葉志輝，郭亞雄，馬艷芳，陳艷妮，劉乾生，金 蠧

（1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組幼兒期發(fā)病的嚴重神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。臨床中ASD患兒的癥狀繁雜，交流障礙、興趣缺乏、動作重復刻板只是其中突出的表現(xiàn)。雖然隨著全球ASD的發(fā)病率逐漸升高，人類對ASD的認識也越來越深入，但其病理機制復雜，病因至今尚不明確。相比于現(xiàn)代醫(yī)學，中醫(yī)學多從癥狀角度考慮本病，認為多與神的病變相關。由于ASD的癥狀繁多，涉及臟腑較多，如腦、心、肝、腎、脾、胃等。所以單獨針對一個或幾個主要癥狀進行思考分析往往得到的是一個或幾個臟腑之間的病理變化，其結果顯得比較局限。雖然ASD癥狀繁多，病因病機復雜，但仍然可以發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，從整體觀念及陰陽交泰的角度來看待本病?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸瓣庩栒?，天地之道也……治病必求于本。”[2]所以，通過立足于一氣周流理論，回歸中醫(yī)經(jīng)典，筆者發(fā)現(xiàn)ASD與厥陰陽明的關系密切。

1 一氣周流理論

清代醫(yī)家黃坤載在《四圣心源》中提出的一氣周流理論符合天人合一的理念，很好地解釋了自然界萬物生、長、化、收、藏及陰陽升降浮沉的循環(huán)變化的過程，解釋了五行中“木曰曲直，火曰炎上，土爰稼穡，金曰從革，水曰潤下”的特性。

1.1 自然之氣的運動 一日之內(nèi)，有十二時辰，隨著太陽不斷地東升西落，自然之氣出現(xiàn)來回升降運動。子半陽生，陽生則升，午半陰生，陰生則降。一年有二十四節(jié)氣，隨著太陽在南北回歸線之間的直射，冬至陽氣始生，夏至陰氣始生。自然之氣仍出現(xiàn)來回升降運動。所以升降為自然之氣運動的基本形式。

1.2 陰陽五行運動一氣周流 老子曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然?！比松硖幱谧匀恢?，取法于自然，所以人身之氣也如同自然之氣般周流不休。黃坤載認為：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽……升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉?！盵3]所謂“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象”，即一氣化陰陽，陰陽生四象。一氣即是中氣，黃坤載謂：“中氣升降，是生陰陽?！盵3]陰陽升降，是生四象。四象即木、火、金、水。四象則隨中氣和陰陽二氣的運動而出現(xiàn)水木升浮，金火沉降的運動。如此，中土、陰陽、四象之氣的運動周流不休，如環(huán)無端。

1.3 注重中氣，升降四維 黃坤載在《四圣心源》中指出：“四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸?！盵3]中氣即脾土和胃土。若中土正常運化，則水木能溫而生發(fā)，金火能清而斂降，水在下而不寒，火在上而不熱，人則不病。若中土衰敗則運化失常。于是“腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”[3]。脾土左旋，木氣左升，從陰出陽，則腎水化肝血而生長發(fā)育；胃土右旋，火氣右降，從陽入陰，則心火化肺氣而清涼收斂。又如彭子益所說：“經(jīng)氣如輪，中氣如軸”[4]。中軸運轉，帶動輪的運動，經(jīng)氣的升降出入則變化于其中。反之，輪動而軸亦轉。

2 從一氣周流認識厥陰陽明的生理

從一氣周流角度看，人身之氣不過是處于不斷地升降運動而已。運動不休則可達到陰陽互化，陰陽和合的狀態(tài)?！端貑枴ぬ煸o大論篇》曰：“左右者，陰陽之道路也……金木者，生成之終始也?！闭f明厥陰陽明是人身氣機升降出入之道路[5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸瓣柮骱沃^也？兩陽合明也；厥陰何也，兩陰交盡也?！?/p>

