高云之

（廈門第一醫(yī)院思明分院整形外科，福建 廈門，361012）

隆鼻術(shù)是美容外科常見整形美容手術(shù)項(xiàng)目之一。目前隆鼻術(shù)主要使用的方式及材料包括自體軟骨、硅膠假體及膨體聚四氟乙烯等，目前的臨床研究較為成熟。但是對(duì)于皮膚菲薄患者而言，使用假體隆鼻術(shù)可能在患者鼻部美觀度、鼻部功能及并發(fā)癥等方面不能達(dá)到理想的臨床效果。

為進(jìn)一步探討自體組織及硅膠假體在隆鼻效果上的對(duì)比差異，本研究采用自體筋膜包裹自體肋軟骨的方式開展假體隆鼻術(shù)，并對(duì)以往在我院接受過硅膠假體隆鼻術(shù)的患者進(jìn)行資料整理及再次調(diào)查，證實(shí)自體肋軟骨聯(lián)合自體筋膜在鼻部皮膚菲薄患者的隆鼻術(shù)取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院自體移植患者中隨機(jī)抽取28例鼻部皮膚菲薄的患者為觀察組，性別：男/女=2/26，年齡（32.57±1.45）歲；選擇病歷資料庫中隨機(jī)抽取使用過硅膠假體隆鼻的皮膚菲薄患者28例為對(duì)照組，性別：男/女=1/27，年齡（30.92±1.84）歲。兩組患者的臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

臨床上界定皮膚菲薄主要是指患者鼻部皮膚緊繃，用手指捏起時(shí)，皮膚活動(dòng)度小，皮膚量少，若使用假體填充，會(huì)呈現(xiàn)出假體輪廓。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均接受自體軟肋骨和自體筋膜、其他假體填充鼻部整形術(shù)。（2）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)允許，患者自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除存在手術(shù)禁忌證患者。（2）排除未全程參與的患者。（3）排除患有免疫類疾病的患者。

1.3 方法

術(shù)前：對(duì)照組患者資料顯示術(shù)前行局部浸潤麻醉，做好鼻腔和顏面消毒清潔后，確認(rèn)硅膠假體的植入位置。觀察組行局部浸潤麻醉插管全麻，做好鼻腔和顏面消毒清潔后，確認(rèn)自體筋膜包裹自體肋軟骨假體的植入位置。

術(shù)中：對(duì)照組按照硅膠假體隆鼻手術(shù)步驟開展術(shù)式。觀察組首先獲取肋軟骨和筋膜。于肋軟骨長軸切口，將皮下組織分離，充分暴露供區(qū)軟骨，取3cm×6cm 自體筋膜備用。切開腹外斜肌肌膜，分離腹外斜肌，沿著肌束方向，充分暴露第7肋軟骨，剝離軟骨膜，切取5～6cm 肋軟骨。并注意止血處理，使用水封法預(yù)防氣胸的發(fā)生。于術(shù)區(qū)放引流管，逐層縫合手術(shù)切口。使用5-0吸收縫線將淺筋膜固定在肋軟骨假體上，形成復(fù)合體。

將肋軟骨作為患者鼻中隔和鼻尖支撐，和外側(cè)軟骨形成三角形狀支架，肋軟骨作為鼻尖覆蓋，建立鼻尖軟骨復(fù)合體。根據(jù)鼻尖突出程度，調(diào)整復(fù)合體弧度和高度，將復(fù)合體尾部和鼻尖復(fù)合體固定住，逐層縫合創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流管，使用熱塑板固定鼻背部。

術(shù)后：兩組均給予抗生素治療，連續(xù)治療3d。術(shù)后24h 視情況，可將負(fù)壓引流管拔除，術(shù)后7d可進(jìn)行拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）測(cè)量患者鼻唇角、鼻面角、額鼻角及鼻高度，觀察鼻部形態(tài)變化；（2）使用統(tǒng)一自制問卷調(diào)查患者對(duì)鼻部滿意度；（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥；（4）使用美容心理狀態(tài)自評(píng)表（CMSS）評(píng)價(jià)患者整形前后心理狀態(tài)，0-3分/項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高表示患者心理狀態(tài)越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，使用t和χ2檢驗(yàn)資料，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻部美學(xué)角度對(duì)比

對(duì)照組鼻面角（33.64±2.16）°。觀察組鼻面角（30.05±2.23）°。2組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），詳見表1：

表1 兩組鼻部美學(xué)角度對(duì)比

2.2 兩組患者滿意度對(duì)比

觀察組整形后患者鼻部外形滿意評(píng)分（94.47±2.25）分，鼻部高度滿意評(píng)分（93.74±2.30）分，整體滿意度（94.40±3.23）分。與對(duì)照組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），詳見表2：

表2 兩組患者滿意度對(duì)比

2.3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

對(duì)照組合計(jì)并發(fā)癥10例（35.7%）。觀察組合計(jì)2例（7.1%），與對(duì)照組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），詳見表3：

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組鼻整形術(shù)后CMSS評(píng)分對(duì)比

觀察組患者自卑感、自我丑化意識(shí)、認(rèn)為自己有容貌缺陷以及痛苦感評(píng)分均較對(duì)照組降低。2組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），詳見表4：

