谷 鑫，吳承玉，唐德才，姜 超

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院/中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院/整合醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023）

《中醫(yī)診斷學(xué)》集中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)基本技能與辨證思維于一體,是中醫(yī)專業(yè)的橋梁性主干課程[1]。其教學(xué)質(zhì)量直接影響到學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和診斷技能，以培養(yǎng)中醫(yī)診斷思維和提高中醫(yī)診斷技能為宗旨，有效將多種教學(xué)方法優(yōu)化組合，構(gòu)建新型教學(xué)方法與模式，對(duì)該課程教學(xué)改革具有重要的推動(dòng)意義，隨著《教育部關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校在線開放課程建設(shè)應(yīng)用與管理的意見》出臺(tái)，我國(guó)在線課程的建設(shè)拉開了序幕[2]。

“混合式教學(xué)”是當(dāng)前我國(guó)教育研究的熱點(diǎn)話題，所謂混合式是指學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的混合，即線上、線下學(xué)習(xí)活動(dòng)的混合[3]。作為當(dāng)前較為流行的教學(xué)形式，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)“混合式教學(xué)”定義的理解經(jīng)歷了由廣義、泛化到狹義的認(rèn)識(shí)過程，早期的混合式教學(xué)概念是由美國(guó)斯隆聯(lián)盟（Sloan Consortium）界定的，認(rèn)為混合式教學(xué)是面對(duì)面教學(xué)與在線教學(xué)的結(jié)合[4]。近年來，多理解為“線下面對(duì)面與在線學(xué)習(xí)的集合”[5]，該授課方式不是單純地將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和移動(dòng)技術(shù)引入課堂，而是一種以科學(xué)研究與實(shí)踐應(yīng)用為基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)課堂與網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化課堂優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的教學(xué)，能提供獨(dú)特的機(jī)會(huì)讓學(xué)生理解大學(xué)課程與真實(shí)世界的關(guān)聯(lián)，增強(qiáng)學(xué)生與社會(huì)的互動(dòng)和感知[6]。筆者認(rèn)為，雖然協(xié)同多種教學(xué)方法的“混合式教學(xué)”有一定的創(chuàng)新和優(yōu)勢(shì)，但未必所有課程都適用于此，以實(shí)踐為基礎(chǔ)的《中醫(yī)診斷學(xué)》課程往往會(huì)遇到瓶頸，也亟需有適用該類型課程的解決途徑。

1 多種教學(xué)方法的簡(jiǎn)單混合，缺少“真實(shí)情境”的呈現(xiàn)

為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，諸多高校對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)的課堂教學(xué)模式進(jìn)行了探索和實(shí)踐[7]。不管是以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)，或是以案例為中心的CBL，再者以小組學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的TBL等教學(xué)方法，均已在各學(xué)科有較長(zhǎng)足的實(shí)踐與進(jìn)展[8]。值得肯定的是，上述多種先進(jìn)教學(xué)方法在一定程度上顛覆了LBL(傳統(tǒng)講授式教學(xué)法）“滿堂灌”的固化，但應(yīng)用在《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)中依舊存在一定的不足[9-10]。即使將上述教學(xué)形式進(jìn)行有機(jī)組合，也忽略了對(duì)實(shí)時(shí)教學(xué)情境的呈現(xiàn)。另外，受人追捧的CBL（以病案為中心的教學(xué)模式）和PBL（問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法），對(duì)學(xué)生的知識(shí)體系也有較強(qiáng)的要求，針對(duì)《中醫(yī)診斷學(xué)》面授的低年級(jí)學(xué)生，就略顯無力可及。再者，《中醫(yī)診斷學(xué)》課程畢竟是建立在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)之上，由于該課程對(duì)臨床實(shí)踐的特殊需求性，即使優(yōu)化組合上述多種教學(xué)方法，也依舊存在“紙上談兵”之嫌，其根本在于缺少教師指導(dǎo)下的現(xiàn)場(chǎng)情境展示與思維形成的基石。