2.1 厥陰陽明之氣化《素問·六微旨大論篇》曰：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……厥陰之上，風氣治之，中見少陽?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸瓣栒撸鞖庖病幷?，地氣也?！惫实厣蠟殛?，地下為陰。六氣主氣始于厥陰風木，從大寒節(jié)氣算起。此時正是最冷時節(jié)，陰極而將盡，故稱厥陰。然從大寒節(jié)氣開始，地下水中所封藏的陽氣開始萌動，陽熱與水化合而成木氣，草木開始生發(fā)，大氣由寒漸溫。春風鼓動，草木萌生，木氣曲直向上。木氣從其主令而化風，故稱風木。陽明為五之氣，始于秋分節(jié)氣。此時地上兩陽相合，陽氣盛滿而明，故稱陽明。然秋金之氣肅降，大氣中濕氣已轉為燥氣，故稱燥金。此時地上陽熱雖盛極，卻因金氣肅降而成草木之陽根。所以從六氣運行來看，厥陰主動向上，陰化為陽，于是萬物生長；陽明收斂向下，陽入于陰，于是萬物潛藏。

2.2 厥陰陽明為闔《素問·陰陽離合論篇》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！遍_闔樞是對自然界與人身陰陽二氣運行規(guī)律的反應[5]。太陽，陽之將衰，故開。冬至太陽開則陽氣始生。陽明陽氣盛極，故闔。少陽樞機樞轉則陽氣從陽轉為陰，其陽氣處于盛衰之間。夏至太陰開，陽氣開始下降，陰氣始生，少陰樞機樞轉則從陰轉為陽，至厥陰陰氣交盡，即為闔。陰陽因為有開闔樞，才能在六氣中周轉不停。

太陽開陽氣始生，然陰氣尚未交盡，至厥陰兩陰交盡，重陰必陽，陰盡陽升；太陰開陽氣始降，然陽氣尚未充盛，至陽明陽氣盛極，重陽必陰，陽極陰降。所以厥陰闔則生命萌生，陽明闔則陽氣潛藏，化為孕育生命之根。

3 厥陰陽明的病理特性

3.1 陰陽氣不相順接 厥陰陽明不闔，則陰陽二氣升降失常，故陰陽氣不相順接。厥陰陽明不相順接所致病癥主要有兩個方面：（1）在生長發(fā)育方面。厥陰木氣應升而未升，心包相火不能下溫腎水，則生命生長緩慢，發(fā)育不良。陽明應降而未降，則陽氣無以潛藏，金不生水。水中無陽則不能化氣以供生命生長發(fā)育。（2）陰陽之間循環(huán)不暢可表現(xiàn)為寒熱錯雜證。《傷寒論》337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”陰陽之間循環(huán)不暢則陰陽分離格拒。熱屬陽，寒屬陰，陰陽分離則有寒熱表現(xiàn)。厥陰失闔，于是木熱下陷，難以升發(fā)。水火不交，寒熱分離，故下寒而上熱。陽明失闔，則相火或浮于上，或泄于外，陽不入陰。地上燥則化熱，地下無火則寒，故上熱而下寒。此二者皆厥陰陽明闔之功能失常。

3.2 厥陰陽明病則中見之氣病《素問·至真要大論篇》曰：“陽明厥陰，不從標本，從乎中也……從中者，以中氣為化也。”張景岳謂：“中氣，中見之氣也?！?/p>

厥陰為兩陰交盡，故厥陰闔之功能影響了厥熱的勝復。陰陽不能相承，厥勝而熱不復則出現(xiàn)諸厥之癥。如烏梅丸證：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥?！蹦I中真陽極虛而致四肢厥冷之烏梅丸證，顯然陽氣是否來復則成了烏梅丸證的轉機。厥陰中見少陽，所以厥陰能否陰盡陽升，取決于能否以少陽相火為化。相火及時下降則下溫四肢不冷，上清則安而不躁。若厥陰從少陽相火化而太過，雖陽復卻生內(nèi)熱。木熱盛則木不條達，木郁風動則易攻沖。

陽明為兩陽相合。陽明闔之功能影響了燥濕的調(diào)停。所謂“陽明之為病，胃家實是也”。陽明中見太陰，而胃喜潤惡燥，所以胃腸能否通降，取決于陽明能否以太陰濕土為化。陽明不降，陽氣內(nèi)郁，不得申發(fā)，亦可見外寒內(nèi)熱之證?！秱摗分嘘柮鳠崾蛑∮冒谆惙街委?，以其清熱生津潤燥而能恢復通降之路。太陰濕土不能制約陽明之燥化，則易成腑實之證。二者都是濕化不及，不能潤燥，胃腸之氣不能下降所致。若陽明濕化太過，濕勝其燥，濕氣偏見則中土不運，金火上逆，水木下陷。

