楊 龍，張 強(qiáng)，呂 英

（1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性疾病，多累及直腸、結(jié)腸等不同部位，以腹痛、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，臨床以反復(fù)發(fā)作和緩解交替為特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近些年本病發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢[2]。中醫(yī)藥在本病的治療中具有療效顯著、療程較短的優(yōu)勢[3]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，本病與厥陰病的病機(jī)變化有諸多契合之處[4]。

李可是當(dāng)代運(yùn)用純中醫(yī)治療疑難病與急危重癥的臨床大家，他按《傷寒論》六經(jīng)辨證理論，深入闡發(fā)了厥陰病的病機(jī)變化，并就此明確提出了“寒溫融于一爐”的理論，對于臨床許多疾病具有實際的指導(dǎo)意義。筆者作為李可學(xué)術(shù)思想第三代傳人，按照“寒溫融于一爐”的理論，在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中取得了較為理想的療效。

1 李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想的“寒溫融于一爐”的概念解析

“寒溫融于一爐”的病機(jī)變化主要出現(xiàn)在厥陰病界面，厥陰病屬于《傷寒論》六經(jīng)辨證體系中的最后一個階段，是人體本氣最少，而變化最多的界面。厥陰病中既可見到因本氣衰少而出現(xiàn)的四肢厥冷的厥陰寒厥本證，亦可出現(xiàn)厥陰從少陽火化之厥陰熱化變證，故“寒溫融于一爐”在厥陰病中最為典型。

1.1 厥陰的生理功能 厥陰的概念最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出。《素問·至真要大論篇》：“帝曰：厥陰何也？歧伯曰：兩陰交盡也”。《素問·天元紀(jì)大論篇》曰：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也”，即厥陰是兩陰相交，為陰氣消盡的狀態(tài)[5]。在陰陽轉(zhuǎn)化關(guān)系中，厥陰是陰氣極盡，向陽分轉(zhuǎn)化的界面，陰盡陽開，氣機(jī)表現(xiàn)為升發(fā)之勢，在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》[6]中以氣機(jī)左升標(biāo)注了厥陰之氣的升發(fā)狀態(tài)。（見圖1）

圖1 氣機(jī)升降圖

厥陰在左側(cè)，對應(yīng)東方風(fēng)木，主升發(fā)，即厥陰界面的氣機(jī)是以和緩調(diào)達(dá)有序地升發(fā)為主?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸柏赎幹希L(fēng)氣主之，中見少陽”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸柏赎幉粡臉?biāo)本從乎中也”。這是厥陰界面的兩個主要生理功能，即厥陰本氣為風(fēng)，易中化為少陽相火之氣，正常情況下厥陰中化的少陽相火是人體“少火生氣”的功能體現(xiàn)，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中將其稱為“萌芽”之氣，與厥陰互為表里的少陽之氣共同維系著元氣萌芽持續(xù)和緩的升發(fā)狀態(tài)，其氣機(jī)具有升發(fā)之力雖小而上升勢頭較大的特性。此外，《素問·陰陽離合論篇》曰：“厥陰之表名曰少陽”，從表里關(guān)系說明了少陽與厥陰互為表里，少陽為表，厥陰為里，這種表里關(guān)系也與“厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見少陽”易于中化至少陽界面表現(xiàn)出火熱之氣的規(guī)律完全吻合。此外，從臟腑對應(yīng)角度來看，厥陰與中醫(yī)之肝臟相關(guān)（足厥陰肝經(jīng)），五行屬木，與中土存在著“木克土”與“土載木”的關(guān)系。從氣機(jī)的升降圓運(yùn)動角度理解，即厥陰之氣的升發(fā)與中土之氣關(guān)系密切。

1.2 厥陰的病理變化 厥陰界面氣機(jī)運(yùn)行具有力小而勢大的特點，其風(fēng)木之氣為降己而升的稚陽之氣，若其升發(fā)不利，必然出現(xiàn)氣機(jī)下陷，按照圓運(yùn)動的規(guī)律，下陷的氣機(jī)必然降至北方而隨太陽寒水化寒，若與本氣之風(fēng)木相和則出現(xiàn)寒風(fēng)擾動。與此同時，厥陰屬肝，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，其勢升發(fā)，但若升發(fā)太過，則出現(xiàn)氣機(jī)直升的病理情況，直升的氣機(jī)郁阻于南方而化火，出現(xiàn)風(fēng)火相煽的病機(jī)變化。這種氣機(jī)的直升與下陷常常同時存在。究其根源，與久病之后，厥陰本氣受損，肝體不足相關(guān)。肝腎同源，本氣的不足將導(dǎo)致元氣無法正常升發(fā)，需自身蓄積恢復(fù)，即“體”不足而“用”尚可，仍有升發(fā)之力，待其蓄積一定元氣后仍可升發(fā)，但因體的不足，呈現(xiàn)的是病理狀態(tài)的直升。這種氣機(jī)既下陷又直升的機(jī)理臨床會表現(xiàn)為寒熱錯雜證。

