劉蓮蓮，唐先平，李光宇，滕麗麗（.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京0009；.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京000）

風(fēng)濕骨病泛指由風(fēng)濕類疾病所引起的各骨關(guān)節(jié)以及周身某部位的疼痛，屬中醫(yī)“痹病”范疇。關(guān)于風(fēng)濕骨病關(guān)節(jié)疼痛的治療，目前西醫(yī)主要采用非甾體類藥物，雖可短期止痛，但癥狀易反復(fù)，部分患者還會出現(xiàn)胃腸道刺激等副作用[1-2]。中藥口服湯劑口感較差，患者難于接受。針灸治療不僅見效快，且無副作用，患者接受度也較高。唐先平，中醫(yī)傳承博士后，碩士研究生導(dǎo)師，朝陽區(qū)名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事風(fēng)濕病臨床、教學(xué)及科研工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，對風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)疼痛治療具有自己獨到的見解。唐先平在董氏奇穴的基礎(chǔ)上[3-4]，結(jié)合全息醫(yī)學(xué)理論，探索、總結(jié)出了治療風(fēng)濕骨病疼痛的特效穴位——六節(jié)穴。經(jīng)臨床驗證不僅臨床見效快，而療效確切?，F(xiàn)將六節(jié)穴的臨床應(yīng)用報告如下，旨在為臨床針灸治療風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)疼痛提供新的臨床思路。

1 病因病機(jī)

風(fēng)濕骨病關(guān)節(jié)疼痛屬于中醫(yī)“痹病”范疇?！氨圆　敝饕怯捎谡撔扒?，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣乘虛侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，影響氣血運行，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。其主要病機(jī)一是“不通則痛”，是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，影響氣血運行，氣血經(jīng)絡(luò)阻滯而引起的關(guān)節(jié)疼痛，是屬于實證的疼痛。二是“不榮則痛”，不榮則痛的意思是由于久病不愈，耗傷氣血，久病累及肝腎，耗傷肝腎陰精，氣血不足或肝腎陰精虧虛，經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，引發(fā)的各種關(guān)節(jié)肌肉疼痛，這種痛是一種虛痛。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 六節(jié)穴的定位及選穴 小節(jié)穴位于第一掌指關(guān)節(jié)掌骨旁，靠近拇指第一指節(jié)，赤白肉際處。中節(jié)穴位于第一掌指關(guān)節(jié)掌骨旁橈側(cè)赤白肉際處，小節(jié)穴上0.5寸。大節(jié)穴位于第一掌指關(guān)節(jié)掌骨旁橈側(cè)赤白肉際處，中節(jié)穴上0.5寸。反后絕穴位于靈骨下1寸，拇指本節(jié)之前凹陷中，赤白肉際摸之有凹處取穴。天節(jié)穴位于反后絕穴下0.5寸，赤白肉際處。地節(jié)穴位于反后絕穴上0.5寸。人節(jié)穴位于地節(jié)穴上0.5寸，靈骨穴橈側(cè)0.2寸（見圖1）。臨床應(yīng)用時，六節(jié)穴取穴不必拘泥于固定穴位，也可以取六節(jié)穴附近壓痛點進(jìn)行針刺[5-6]。

圖1 第一掌骨全息穴位（六節(jié)穴等）定位圖

臨床上無須對疾病進(jìn)行中醫(yī)辨證，只需針對不同的疼痛部位選取相應(yīng)的特效穴即可。腕、踝關(guān)節(jié)腫痛取小節(jié)穴；肘、膝關(guān)節(jié)腫痛取中節(jié)穴，髖關(guān)節(jié)疼痛取大節(jié)穴，肩關(guān)節(jié)疼痛取反后絕穴，下頜關(guān)節(jié)疼痛及頸項部疼痛、活動不利取天節(jié)穴，腰背部疼痛、活動不利取地節(jié)穴、反后絕穴，骶髂關(guān)節(jié)疾?。ㄈ鐝?qiáng)直性脊柱炎）或腰骶部部疼痛取人節(jié)穴。

2.2 六節(jié)穴的針刺方法

2.2.1 針刺局部，以治全身 人體的雙手具有全息胚的特性，一旦人體的某個部位發(fā)生疾病，與之相對應(yīng)的全息穴位點上的生物電阻值即發(fā)生相應(yīng)改變，而用針灸對這些穴位進(jìn)行有效刺激，會使這些改變的生物電值恢復(fù)到正常值，從而祛除疾病，使身體康復(fù)[7]。唐先平通過臨床反復(fù)實踐，探索出第一掌骨的全息穴位分布圖，通過刺激第一掌骨上的全息穴位，就可以達(dá)到治療機(jī)體相應(yīng)部位疾病的目的。