4 ASD與厥陰陽明的關系

4.1 ASD患兒臨床表現(xiàn)與厥陰陽明的關系 通過對2019年8月25日至2020年1月18日西安市兒童醫(yī)院心理門診就診的69例ASD患兒進行臨床表現(xiàn)采集，通過分析，可以大致將孤獨癥患兒癥狀分為陽偏亢癥狀和陽氣不振癥狀兩類。如圖1～2所示。通過比較，初步得出結果：兩種癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)均比較高，說明兩類癥狀都并非偶發(fā)。而且通過觀察發(fā)現(xiàn)大部分ASD患兒既有陽偏亢癥狀，也存在陽氣不振的癥狀，如多動、注意力不集中、急躁易怒與不語或少語、語言發(fā)育遲緩同時出現(xiàn)。所以ASD存在陰陽兩個方面均病的特點，符合厥陰陽明病的病理特性。雖然臨床上ASD患兒癥狀表現(xiàn)可以分為以陽偏亢為主和以陽氣不振為主，但又不能簡單的將ASD分為陽偏亢型和陽氣不振型兩類，其內(nèi)在病機涉及厥陰、陽明兩個方面。對于以多動、易興奮等相火離位，陽明氣機不降為主的ASD，陽明久不闔，相火不能歸位，君火不明，坎水不足，繼則厥陰不闔，影響發(fā)育。對于以語言障礙、運動發(fā)育落后、肢冷等厥陰下陷、萌芽萎頓的ASD，當厥陰中化至少陽，又可伴有易煩躁、易哭鬧的表現(xiàn)。所以厥陰、陽明二者為一氣運行中升降的突出表現(xiàn)，但二者循環(huán)無端，不可分割。

圖1 陽偏亢癥狀頻數(shù)分布直方圖

圖2 陽氣不振癥狀頻數(shù)分布直方圖

陽偏亢癥狀，其內(nèi)在病機則是陽氣升已而不降。陽氣亢盛，上浮于外，所以ASD患兒出現(xiàn)不寐，大便干結，盜汗，多動、注意力不集中，急躁易怒，怕熱，跑跳無常、不易管教，時有尖叫、呻吟高亢等癥狀。陽氣不振癥狀，其內(nèi)在病機則是陰氣降已而陽氣難以升發(fā)。元陽不足，升發(fā)無力，所以ASD患兒出現(xiàn)各種發(fā)育遲緩，身材矮小、筋骨痿軟，神疲乏力、少氣懶言，肢冷或自汗，反應遲鈍，目光回避，行為孤僻，喃喃自語、語意不清，不語或少語，怕冷，多寐，便溏等癥狀。

陰陽氣升降失調(diào)，顯現(xiàn)陽偏亢及陽氣不振同時出現(xiàn)的寒熱錯雜癥狀，應責之于厥陰陽明闔的功能失常。闔之功能失常則見相火及濕土從化之病。陽明不闔，太陰濕土不能運化，則陽氣盛而不降，故ASD患兒常見發(fā)熱。胃氣不降則見便秘。熱傷陰液，陰虛陽盛。陽不入陰則不寐；陽迫陰出則盜汗。肝火旺而不降，熱擾心神，則出現(xiàn)煩躁癥狀，如多動、注意力不集中，急躁易怒，跑跳無常、不易管教，時有尖叫、呻吟高亢。陽明不降則少陽相火亦不降，陽氣不能來復，元氣不足，隨著影響厥陰闔的功能。厥陰失闔，少陽相火不能發(fā)揮相臣之職，木氣不得循經(jīng)萌發(fā)。肺氣不降，腎氣不藏，元陽不足，陽氣不升，則生長發(fā)育障礙，如語言、運動發(fā)育遲緩，身材矮小、筋骨痿軟；真陽虛衰難以溫煦則肢冷、自汗，怕冷；陽氣可化神、養(yǎng)神，陽氣不足則神少，故見神疲乏力、少氣懶言，多寐，反應遲鈍，目光回避，行為孤僻；肝木氣不升則不生心火，心氣不足，故見喃喃自語、語意不清，不語或少語；木失條達，橫逆中土，肝脾失調(diào)，故便溏。ASD本身就是一種發(fā)育障礙性疾病，厥陰陽明病出現(xiàn)陰陽升降失調(diào)引起的發(fā)育障礙正好與之對應。且臨床中ASD患兒以陽明燥化太過之腑實證常見，濕化太過而舌苔膩滑者亦不少見。