為掃除上述教學(xué)過程之藩籬，我校中醫(yī)診斷學(xué)教研室建設(shè)了“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)”平臺(tái)。該平臺(tái)設(shè)立運(yùn)行于我校新校區(qū)“中醫(yī)診斷數(shù)字化實(shí)驗(yàn)室”和本校教學(xué)基地（中醫(yī)門診部）。配有高清視頻會(huì)議系統(tǒng)，與診室端互聯(lián)后，可實(shí)時(shí)與診室端的醫(yī)生、患者進(jìn)行交流[11]?！斑h(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”的參與，在一定程度上，解決了實(shí)時(shí)情境教學(xué)的困難。（見圖1～2）

圖1 遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)（一）

圖2 遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)（二）

2 構(gòu)建基于“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”混合式教學(xué)模式

《中醫(yī)診斷學(xué)》作為一門培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維、分析臨床問題和提高臨床技能的課程，其教學(xué)當(dāng)圍繞“中醫(yī)思維的養(yǎng)成、臨床能力的鍛造、醫(yī)學(xué)人文的熏陶”三個(gè)緯度，故而協(xié)同多種教學(xué)方法，構(gòu)建利于培養(yǎng)目標(biāo)的混合式教學(xué)模式，顯得尤為必要。

“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)”平臺(tái)參與教學(xué)的優(yōu)勢(shì)：（1）利于中醫(yī)思維的養(yǎng)成：在授課過程中，同步于課程知識(shí)單元，根據(jù)教學(xué)需求，進(jìn)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程實(shí)訓(xùn)，鮮活地呈現(xiàn)望聞問切、辨證的全過程，讓學(xué)生對(duì)臨床診病有了客觀的感性認(rèn)識(shí)，并結(jié)合老師及時(shí)講解分析，鮮活形象地構(gòu)建中醫(yī)臨床思維。（2）利于臨床能力的鍛造：學(xué)生能在遠(yuǎn)程觀摩學(xué)習(xí)醫(yī)生如何與患者交流，醫(yī)生的語言、舉止等診治思路均作出了示范，進(jìn)而培養(yǎng)了學(xué)生“如何與患者有效地溝通”的情感技能，學(xué)生還可以根據(jù)要求，對(duì)診室端的患者進(jìn)行辨證診斷，再由診室端的醫(yī)生或教室端的教師進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)，從而培養(yǎng)了學(xué)生臨床診斷能力，促進(jìn)了中醫(yī)整體思維向能力的轉(zhuǎn)化。（3）利于醫(yī)學(xué)人文的熏陶：醫(yī)學(xué)人文的熏陶，比單純的理論說教更具有潛移默化的效果。學(xué)生通過遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)，仔細(xì)地觀察診室端醫(yī)生與患者交流的情景，醫(yī)生對(duì)患者的態(tài)度、語言、舉止等方面均作出了榜樣示范，學(xué)生自覺地體會(huì)醫(yī)生對(duì)病患的關(guān)愛，細(xì)心地觀摩醫(yī)生準(zhǔn)確得體的診查舉止，整體感受和諧的醫(yī)患關(guān)系，不僅可以提高醫(yī)學(xué)生的閱歷，而且能夠增強(qiáng)其社會(huì)責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文的熏陶。

如何有效地提高教學(xué)質(zhì)量、提高學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力，課堂教學(xué)內(nèi)容向?qū)嵺`教學(xué)轉(zhuǎn)換是其重要突破口[12]。筆者認(rèn)為，將“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”與知識(shí)系統(tǒng)性較強(qiáng)的LBL模式及“以側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題能力”的PBL教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，利于促進(jìn)知識(shí)的正向遷移，極大地提高中醫(yī)診斷學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生在接觸真實(shí)病患之前,可通過模擬互動(dòng)的方式以醫(yī)生的身份對(duì)患者進(jìn)行問診，與此過程中教師針對(duì)問診中學(xué)生存在的問題予以指導(dǎo)與糾正[13]。

