趙敬國(guó)，周 壯，閆書(shū)祿，張 梅，楊麗萍，陳德法

（1.成都畫(huà)美醫(yī)療美容醫(yī)院，四川 成都，610000；2.重慶華美整形美容醫(yī)院整形外科，重慶，400010）

內(nèi)窺鏡技術(shù)可在傳統(tǒng)隆乳手術(shù)的基礎(chǔ)上將盲視操作轉(zhuǎn)化為直視下手術(shù)，使術(shù)后乳房形態(tài)更好，更加逼真，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，目前已廣泛應(yīng)用于假體隆乳手術(shù)[1-3]。筆者醫(yī)院2017年5月-2019年12月，經(jīng)腋窩入路，在內(nèi)鏡輔助下，采用鈍性剝離聯(lián)合電鉤進(jìn)行假體囊腔剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點(diǎn)，形成雙平面腔隙，完成假體隆乳術(shù)1056例（2112側(cè)），并進(jìn)行了6～18個(gè)月的隨訪?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者共1056例（2112側(cè)），均為女性；年齡18～50歲；初次手術(shù)患者1016例，二次修復(fù)手術(shù)者40例。術(shù)前診斷為原發(fā)性乳腺發(fā)育不良或哺乳后乳腺萎縮，無(wú)明顯乳房下垂，排除乳腺炎、乳腺腫瘤等疾病。本組患者全部使用毛面假體，其中使用圓形假體76例，解剖型假體980例。假體容量為200～375ml。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者取站立位，測(cè)量乳房基底寬度（BW）、胸骨切跡-乳頭連線（SN-N）、乳頭-乳頭連線（NN）、皮膚前拉延伸度（APSS）、乳房上極指捏厚度（STPTUP）、乳房下極指捏厚度（STPTIBF）及乳房下極松弛度等。

解剖型假體的選擇：首先確定假體的最大寬度：小乳房基底寬度1.0cm 。如果乳房較小，邊界不清楚，以距前正中線1.5cm 為內(nèi)側(cè)界，腋前線為外側(cè)界，直線距離為乳房寬度。其次確定假體的寬度/高度比例。如果胸乳距較乳頭間距長(zhǎng)2.0cm以上，可以選擇全高系列假體；如果乳頭間距較胸乳距長(zhǎng)2.0cm以上，可以選擇低高系列假體；如果胸乳距與乳頭間距之差小于2.0cm，可以選擇中高系列假體。最后確定假體的凸度。一般情況下首選中凸系列假體；如果乳房較松弛或需要更大的體積，可以選擇高凸系列假體；如果乳房皮膚緊張，可以選擇低凸系列假體。以上三個(gè)參數(shù)確定后，就可以確定解剖型假體的型號(hào)和大小。選擇乳房假體大小應(yīng)仔細(xì)與受術(shù)者商討，并根據(jù)原有乳房的大小來(lái)設(shè)定。

圓形假體的選擇：由于圓形假體沒(méi)有寬度/高度比例的問(wèn)題，因此省略掉上述的第二個(gè)步驟，其他步驟相同。

假體囊腔范圍：上緣為第2肋間，內(nèi)側(cè)界線為胸骨中線旁開(kāi)1.5cm，外側(cè)界限為腋前線，新下皺襞位置根據(jù)乳房皮膚松弛度及假體大小確定，一般不超過(guò)第6、7肋間。

1.2.2 術(shù)中操作

(1)全身麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，配制加入1:200 000腎上腺素的0.25%利多卡因腫脹液。切口部位及腋區(qū)擬分離的皮下部位輔以局部腫脹麻醉每側(cè)共計(jì)20ml 。于新乳房下皺襞中點(diǎn)進(jìn)針，沿著肋骨表面，向胸大肌后間隙每側(cè)注射腫脹麻醉液120ml。(2)沿腋窩標(biāo)記的切口線逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪層，沿脂肪淺層銳性剝離至胸大肌外緣，于胸大肌與胸小肌間進(jìn)入胸大肌后間隙，用隆乳剝離子沿術(shù)前標(biāo)記假體囊腔范圍適度剝離，在內(nèi)鏡輔助下，用電鉤進(jìn)行假體囊腔精準(zhǔn)剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點(diǎn)，注意避免切斷胸大肌胸骨緣起點(diǎn)，以形成雙平面腔隙。(3)接觸假體前，應(yīng)更換手套，進(jìn)行手部沖洗。用含抗生素生理鹽水沖洗腔隙，檢查假體有無(wú)滲漏，采用反復(fù)輕壓方式植入假體，調(diào)整假體位置正確后，沿囊腔外側(cè)緣置入負(fù)壓引流管。（4）依次縫合皮下組織及皮膚，并固定引流管。