4.2 相關文獻顯示ASD與厥陰陽明相關 現(xiàn)代醫(yī)學認為ASD與微生物-腸-腦的關系密切[6-8]，并以此為基礎，中醫(yī)認為脾腎-腦之間相通[9]。中醫(yī)對ASD的認知，則涉及五臟六腑各方面。唐為勇認為小兒自閉癥是心、腦、腎三系一體的病變，臨床以健脾滋腎、養(yǎng)心安神及滋水涵木、平肝息風治療[10]。王素梅認為自閉癥的病變部位在腦、腎、心、脾、肝[11]。葉兵等[12]通過癥狀分析認為典型自閉癥其主要發(fā)病臟腑責于脾胃，而且與宗氣不足密切相關。而宗氣摶而不行，積于胸中，隨肺的吸入呼出而出現(xiàn)氣的升降，所以ASD與肺相關。有報道[13]從肺脾論治，通過調(diào)節(jié)腸胃治療ASD，且健脾和胃法治療ASD能夠增強改善腸道菌群[14]，而且通過運脾治療后也有助于改善ASD的癥狀[15]。肺之金氣下行，胃與大腸以降為順，三者均與陽明闔的功能相關。

厥陰屬肝，木之溫氣為化生心火，故厥陰與心、肝的關系密切。郭佳[16]認為肝的功能異常是ASD發(fā)病的核心因素。厥陰功能的正常影響著小兒的生長發(fā)育，其功能與腎相關。而腎與腦相通，所以厥陰對于腦發(fā)育的重要性顯而易見。

脾胃為中土，ASD的中醫(yī)辨證應以脾胃為核心[17-18]，而中氣的運動與厥陰陽明二者氣機的升降卻是密不可分。

另外，王素梅從痰論治孤獨癥，取得一定的療效[19]。厥陰陽明氣機郁阻，濁氣弗降而上逆，導致痰邪生成，而痰邪又可加劇氣機的郁阻。所以痰邪導致ASD發(fā)病也可通過厥陰陽明來解釋。

綜上所述，ASD的發(fā)病可責之于五臟六腑，而厥陰陽明病，則精、魂、氣、血皆病，與五臟六腑相關，所以ASD涉及的五臟六腑可統(tǒng)于厥陰陽明。因此，ASD的發(fā)病與厥陰陽明密切相關，其基本病機是厥陰陽明的升降失常。

5 ASD的治療

5.1 升厥陰，降陽明 厥陰陽明升降失常，導致陰難以化陽，陽難以化陰，根氣不足，故萌芽失常。所以升厥陰而降陽明應為ASD的基本治療大法。升厥陰可用烏梅丸，以其能補中而潤風燥，暖水而溫下寒，疏肝達木而升陽。降陽明可用竹葉石膏湯，以其能清金潤燥，補氣生津，降胃逆而降陽。

然而，臨床中ASD患兒出現(xiàn)單獨厥陰癥狀或陽明癥狀的情況少，厥陰陽明癥狀常同時出現(xiàn)。厥陰陽明的運動本就是一個圓運動，二者任何一方運動出現(xiàn)問題，必然會影響另一方。臨證可根據(jù)病機變化，用烏梅丸合竹葉石膏湯加減治療。

5.2 保腎氣，運中氣 人身先生成中氣，而后有陰陽二氣。所以中氣運轉，則厥陰陽明隨著運動，中軸轉動不靈則厥陰陽明運動停滯，寒熱偏見。中氣的生成源于先天腎氣，先天一點真陽為原動力，而運中土以灌溉四旁又能生腎氣。臨床中可用附子理中丸以保腎氣，運中氣。

5.3 化痰濁以升清氣 陽為虛，陰為實。濁陰下降，清竅乃虛。虛則氣沖而不盈，清竅空靈。痰濁因陽明胃土上逆，濁氣郁蒸而變生，堵塞清竅，阻礙大腦發(fā)育。痰濁為有害之陰氣，其氣上升，清竅失靈，心神被擾，則心神活動失常。痰濁亦可使氣機運行道路滯澀，清氣無路以升，從而出現(xiàn)精神發(fā)育障礙。臨床中可酌情加用半夏、膽南星、白附子、石菖蒲等藥化痰濁，以升清氣，恢復神智。