《素問·六微旨大論篇》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見少陽”。《素問·至真要大論篇》曰：“厥陰不從標(biāo)本從乎中也”。厥陰中化是厥陰界面的特點，病理狀態(tài)依然遵循這樣的規(guī)律。若厥陰中化太過，則易出現(xiàn)“壯火食氣”的異常火熱之證。此種情況下，少陽膽經(jīng)之氣必受其殃。

此外“李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想”非常重視厥陰與中土的關(guān)系，除了五行之間的“木克土”的情況，李可還總結(jié)出了“土載木”的重要概念，認(rèn)為“土能生萬物，無土不成世界”[7]，并提出了“厚土載木”的治療大法[8]。厥陰之氣正常和緩有序地升發(fā)要經(jīng)過中土，若中土之氣不足，土氣過于薄弱，便無法承載木氣的升發(fā)，從而導(dǎo)致木氣直升，進(jìn)而壅阻于南方而化火，出現(xiàn)火熱證。

由此可見，厥陰界面因其氣機(jī)的直升、中化、下陷、橫逆等因素，常出現(xiàn)火熱之邪與寒邪夾雜的病機(jī)變化，即病邪處于“寒溫融于一爐”的狀態(tài)，在整個病機(jī)演化過程中，厥陰風(fēng)木之氣是否和緩有序地升發(fā)，中土之氣是否強(qiáng)健是病情加重或減輕的關(guān)鍵。

2 “寒溫融于一爐”應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎案例分析

患者，男，46歲，2019年11月8日就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院，黏液膿血便8年。8年前因飲大量啤酒后出現(xiàn)果凍樣黏液膿血便，自服“瀉立停”癥狀緩解不明顯，后行腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎（降結(jié)腸為主），口服美沙拉嗪2周后自行停藥，近8年黏液膿血便癥狀時輕時重，平均大便每日5～6次，量少，伴隨腹脹、畏寒，喜溫飲，曾自服附子理中丸與三七粉，黏液膿血便癥狀可緩解。3個月前出現(xiàn)饑不欲食、干嘔、困乏無力?？淘\：黏液膿血便，每日5～8次，下腹隱痛，疲倦乏力，食欲減退，饑不欲食，口干，夜間明顯，喜溫飲，怕冷，夜尿頻，每晚3～4次，睡眠差，舌淡紅，舌中部厚黃苔，稍膩，可見裂紋，脈沉細(xì)滑實。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：痢疾（陰陽兩虛證）。處方：熟地黃15 g，升麻5 g，柴胡5 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，懷牛膝10 g，白術(shù)45 g，酒大黃5 g，姜炭10 g，烏梅5 g，制附片10 g，山萸肉20 g。7劑，每2 d煎煮1劑，每劑加水1 000 mL，一直文火煎煮1 h，煮取140 mL，分2 d口服，2次/d。

2診：2019年11月22日，服藥后患者大便次數(shù)減少，每日3～4次，成形，夾雜少量血絲，偶有羊屎狀大便，排解順暢，仍有排不盡感,畏寒減輕；胃納轉(zhuǎn)佳，口苦好轉(zhuǎn)，口干加重，飲不解渴，自覺口中咸、甜味；夜尿減少，仍睡眠欠佳，疲倦乏力，舌淡紅，苔黃厚膩，中根部苔見裂紋。處方：熟地黃30 g，升麻10 g，柴胡10 g，澤瀉20 g，茯苓20 g，鹽牛膝20 g，白術(shù)45 g，酒大黃5 g，姜炭10 g，烏梅10 g，附片10 g，山萸肉20 g，甘草15 g，黃連3 g，桂枝5 g，桔梗5 g，生石膏5 g。7劑，每2 d煎煮1劑，每劑加1 000 mL水，一直文火煎煮1 h，煮取140 mL，分2 d口服，2次/d。

3診：2019年12月9日，患者服藥7劑后大便每日1～2次，質(zhì)軟成形，排解順暢，無黏液膿血，畏寒、乏力緩解，睡眠好轉(zhuǎn)。守方服藥2周，癥狀顯著緩解。