2.2.2 患側(cè)疼痛，針刺健側(cè)穴位《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于交叉取穴的操作方法亦有論述?！鹅`樞·官針》曰：“巨刺者，左取右，右取左?！盵8]《素問·繆刺論篇》：“蓋左病刺右，右病刺左，交錯其處，故名繆次。”[6]中醫(yī)理論認(rèn)為，不通致痛和不榮致痛均可導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)氣血傾移，左右氣血盛衰不平衡，而交叉取穴法可使左右氣血趨于平衡[5,9]。臨床中若左側(cè)肢體關(guān)節(jié)疼痛，取右側(cè)風(fēng)濕五穴，而右側(cè)肢體關(guān)節(jié)疼痛則取左側(cè)穴位，如兩側(cè)肢體均疼痛，則取雙側(cè)穴位。

2.2.3 貼骨進(jìn)針，增強(qiáng)針感《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾有描述：“輸刺者，直入直出內(nèi)至骨，以取骨痹?！薄岸檀陶?，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，上下摩骨也?！盵6]在臨床實踐中也證實貼近骨膜進(jìn)針更易得氣[10-11]。根據(jù)唐先平教授的經(jīng)驗，在針刺治療風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)疼痛時，一般朝近心端方向，與皮膚成75°夾角，貼骨進(jìn)針，進(jìn)針深度需深入0.5～0.8寸。

2.2.4 動氣針刺，牽引其氣 臨床中，當(dāng)針刺得氣后，需立即令患者活動疼痛的關(guān)節(jié)，并根據(jù)疼痛改善情況，來調(diào)整針刺方向或深度，疼痛明顯減輕或消失即出針?！鹅`樞·九針十二原》曰：“刺之而氣不至，無問其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針?！盵8]但疼痛未好轉(zhuǎn)，或病情嚴(yán)重及病程時間較長的患者，還需視情況留針。而需要留針的患者在留針期間也要多次行針提氣，并間斷讓患者活動患處。這種邊行針邊活動患處的方法目的在于牽引其氣，促使氣機(jī)的流通，以增強(qiáng)止痛的效果[6,9]。

2.2.5 留針時間長，增加刺激《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會。”[6]即一晝夜?fàn)I衛(wèi)之氣可在人體運行50周，大約30 min氣血運行一周，所以留針30 min可以更好地調(diào)動人體的氣血。對于病情嚴(yán)重及病程時間較長的患者有時需要留針治療。雖然，一般留針時間為15 min左右，但唐先平教授經(jīng)驗是一般留針30 min左右。若年老體弱患者可適當(dāng)縮短留針時間[12]，以提高治療的效果。

3 典型病案

3.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 患者，男，65歲。2020年6月5日就診。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛3年，加重2個月?，F(xiàn)病史：素有痛風(fēng)病史3年余，近2個月出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)僵痛，以夜間為甚，伴有左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，抬舉、后伸受限，由于新冠肺炎疫情影響，未至醫(yī)院就診，自行購買活血止痛膏外貼及寒痛樂熨劑外用，關(guān)節(jié)疼痛稍有緩解。于今日來院就診。（1）刻診：患者神清，精神可，雙手小關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)、右側(cè)肩關(guān)節(jié)腫痛，遇熱時加重，口干口苦，納差，眠可，大小便正常，舌暗紅，苔黃微膩，脈弦滑。查體：雙手第2～5掌指關(guān)節(jié)、兩手第3～4近指間關(guān)節(jié)稍腫脹、壓痛（+），左膝關(guān)節(jié)腫脹、細(xì)壓痛（+），患處皮色稍紅、皮溫升高，右肩關(guān)節(jié)壓痛（+），抬舉、后伸受限。中醫(yī)診斷：痹病，濕熱阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；肩周炎（右側(cè)）。針刺操作：先針刺左側(cè)五虎1穴及五虎2穴，同時讓患者活動右側(cè)手指，2 min后患者右手指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)疼痛消失。隨后針刺右側(cè)五虎1穴及五虎2穴，同時讓患者活動左側(cè)手指，2 min后患者左側(cè)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)疼痛消失。再針刺右側(cè)中節(jié)穴，針刺得氣后，囑患者活動左側(cè)膝關(guān)節(jié)，5 min后左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛已不明顯。然后針刺左側(cè)反后絕穴，針刺得氣后，囑患者活動右側(cè)肩關(guān)節(jié)，5 min后右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動如常。所有針留針20～30 min，期間行針2～3次。為鞏固針灸治療效果，予清熱利濕、活血通絡(luò)止痛的中藥湯劑口服，處方：蒼術(shù)9 g，黃柏10 g，車前草20 g，牡丹皮12 g，威靈仙10 g，川牛膝20 g，忍冬藤30 g，生薏苡仁30 g，秦皮12 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，萆薢10 g，土茯苓15 g，秦艽10 g，益智仁12 g，石菖蒲15 g，炒白術(shù)12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。7日后復(fù)診，患者四肢多關(guān)節(jié)腫痛已基本消失，效不更方，繼續(xù)針灸、中醫(yī)治療。治療2周后，患者癥狀基本消失。隨診2周雙手小關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)、右側(cè)肩關(guān)節(jié)腫痛未復(fù)發(fā)。

