劉 寧，郭新榮，張衛(wèi)華

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

肩周炎急性期是以無菌性炎癥性滲出，肩關節(jié)及其周圍組織充血、水腫為主要病理變化，以肩部疼痛、功能活動受限為基本特征的病癥[1]。屬中醫(yī)學中“漏肩風”“肩痹”“五十肩”范疇。急性期多指發(fā)病時間在1個月以內，個別患者可持續(xù)2~3個月。疼痛范圍多較廣泛，疼痛性質常為局部酸困的冷痛，晝輕夜重，疼痛程度有輕有重，其重者疼痛難忍，伴隨情緒煩躁不安，影響學習、日常生活和工作[2]。壓痛范圍多較大，也可見局限的點狀或條索狀壓痛，常健側臥位以免患側受壓而加重疼痛。因其局部尚未發(fā)生明顯粘連，主要是炎性滲出為主，治療當以抗炎止痛為目的，西醫(yī)多應用尼美舒利、布扶他林等非甾體類口服止痛抗炎藥，用藥期間雖可減輕疼痛癥狀，一但停藥則極易復發(fā)[3]。應用中藥內服、外敷可取得一定療效，但多起效稍慢[4]。張衛(wèi)華教授系國醫(yī)大師郭誠杰學術經(jīng)驗傳承人，陜西省名中醫(yī)，陜西杰出名中醫(yī)，在傳承的基礎上勤于思考，善于總結，勇于創(chuàng)新，故治療諸多疾病思路較廣，方法獨特，療效多較顯著，其創(chuàng)立三步三針法治療本病，臨床起效快（多下針即效）、療效較佳，同時操作方法易于學習和掌握。筆者跟其臨床學習，收獲頗豐，現(xiàn)將張衛(wèi)華“三步三針法”治療肩周炎急性期的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

張衛(wèi)華強調病因病機的論述應從經(jīng)典理論出發(fā)?！鹅`樞·賊風》認為外傷后，惡血積聚于肌肉筋骨之間，氣血不暢發(fā)為痹證?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸案沃魃碇钅ぁ薄１静『冒l(fā)于50歲以上中老年人，患者年過半百，肝腎日漸虧虛，精血不足，則筋骨失于濡養(yǎng)[4]。《靈樞·陰陽二十五人》指出：“其經(jīng)絡之凝澀，結而不通者，此于身皆為痛痹?！睆娬{痹病的發(fā)生一方面除了風寒暑濕等外邪侵襲機體外，另一方面還由于機體臟腑經(jīng)絡陰陽失調逆亂致病，著重強調臟腑內傷，陰陽失調為本，加上感受風寒濕、外傷或他病轉變而生病[5]。

張衛(wèi)華根據(jù)經(jīng)絡理論，結合當今社會人們生活環(huán)境與工作的特點，認為素體虛弱，遇風寒濕邪侵犯肩部，導致經(jīng)脈阻滯，氣血郁結不通則痛而為病[6]。本病之病機在于肩部周圍經(jīng)筋痹阻、氣血瘀滯，故張衛(wèi)華治療早期肩周炎的原則是以痛而止痛。第一步尺脛針以通其脈絡、皮部，調和營衛(wèi)氣血——通絡而止急痛，第二步配合運動使氣行痛止，第三步鞏固效果。

2 三步三針法

2.1 一步尺脛法——鎮(zhèn)痛 臨床診斷為肩周炎急性期，并確定了疼痛部位（患者主訴和醫(yī)者檢查出的疼痛部位）后，依據(jù)其疼痛部位所屬的經(jīng)脈，首先選取病變經(jīng)脈尺部（腕關節(jié)、肘關節(jié)之間）相應皮部，應用毫針淺刺的方法進行治療。尺脛針法是張衛(wèi)華依據(jù)十二經(jīng)脈及其皮部與上下標本理論創(chuàng)立的治療軀體痛證具有良好效果的一種新療法[7-9]。