1.2.3 術(shù)后處理

（1）術(shù)畢，乳房四周墊敷料，使乳房固定并塑形，再適當(dāng)加壓包扎。

（2）引流管接負(fù)壓球，放置3～5d 。一般每側(cè)每天引流量小于20ml，顏色呈淡紅色時(shí)，即可考慮拔除引流管。（3）應(yīng)用抗生素3～5d，酌情使用止血藥。（4）術(shù)后7～10d 拆線，切口酌情應(yīng)用抑制瘢痕增生藥物。（5）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免上肢劇烈運(yùn)動(dòng)。（6）術(shù)后用塑形彈力套壓迫乳房上級(jí)，防止假體上移，持續(xù)1～3個(gè)月。（7）術(shù)后3～4周，建議采用俯臥位壓迫胸部的按摩方式，每天按摩30分鐘以上，持續(xù)3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

本組1056例（2112側(cè)）術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，1006例（95%）患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)，大小及手感滿意；16例（2%）出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)包膜攣縮，129例（12%）出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體感覺(jué)異常，156例（15%）可觸及假體邊緣，26例（2%）出現(xiàn)假體移位。未出現(xiàn)感染、雙泡畸形等并發(fā)癥。無(wú)患者診斷為原發(fā)性乳腺癌及乳房假體相關(guān)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）。

典型病例

女性，27歲，自覺(jué)雙側(cè)乳房偏小，外形不滿意。來(lái)院要求假體隆乳手術(shù)，門診以“小乳癥”收入院。在內(nèi)窺鏡輔助下行腋窩入路雙平面假體隆乳術(shù)。術(shù)中雙側(cè)乳房均植入CPG332系列270 cc 假體?；颊邔?duì)術(shù)后乳房形態(tài)，大小及手感滿意。（圖1）。

圖1 典型案例 a.術(shù)前正位；b.術(shù)后12 個(gè)月正位；c.術(shù)前側(cè)位；d.術(shù)后12 個(gè)月側(cè)位

3 討論

內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于隆乳手術(shù)，是在傳統(tǒng)隆乳手術(shù)的基礎(chǔ)上將盲視操作轉(zhuǎn)化為直視下手術(shù)。筆者手術(shù)方法為通過(guò)腋窩入路，在內(nèi)鏡輔助下，用電鉤進(jìn)行假體囊腔剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點(diǎn)，以形成雙平面腔隙，把假體下半部分置于乳腺組織后，上半部分置于胸大肌后，兼具乳腺后及胸大肌后假體隆乳術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后乳房形態(tài)更加自然、逼真，降低了包膜攣縮的發(fā)生率，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，更適合于乳房輕中度下垂、解剖情況復(fù)雜的隆乳手術(shù)和隆乳術(shù)后的修復(fù)[4-7]。

假體隆乳術(shù)主要步驟為植入假體的腔隙的形成。胸大肌與胸小肌之間是一個(gè)天然的疏松結(jié)締組織間隙，該層僅有少量細(xì)小的血管穿支，是相對(duì)無(wú)血管區(qū)，解剖分離較為容易，是胸大肌下隆乳的解剖學(xué)依據(jù)。采用隆乳剝離子在疏松泡沫層沿術(shù)前標(biāo)記假體囊腔范圍適度剝離，可以減輕對(duì)組織的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，然后在內(nèi)鏡輔助下，用電鉤進(jìn)行假體囊腔精準(zhǔn)剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點(diǎn)，注意避免切斷胸大肌胸骨緣起點(diǎn)，以形成雙平面腔隙。