按語：該患者臨床癥見雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伴有左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛、右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，辨病位，依次選取六節(jié)穴中的雙側(cè)五虎1穴及五虎2穴、右側(cè)中節(jié)穴、左側(cè)反后絕穴進(jìn)行針刺治療，同時讓患者活動患處以牽引其氣，促使氣機(jī)的流通，以增強(qiáng)止痛作用，起到了立竿見影之效。

3.2 雙膝骨關(guān)節(jié)病 患者，女，67歲。2019年6月15日初診。主訴：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重伴兩側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛1個月?，F(xiàn)病史：患者3年前勞累后出現(xiàn)兩側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)檢查確診為“雙膝骨關(guān)節(jié)病”，予硫酸氨基葡萄糖膠囊、塞來昔布膠囊口服，后患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛逐漸減輕，但上下樓梯時仍感雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適，間斷服藥治療，雙膝關(guān)節(jié)疼痛時輕時重。1個月前患者由于外出旅游爬山，導(dǎo)致雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，伴有兩側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛，屈伸稍感不利。（2）予外敷藥物治療后，疼痛較前減輕，但仍感覺不適，遂至我院門診就診?？淘\：患者神清，精神可，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，伴有兩側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)澀，尺脈弱。查體：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍有腫脹、壓痛（+），兩側(cè)浮髕試驗（±）。中醫(yī)診斷：痹病，肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)?。粌蓚?cè)肘關(guān)節(jié)疼痛原因待查。針刺操作：針刺左側(cè)中節(jié)穴，同時讓患者活動右側(cè)膝關(guān)節(jié)及右側(cè)肘關(guān)節(jié)，5 min后患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)及右側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛已不明顯。隨后針刺右側(cè)中節(jié)穴，同時讓患者活動左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)肘關(guān)節(jié)，5 min后患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛亦基本消失。為鞏固針灸治療效果，同時予補益肝腎、活血通絡(luò)的中藥湯劑。處方：骨碎補15 g，威靈仙15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)12 g，川牛膝15 g，鹿銜草15 g，絲瓜絡(luò)15 g，穿山龍15 g，獨活12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2020年6 月22 日復(fù)診，患者雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛已基本消失，患者出現(xiàn)胃脘部不適，加用海螵蛸18 g，茜草10 g。其余治療不變，繼續(xù)針灸、中醫(yī)治療。治療2周后，患者癥狀基本消失。隨診2周患者胃脘未訴不適，雙膝、雙肘關(guān)節(jié)腫痛未復(fù)發(fā)。

按語：唐先平根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，接診患者時，首先辨病位，根據(jù)患者的病變疼痛部位，從六節(jié)穴中選取對病變疼痛部位有特殊治療作用的穴位，如腕、踝關(guān)節(jié)腫痛取小節(jié)穴，肘、膝關(guān)節(jié)腫痛取中節(jié)穴，髖關(guān)節(jié)疼痛取大節(jié)穴，肩關(guān)節(jié)疼痛取反后絕穴。在所選穴位及穴位周圍點按，尋找出最敏感的壓痛點，然后先以手代針，點按該壓痛點，同時讓患者活動患處關(guān)節(jié)，疼痛明顯緩解后，再行針刺治療。針刺結(jié)束后，為鞏固針灸治療效果，再辨病辨證相結(jié)合，開具中藥處方。該患者為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，故選取雙側(cè)中節(jié)穴進(jìn)行針刺治療。這種辨病位與辨病辨證相結(jié)合、針灸與中藥結(jié)合的臨床診療思路值得臨床借鑒。

4 小 結(jié)

唐先平在全息醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，探索、總結(jié)出了治療風(fēng)濕骨病關(guān)節(jié)疼痛的特效穴位——六節(jié)穴，行針時強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)端交叉取穴、貼骨進(jìn)針、活動患處關(guān)節(jié)、調(diào)暢氣機(jī)在針刺治療（特別是止痛）中的重要作用，通過針刺刺激第一掌骨的相應(yīng)穴位疏通病變部位的經(jīng)氣，祛除病邪，以調(diào)整機(jī)體的氣血平衡，達(dá)到治療關(guān)節(jié)腫痛、活動不利等癥狀的目的。唐先平的選穴針刺經(jīng)驗不僅對于改善患者關(guān)節(jié)疼痛、蹲起困難有立竿見影之效，而且經(jīng)過3～4周的針刺治療還可以明顯改善風(fēng)濕骨病患者關(guān)節(jié)的梭形腫脹及手腕關(guān)節(jié)的尺偏畸形，提高風(fēng)濕病患者的生活質(zhì)量。六節(jié)穴取穴簡單、操作方便、見效快，對風(fēng)濕性疾病關(guān)節(jié)疼痛療效確切，具有一定的臨床價值。