該療法以橫膈線（劍突下緣繞軀干一圈的水平線）和前后正中線為標準，將人體劃分為左上區(qū)、左下區(qū)、右上區(qū)、右下區(qū)4個區(qū)，以十二經(jīng)脈管轄的范圍確定4個區(qū)內疾病所屬的經(jīng)脈，疼痛在橫膈線以上者取同側尺部相應之皮部為刺激點，疼痛在橫膈線以下者取同側脛部（膝關節(jié)、踝關節(jié)之間）相應之皮部為刺激點。由于本病疼痛在肩部，而肩部在橫膈線以上區(qū)域，故淺刺患側尺部之皮部區(qū)帶，反之亦然，其原理如圖1所示。這就是定痛位（患者感覺的痛位、醫(yī)生檢查的痛位）、定痛經(jīng)（痛位所屬的經(jīng)脈，該病累及的主要經(jīng)脈有手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)4條經(jīng)脈）、定尺脛（本病僅取尺部，若橫隔線以下取脛部）、定區(qū)帶（即主為手三陽經(jīng)和手太陰在尺部相應之皮部，均呈區(qū)帶狀分布——平行于肢體縱軸、每個區(qū)帶各占約1/3），再于所定的一個或幾個區(qū)帶內行毫針淺刺治療。

圖1 三經(jīng)區(qū)帶分布

（1）進針操作：具體操作為常規(guī)消毒，右手持28號或30號1寸或1.5寸毫針，與皮膚呈10°～15°快速刺入皮下，以不痛為最佳，針尖朝上，直指病所（即肩周炎為上部，針尖朝向大臂方向），將針身壓倒與皮膚相平，再將針身全部刺入埋于皮下。

（2）針刺數(shù)量：針刺的數(shù)量取決于針刺后的效應，有的患者進一針，則疼痛明顯減輕或消失，即少則一針，若患者進三針痛證仍明顯，則需增加針數(shù)（多為6針以內），后者應在病變經(jīng)脈相應的尺部區(qū)帶內的不同水平面，針刺數(shù)量的多少常與病變范圍的大小、累及經(jīng)脈的多少和患者對針刺的敏感性有關，一般來說，疼痛范圍廣、病損經(jīng)脈涉及多、患者對針刺的敏感性不太強時，則針刺的數(shù)量多，反之則針刺的數(shù)量少[10-12]。

（3）行針手法：行上抬下壓（醫(yī)者將其右手示指置于患者皮膚與針柄之間，右手拇示二指捏持針柄，分別上抬25°～30°，再下壓恢復，一上一下為1次，共6次）、左右擺動（醫(yī)者用其右手拇示二指捏持針尾的兩側，做左右各25°～30°的搖擺動作，一左一右為1次，共6次）、左右捻轉（醫(yī)者將其右手示指置于患者皮膚與針柄之間，用拇示二指捏拿針柄，分別向左、右捻轉180°～270°，一左一右為1次，共6次）、環(huán)轉（醫(yī)者用其右手拇示二指夾持針尾，將針尾上抬后按順時針、逆時針方向各環(huán)轉1周約360°，環(huán)轉一順一逆為1次，共6次）4種行針手法，此時，患者局部多有微脹的“得氣”感。操作后如圖2所示。

圖2 尺部分區(qū)帶操作

在針刺操作時該療法采取特色的4種行針手法，患者針刺局部略覺“得氣”微脹之感，是針刺鎮(zhèn)痛的最佳刺激，并留針30 min以保證這種刺激發(fā)揮持續(xù)性作用。也可根據(jù)不同的病情適當延長留針時間，個別患者甚至可留24～48 h，以疼痛緩解為目的。

2.2 二步動針法——松解 此步在第一步實施后進行，即在尺脛針留針狀態(tài)下，引導患者進行肩關節(jié)的被動、主動活動，其活動的方式有肩關節(jié)的屈、伸、外展、內收、旋外和旋內[13-15]。張衛(wèi)華在臨床中強調關節(jié)主被動活動可消瘀滯，通絡調氣行血，使病變部位的疼痛得以緩解。

（1）被動活動：患者取站立位或坐位。①繞肩旋轉：醫(yī)者站于患者患側斜后方，兩手分別固定于患者患側肩關節(jié)和肘關節(jié)，以肩關節(jié)為軸做旋轉環(huán)繞運動，重復10次，活動度由小逐漸增大。②向后牽拉：以患者可耐受為度。③沉肩上舉：醫(yī)者站于患側，將腕部固定并向上提舉，患者肩部放松下沉，上肢上舉牽引力由小到大。

（2）主動活動：患者在被動活動的基礎上再主動做肩關節(jié)屈、伸、外展、內收、旋外和旋內運動，幅度變大。在皮內針得氣發(fā)揮即刻止痛效應基礎上配合活動患肢不僅可減輕患者活動時的恐懼心理，針刺止痛與患部活動同時并且持續(xù)進行，肩部會因疼痛減輕而得到充分的活動，進而更好的發(fā)揮運動針法松解粘連、消炎止痛的療效。被動和主動活動肩關節(jié)后疼痛逐漸減輕，更有甚者疼痛消失。

