(nèi)部控制、加強成本管理力度、加強床位資產(chǎn)的合理使用和分配等途徑推動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行精細(xì)化管理，提高醫(yī)院的整體競爭力，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和穩(wěn)定運行，為人們提供充足的基礎(chǔ)醫(yī)療保障。