以“問診”中“問口渴與飲水”為教學(xué)示例：先以LBL模式講授正常人口渴和飲水的機(jī)理，針對(duì)“渴不多飲”這類較難理解的知識(shí)點(diǎn)，以PBL模式提出問題“為什么口渴卻不想飲水？”，引導(dǎo)學(xué)生課后查閱相關(guān)資料，從口渴的機(jī)理、飲水的機(jī)理進(jìn)行階段性分析，最終讓學(xué)生真正理解“口干卻不想喝水”的原因。與此同時(shí)，學(xué)生通過“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”仔細(xì)觀察病患的體征，觀摩學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)醫(yī)生問診的技巧與思路，讓學(xué)生通過該平臺(tái)潛移默化地接受醫(yī)學(xué)人文熏陶，并培養(yǎng)學(xué)生問診的技能。最后，學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性地模擬問診，遠(yuǎn)端的醫(yī)生對(duì)學(xué)生問診的語言、思路、問診的技巧做出實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)。

整個(gè)過程，做到了“師生互動(dòng)、生生互動(dòng)、醫(yī)患互動(dòng)”，匯聚中醫(yī)的思想教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、與患者溝通方法與技巧于一體，全面培養(yǎng)和提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)，既可以讓學(xué)生得到臨床診斷的模擬訓(xùn)練，將中醫(yī)整體思維向能力轉(zhuǎn)化，又可以讓學(xué)生潛移默化中得到了醫(yī)學(xué)人文的熏陶。（見圖3）

圖3 基于“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)”平臺(tái)混合式教學(xué)模式架構(gòu)圖

3 資料、方法與結(jié)果

3.1 研究對(duì)象 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科兩個(gè)班學(xué)生，預(yù)先設(shè)立中醫(yī)184班為試驗(yàn)組，中醫(yī)185班為對(duì)照組。由同一教師進(jìn)行授課，授課內(nèi)容遵循教學(xué)大綱要求。

3.2教學(xué)方法 本研究中，試驗(yàn)組課堂教學(xué)階段采用混合式教學(xué)模式。根據(jù)教學(xué)需求，學(xué)生可通過“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”觀察病患各項(xiàng)體征，觀摩學(xué)習(xí)醫(yī)生的臨床診問技巧思路，培養(yǎng)自身問診技能。最后，遠(yuǎn)端醫(yī)生可對(duì)學(xué)生問診的語言思路技巧進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)。對(duì)照組采取傳統(tǒng)講授法，根據(jù)教學(xué)大綱，以教師主講，學(xué)生聽講為主，教師通過PPT、板書等形式展示課程內(nèi)容。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容在期末進(jìn)行了筆試考核和問卷調(diào)查，并結(jié)合“南瓊考試系統(tǒng)N5”統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)對(duì)試卷進(jìn)行分析，分析哪種學(xué)習(xí)方法更能提高學(xué)習(xí)效果。采用R 3.6.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s），組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例和率表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果分析 見表1～3。

表1 試卷質(zhì)量

表2 答題質(zhì)量分析

表1～2統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，班級(jí)試卷平均總分方面，采取混合式教學(xué)模式的試驗(yàn)組平均總分達(dá)73.25分，比對(duì)照組的69.20分高出4.05分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在客觀題型方面，試驗(yàn)組在A型題（單句型最佳選擇題）和B型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍題）得分正確率較對(duì)照班得分正確率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主觀題型方面，試驗(yàn)組在簡(jiǎn)答題和病案分析題的得分率較對(duì)照班得分率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

A型題（單句型最佳選擇題）是每道試題由1個(gè)題干和5個(gè)供選擇的備選答案組成。題干以敘述式單句出現(xiàn)，備選答案中只有1個(gè)是最佳選擇。B型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍題）是首先提供5個(gè)備選答案，備選答案后提出至少2道試題，要求應(yīng)試者為每一道試題選擇一個(gè)與其關(guān)系密切的答案，在一組試題中，每個(gè)備選答案可以選用一次，也可以選用數(shù)次，但也可以一次不選用。二者題型，均要求學(xué)生在選項(xiàng)中選擇最佳選項(xiàng)，考察學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的精準(zhǔn)理解和掌握的情況。簡(jiǎn)答題和病案分析題，要求學(xué)生闡述知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)還需使用掌握的知識(shí)分析病案，綜合考察學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)切實(shí)掌握和應(yīng)用分析的能力。