按語：《素問·六節(jié)藏象論篇》：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……此至陰之類，通于土氣?！彼鹊倪\(yùn)化、傳導(dǎo)、化生皆與土氣相關(guān)，患者初診時除潰瘍性結(jié)腸炎的主要癥狀外，還伴有疲倦乏力、食欲減退、饑不欲食、口干（夜間明顯）、喜溫飲、怕冷、夜尿頻等癥狀，病機(jī)為虛實夾雜?；颊卟〕涕L達(dá)8年，已進(jìn)展至三陰界面，且出現(xiàn)了熱化變證，初診前3個月出現(xiàn)了食欲減退、饑不欲食、易干嘔，提示中氣不足，胃氣上逆。就診時還表現(xiàn)有口干，喜溫飲，怕冷，夜尿頻繁，說明元陽之氣虧虛不足、蒸騰氣化不利。全身乏力提示厥陰升發(fā)不及、下陷生寒，眠差、易醒說明陽不入陰、邪熱擾動心神，舌淡紅、中部黃厚，稍膩可見裂紋，脈沉細(xì)滑實為濕熱膠結(jié)、陰液不足之象。主要病機(jī)為脾腎陽虛、陽明不降，同時陰虛液虧。根據(jù)上述病機(jī)特點，予制附片溫補(bǔ)脾腎，熟地黃補(bǔ)土之專精，合烏梅可達(dá)厚土伏火、以陰裹陽恢復(fù)坎卦二陰抱一陽之功[9-10]；升麻、柴胡、澤瀉升清降濁、升散內(nèi)陷至中土的火熱，柴胡又可進(jìn)一步樞轉(zhuǎn)心腹腸胃間寒熱氣結(jié)；茯苓、澤瀉、懷牛膝疏導(dǎo)逆上之寒濕陰霾；白術(shù)立足中土，斡旋中氣，恢復(fù)“脾主散精”之功，崇土制水同時收斂陽明燥氣；山萸肉補(bǔ)肝體助肝用；姜炭溫益中土止瀉止血；酒大黃治陽明不降之燥熱，據(jù)“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”之理[11]，酒大黃用量5 g。服藥后大便次數(shù)減少，胃納轉(zhuǎn)佳，口苦好轉(zhuǎn)，藥證相合，火熱燥均較前轉(zhuǎn)化并部分歸位，三陰本氣較前增強(qiáng)。2診患者訴大便偶有羊屎狀，排解不盡感，牙痛，眠差、易醒如前，口干加重，飲不解渴，提示仍有陽明不降之燥熱，易疲乏，頭部不清爽感說明三陰本氣不足，厥陰、中氣升發(fā)不及，導(dǎo)致三焦、膀胱水道氣化不利，熱化表現(xiàn)為陽明氣分邪熱為主。舌淡紅，苔黃厚膩，中根部苔見裂紋提示仍存在濕熱膠結(jié)，同時陰分不足。結(jié)合初診病機(jī)，2診加大熟地黃、烏梅厚土伏火、以陰裹陽之力；同時柴胡、升麻、茯苓、澤瀉、牛膝加量合桂枝、桔梗以加強(qiáng)升提厥陰、中氣之力及寒濕陰濁的疏導(dǎo)；另加重劑甘草、小量黃連、生石膏以治土中邪熱、濕熱之實熱證，苦寒通降三焦，并清解陽明氣分邪熱，加強(qiáng)邪熱清解疏導(dǎo)轉(zhuǎn)化歸位。本例患者在治療過程中，從厥陰與中土角度入手，運(yùn)用溫脾腎之陽、補(bǔ)土之專精、清陽明燥熱、厚土氣而伏火熱、助肝體而補(bǔ)肝的治法，取得了良好的臨床療效。

3 結(jié) 語

潰瘍性結(jié)腸炎患者，尤其病程較久者，除黏液膿血便之外，常伴隨有畏寒、乏力、口干、眠差等寒熱錯雜、虛實夾雜的癥狀。這種在潰瘍性結(jié)腸炎中寒熱病機(jī)同見的現(xiàn)象也引起了其他醫(yī)者的注意[12-14]，通過“寒溫并用”及“寒溫統(tǒng)一”的治療原則取得了較為理想的臨床療效[15]。李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想“寒溫熔于一爐”思維從厥陰入手，兼顧中土之氣與三陰本氣，并顧護(hù)根氣與萌芽，從生命規(guī)律與疾病規(guī)律的高度辨證施治，構(gòu)思周全，見效較快、療程較短。