6 驗案舉隅

患者，男，3歲10個月，2019年11月9日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)語言能力減退伴刻板動作1年余。1年余前患兒父母發(fā)現(xiàn)患兒語言能力減退，由原先能主動說簡單的短句，逐漸減退到只能說疊詞，如“爸爸”“媽媽”，且主動語言少，不能模仿說話，伴刻板動作緩慢，表現(xiàn)為“按開關”20～30次/d，反應遲鈍，行為孤僻，不與同齡人玩耍，目光回避，易煩躁多動，注意力不集中，時有尖叫，聲音高亢，大便初干后不成形。舌淡苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：孤獨癥譜系障礙。中醫(yī)辨證：厥陰不闔，生發(fā)無力，風木妄動，厥陰中化太過，陽明不降。治以溫寒清熱，降大陽明，方用竹葉石膏湯合烏梅丸加減。處方：竹葉6 g，生石膏15 g，炙甘草6 g，麥冬10 g，生曬參5 g，清半夏9 g，巴戟天10 g，黑順片4 g，紫油桂2 g，烏梅15 g，細辛2 g，桂枝尖6 g，干姜4 g，黃連2 g，黃柏3 g。7劑，1劑分2 d服用，分早晚飯后1 h溫服。

2診：2019年11月23日，大便成形，不干，其余癥狀未見明顯變化；舌淡紅，苔薄白，脈沉。予前方加山萸肉10 g。7劑，1劑分2 d服用，分早晚飯后1 h溫服。

3診：2019年12月7日，諸癥有所改善，效不更方，予2診處方7劑，1劑分2 d服用，分早晚飯后1 h溫服。

4診：2019年12月21日，諸癥有所改善，效不更方，予2診處方7劑，1劑分2 d服用，分早晚飯后1 h溫服。

5診：2020年1月4日，患兒能說2～3個字組成的短句，如“再見”“睡覺”“吃飯”“吃肉肉”，刻板動作減少，按開關次數(shù)為10～18次/d，呼之能較快應答，能主動尋找同齡玩伴，但仍不知如何與之玩耍，目光回避較前有所改善，能較長時間集中注意力且安靜下來，尚有喊叫。諸癥均有不同程度好轉，繼續(xù)服用2診處方，14劑，1劑分2 d服用，分早晚飯后1 h溫服。患兒家屬2020年5月10日來電訴已可以與同齡人玩耍，現(xiàn)正接受康復教育訓練，囑咐繼續(xù)堅持服用2診處方。

按語：患兒語言發(fā)育減退，實則根氣柔弱，厥陰不闔，無力生發(fā)。厥陰下陷后風木妄動，故有刻板動作?？仓谢饸獠蛔悖嗷鸩荒軞w位，故有反應遲鈍、行為孤僻、目光回避、大便初干后不成形等陽氣不振癥狀。予烏梅丸加減清上溫下，收斂相火，潤木息風。厥陰中化太過，陽明不降，故出現(xiàn)易煩躁、多動、注意力不集中、時有尖叫、聲音高亢等陽偏亢癥狀。李可認為“陽明之降乃人身最大降機”[20]，予竹葉石膏湯順降陽明，使人身之氣流動起來，陽氣下降，相火歸位，鞏固陽根。2診大便正常，說明方證對應，加山萸肉助腎蟄藏，以秘陽根。3診至5診沿用2診處方，繼續(xù)降大陽明，補命門之火，癥狀逐漸有所改善。

7 結 語

ASD的病因病機尚不明確，病情復雜，常令醫(yī)生無從對癥下藥，確為怪病。但是萬變不離其宗。只要認準出發(fā)點，便可窺探一二。人身是一個小宇宙，人身陰陽五行運行與身外宇宙大氣運行相同。身外大宇宙陰陽五行運動有偏則可見各種異常氣候，人身陰陽五行運動有偏則可見各種陰陽證候及病理產(chǎn)物。所以ASD雖涉及五臟六腑的問題，但也可以從陰陽升降的角度來理解，用厥陰陽明簡而言之。人生而處于宇宙大自然環(huán)境中，必定要認識及順應宇宙造化之氣的運行。