表3為問卷調(diào)查結(jié)果，在學(xué)期末，對(duì)使用混合式教學(xué)模式的試驗(yàn)組57名學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷57份，收回57份，合格57份，有效回收率100%。由試驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果可知，基于“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)”平臺(tái)混合式教學(xué)模式被普遍認(rèn)可，學(xué)生普遍反映該教學(xué)模式能有效提高課堂氣氛和學(xué)習(xí)興趣，利于中醫(yī)診斷思維的形成，能有效鍛煉學(xué)生的診斷技能，更有利于對(duì)中醫(yī)認(rèn)同感和自豪感的共鳴。

表3 試驗(yàn)班問卷調(diào)查結(jié)果

綜上，采取混合式教學(xué)模式，能有效提高學(xué)生對(duì)在知識(shí)精準(zhǔn)理解掌握及應(yīng)用分析的能力，較“傳統(tǒng)教學(xué)“模式有顯著優(yōu)勢(shì)。且多個(gè)教學(xué)改革實(shí)踐證明[14]，根據(jù)不同章節(jié)、不同知識(shí)點(diǎn)，針對(duì)性的采用混合式教學(xué)，在《中醫(yī)診斷學(xué)》的線下教學(xué)中，已經(jīng)取得了良好的效果。

4 小 結(jié)

從20世紀(jì)90年代至今，經(jīng)過二十幾年的發(fā)展，“一支粉筆+一塊黑板”的教學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了新時(shí)代教學(xué)要求。國(guó)外有研究[15]表明，以純粹講課形式講授的東西很少被學(xué)生真正保留下來。因此傳統(tǒng)課堂教學(xué)（線下）與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)（線上）相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生，成為當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)校校接受度較高的教學(xué)模式[16]。本教學(xué)模式的探索性實(shí)踐，旨在利用信息化手段，提升《中醫(yī)診斷學(xué)》課堂的趣味性，積極推動(dòng)學(xué)生中醫(yī)辨證思維形成的速度，嘗試解決學(xué)生臨證之時(shí)缺乏導(dǎo)向，難以分清疾病標(biāo)本虛實(shí)，辨證無從下手或辨證囫圇等困惑。

基于“遠(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”，筆者構(gòu)建了以“問診”中“問口渴與飲水”為情境教學(xué)法的教學(xué)示例，實(shí)時(shí)展現(xiàn)醫(yī)生與患者對(duì)話情境，提高了學(xué)生的課堂參與感并大大提高了教學(xué)趣味性，不僅有助于提升學(xué)生的專業(yè)興趣，亦提高學(xué)生的醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)。通過對(duì)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行模擬，讓學(xué)生參與情境實(shí)踐，如此學(xué)生就可擺脫單調(diào)的填鴨式記憶任務(wù)，從而在參與觀看的過程中不斷思考，在腦海中演化各個(gè)情景中他們應(yīng)該做什么。這種方式讓學(xué)生將自己代入與教師和“患者”互動(dòng)中，由被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)獲取知識(shí)轉(zhuǎn)化，同時(shí)在教師的引導(dǎo)下，通過“師生”與“生生”互動(dòng)交流，學(xué)生主動(dòng)思考、辨證論治、處置應(yīng)變等方面的能力將獲得質(zhì)的提升[17-18]?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，教師不只是知識(shí)的教授者，而更應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生由淺入深，自主探索學(xué)習(xí)[19]。

《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)宗旨始終是以培養(yǎng)提高學(xué)生中醫(yī)臨床思維與臨床診斷能力為核心?；凇斑h(yuǎn)程臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)”的《中醫(yī)診斷學(xué)》混合式教學(xué)模式的實(shí)踐，僅是筆者“拋磚引玉”的教學(xué)改革嘗試，雖然混合式教學(xué)面臨著傳統(tǒng)的教育理念，師生關(guān)系的束縛和高校教學(xué)管理變革等挑戰(zhàn)[20]，但也要積極勇于推動(dòng)和實(shí)踐混合式教學(xué)形式，期許該教學(xué)模式的有力探索和實(shí)踐，能為《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)改革做出貢獻(xiàn)。