表4 兩組鼻整形術(shù)后CMSS評(píng)分對(duì)比

典型案例

患者，女，術(shù)后鼻背高度、鼻尖形態(tài)明顯改善，鼻尖挺拔自然，無生硬透光感，見圖1。

圖1 典型案例

3 討論

目前隆鼻主要使用硅膠、自體軟骨等手術(shù)方式，硅膠假體是鼻整形手術(shù)應(yīng)用較多的材料，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，由于透光感、外露假體缺陷的暴露，人們更傾向于自體軟骨移植手術(shù)。鼻尖作為鼻部皮膚最厚的部位，移動(dòng)皮膚難度更大，且鼻骨和軟骨皮膚是鼻部最薄的地方，皮下脂肪較少，若單獨(dú)使用假體填充，整形效果不自然，很容易出現(xiàn)透光感，可見明顯假體，鼻尖位置皮膚變白，甚至有鼻尖組織少的患者假體穿透鼻尖[2]。也有研究指出，使用硅膠假體整形，有14%的患者鼻尖處假體發(fā)生外露，嚴(yán)重影響患者面部美觀度。主要由于硅膠假體會(huì)影響鼻部血運(yùn)，造成鼻尖皮膚組織變薄破損，導(dǎo)致假體外露。隨著自體軟骨移植逐漸成為一種趨勢(shì)，受到整形患者的歡迎。自體軟骨移植雖然具備無排斥反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，但存在被吸收、變形以及成活率等方面的缺陷[1]。自體耳軟骨移植最為常見，但由于耳軟骨的來源更少，很難滿足鼻整形需要。

經(jīng)過多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純采取自體肋骨隆鼻，常出現(xiàn)干癟等并發(fā)癥，術(shù)后不自然，整形效果較差。尤其是皮膚菲薄患者，鼻部皮膚薄，對(duì)移植體要求更高[3]。自體筋膜組織質(zhì)地較軟，在纖維化后能夠形成堅(jiān)固屏障，增加鼻尖厚度，預(yù)防壓迫鼻尖皮膚，有利于提高隆鼻效果。將自體肋軟骨和筋膜聯(lián)合形成復(fù)合體，可增加鼻背皮膚厚度，讓鼻部線條更加流暢，提高整形效果。自體筋膜組織和鼻尖結(jié)合可形成皮膚屏障，增加皮膚厚度，避免肋骨對(duì)皮膚造成壓迫[4]。自體筋膜組織也有助于增加鼻尖皮膚張力，適當(dāng)延長鼻尖，避免鼻假體出現(xiàn)外漏，從外形上看，鼻假體形狀不明顯，可改善整形效果[5]。本文對(duì)皮膚菲薄患者應(yīng)用自體筋膜聯(lián)合自體軟肋骨，可有效提高整形效果，改善患者對(duì)整形效果的滿意度。經(jīng)本文研究，觀察組患者對(duì)鼻部外形、高度、整體的滿意度評(píng)分明顯較對(duì)照組提高，患者心理狀態(tài)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。與對(duì)照組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05）。但由于自體軟骨外形存在局限，有研究對(duì)自體軟骨移植的修飾效果存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)比兩組整形后的鼻部美學(xué)角度，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組鼻面角（33.64±2.16）°。觀察組鼻面角（30.05±2.23）°。2組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娮泽w復(fù)合體整形，可提高鼻尖自然感，更符合患者審美，讓輪廓更分明，顯著提高鼻部立體感[6]。使用自體組織復(fù)合體，可提高患者認(rèn)可度，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，可在臨床中推廣應(yīng)用，提高鼻部整形效果。

鼻部整形手術(shù)經(jīng)過多年實(shí)踐，手術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，術(shù)后并發(fā)癥較少。在隆鼻術(shù)中應(yīng)用自體肋軟骨填充，患者不宜產(chǎn)生排異反應(yīng)等并發(fā)癥，感染風(fēng)險(xiǎn)更低，且固定牢固，不宜產(chǎn)生移動(dòng)或變形。有研究指出，5.5%患者術(shù)后短期出現(xiàn)并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥是血腫。血腫不僅影響術(shù)后鼻部美觀度，更會(huì)影響鼻部功能，若血腫長時(shí)間沒有得到解決，會(huì)出現(xiàn)纖維化，造成鼻部輪廓異常不規(guī)則。其次常見并發(fā)癥為感染，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出鼻整形手術(shù)術(shù)后感染率為0～3%，但感染范圍較廣，大部分患者為輕度蜂窩織炎，個(gè)別患者出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫，威脅其生命安全。在本研究中，觀察組并發(fā)癥數(shù)量明顯少于對(duì)照組，與對(duì)照組對(duì)比，差異顯著（P＜0.05）?？梢娮泽w肋軟骨和自體筋膜填充，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，具有安全性保障。但采取自體肋軟骨以及筋膜鼻整形手術(shù)患者仍然要關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥情況，給予患者預(yù)防性抗生素治療，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，嚴(yán)格遵循無菌操作，術(shù)中徹底止血，清除血腫。更要注意術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者術(shù)后自我護(hù)理，預(yù)防瘢痕的形成。

綜上所述，對(duì)鼻部皮膚菲薄患者使用自體肋軟骨以及自體筋膜整形，可有效提高整形效果，讓鼻部輪廓和外形更自然，符合東方女性鼻部特點(diǎn)，提高術(shù)后美觀度，讓患者更滿意術(shù)后效果，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥概率較低，可推廣應(yīng)用，具有突出優(yōu)勢(shì)。