包膜攣縮是假體隆乳術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，包膜攣縮發(fā)生率約0.5%～30%[8-10]。然而包膜攣縮的發(fā)病機(jī)制未明確，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)[11-13]：①亞臨床感染；②假體形狀、大小及表面紋理；③切口部位選擇；④假體置入的層次；⑤無(wú)菌性炎癥。本組中有16例患者出現(xiàn)乳房Ⅲ～Ⅳ級(jí)包膜攣縮，發(fā)生率為2%。低于Calobrace MB[8]報(bào)道毛面乳房假體植入術(shù)后2年出現(xiàn)4%包膜攣縮發(fā)生率，其原因與下列因素有關(guān)。本組患者置入假體均為毛面假體，置入平面均為雙平面，該平面置入假體較乳腺下及胸大肌下置入假體發(fā)生包膜攣縮率低。術(shù)前依據(jù)患者胸部具體情況，選擇合適的假體。在內(nèi)窺鏡輔助下，術(shù)中精確剝離出適合假體腔隙，確切止血，最大程度避免對(duì)人體組織的損傷，術(shù)后負(fù)壓引流，避免術(shù)后出血和血腫。采用有效的抗生素沖洗囊腔，盡可能減少亞臨床感染，防止異物進(jìn)入囊腔，及有效按摩是預(yù)防包膜攣縮的有效手段。

假體移位是隆乳術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，常由不恰當(dāng)?shù)膭冸x、錯(cuò)誤的切口、假體植入位置不準(zhǔn)確及包膜攣縮引起。假體向上移位多由于胸大肌下附著點(diǎn)及下外側(cè)胸肌筋膜分離不充分。假體向下移位可導(dǎo)致雙乳畸形，多由于過(guò)度剝離乳房下皺襞以及新下皺襞定位不準(zhǔn)確。假體向內(nèi)移位可導(dǎo)致并乳畸形，其原因多為剝離腔隙時(shí)太靠近胸骨中線。假體也可以向外移位，多見(jiàn)于外側(cè)分離超過(guò)腋中線。本組中有26例（2%）出現(xiàn)假體向上移位，早期可以通過(guò)外包扎將乳房固定在合適的位置，若無(wú)效則需要手術(shù)矯正。

本組中有129例（12%）患者術(shù)后出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體感覺(jué)異常，其中92例為感覺(jué)減退，37例為感覺(jué)過(guò)敏，乳頭、乳暈的感覺(jué)主要來(lái)自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮神經(jīng)的淺支和深支以及前皮支[14]，第4肋間神經(jīng)前皮支走行表淺，不在術(shù)野內(nèi)。在分離假體腔隙時(shí)，若第4肋間外側(cè)皮支的走行干擾假體置入通道，術(shù)中將離斷該神經(jīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的觸覺(jué)受到影響[15]。保護(hù)肋間神經(jīng)向乳頭的分支不受損害，是保持乳頭良好感覺(jué)的重要途徑，至少應(yīng)保持其中之一的神經(jīng)支配不受損害，這一點(diǎn)十分重要。

本組中有156例（15%）患者，術(shù)后在乳房外下方及乳房下皺襞處可觸及假體邊緣。該患者普遍體型纖瘦，皮下脂肪量不足，胸部軟組織覆蓋量較少。解剖上，乳房外下方已無(wú)胸大肌覆蓋，乳房下皺襞處已離斷胸大肌，亦無(wú)胸大肌附著，更容易觸及假體邊緣。術(shù)前依據(jù)患者胸部具體情況，選擇合適的假體。術(shù)中在剝離假體囊腔過(guò)程中，盡可能減輕對(duì)組織的損傷，避免剝離范圍過(guò)大，適度保留胸大肌筋膜，聯(lián)合應(yīng)用自體脂肪移植的方式獲得局部改善。

本組95%患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)，對(duì)稱性及手感滿意。為了給患者提供一個(gè)更為形象化的術(shù)后乳房大小的概念，術(shù)前通過(guò)3D 模擬，依據(jù)測(cè)量乳房徑線以及與患者討論合適安全的乳房假體選擇范圍，并根據(jù)原有乳房的大小來(lái)設(shè)定。中國(guó)婦女的正常乳房重量為250g～350g，如按容積計(jì)算，正常中國(guó)成年未婚女性乳房平均體積約為325ml 。這一術(shù)前假體選擇方式患者滿意度高，減少了因假體尺寸更換而進(jìn)行二次手術(shù)的發(fā)生率[16,17]。

綜上所述，內(nèi)窺鏡輔助下腋窩入路雙平面假體隆乳術(shù)具有腔隙剝離精準(zhǔn)，止血更徹底，雙平面構(gòu)建更確切，切口隱蔽，恢復(fù)快，術(shù)后乳房形態(tài)更好，更加逼真，降低了包膜攣縮的發(fā)生率，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，更適合于乳房輕中度下垂、解剖情況復(fù)雜的隆乳手術(shù)和隆乳術(shù)后的修復(fù)。