2.3 三步圍刺法——鞏固 接第二步實施，其目的在于增強和鞏固第二步的療效。方法是：用1.5寸毫針在疼痛區(qū)域中心點直刺1針，深度為1～1.2寸（25～30 nm），再在其周距1～1.5 cm（據(jù)疼痛范圍的大小確定）處呈45°方向向中心點包圍狀斜刺4～6針，深度1～1.2寸，以加強局部刺激[16]，此方法有較好的消腫止痛、舒筋活絡、活血行滯作用。該法分為單層圍刺法和雙層圍刺法。兩者區(qū)別在于針刺數(shù)量的多少及針刺區(qū)域面積，患者痛點多、疼痛范圍廣，則針刺數(shù)量多，即用雙層圍刺。反之，疼痛點少，疼痛范圍小，則針刺數(shù)量少，常用單層圍刺法。

（1）單層圍刺法操作：常規(guī)消毒后，將痛點固定在左手拇指和示指之間，右手持1.5寸毫針垂直進針直刺痛點中央，深度為0.5～1 cm，在距此進針點1～2 cm處進針，角度與皮膚為15°~45°。

（2）雙層圍刺法操作：里層是指疼痛的中心到最外層環(huán)狀線連線的中點所連成的環(huán)狀線。外層是指較大疼痛范圍的外圍環(huán)狀線，本法適用于本病疼痛范圍比較大的患者。里層刺：取1.5寸毫針，疼痛中心針1針，在其周圍依次呈環(huán)形線斜向中心針的針尖刺4～5針。外層刺與里層方法基本一致，只是針與針的距離為3～5 cm，針刺方式也呈環(huán)線狀，針刺的方向同里層刺。這里需要強調的是，行針手法以捻轉法為主，得氣即可。留針30 min，一般1~2 d應用1次即可。

3 驗案舉隅

患者，男，64歲，2019年12月11日初診。主訴：雙肩間斷性疼痛2個月余。現(xiàn)病史：自訴2個多月前勞累后出現(xiàn)雙肩間斷疼痛，當時未重視，后疼痛加重，并呈持續(xù)性，各個方向活動受限，后在咸陽市某醫(yī)院診斷為肩周炎并治療，但癥狀時好時壞，反復發(fā)作?，F(xiàn)雙肩持續(xù)疼痛難忍，無上肢放射痛及麻木，無頭暈、胸悶，患者蹣跚步態(tài)進入診室，做主動及被動肩關節(jié)前屈、后伸、外展時疼痛難忍，呈痛苦面容。查體：被動活動疼痛加重，肩關節(jié)活動度：前屈30°（正常0~180°）、后伸40°（正常0~180°）、外展30°（正常0~180°）；局部肌肉緊張，壓痛，血壓120/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：肩周炎（雙側）。中醫(yī)診斷：肩痹，氣滯血瘀型。治療原則：通絡活血止痛。治療方法：第一步：尺脛針療法，定痛點為雙側肩胛骨外上角，定病經(jīng)為手太陽小腸經(jīng)，定尺脛為尺部皮部，定區(qū)帶為太陽經(jīng)區(qū)帶。第二步：動針療法，帶針進行患側運動，經(jīng)尺脛針療法治療后，患者肩關節(jié)前屈、后伸、外展時疼痛減輕。在進行第二步時痛感已明顯消失，為鞏固療效進行第三步。第三步：尋筋結點局部圍刺。期間給予電磁波治療儀加熱，留針30 min再起針。3 d治療1次，3次為1個療程。治療后，患者肩部疼痛明顯減輕，前屈、后伸、外展時疼痛較治療前明顯改善，為鞏固療效，再治療1個療程后，患者肩部疼痛基本消失，主被動活動基本自利。

4 小 結

肩關節(jié)炎急性期是臨床常見的以疼痛為主要癥狀的疾病，患者因疼痛而活動受限，張衛(wèi)華創(chuàng)立三步三針法，亦是貼合治則而總結出來的方法。第一步為特色止痛療法，肩周炎急性期止痛一般采用皮內針，《素問·皮部論篇》曰：“皮者，脈之布也，邪客于皮則腠理開，開則入客于絡脈，絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也。”尺脛針刺激點就位于尺部相應病經(jīng)的皮部，目的在于刺激皮部疏通、激發(fā)相應阻滯經(jīng)脈之氣，并柔緩攣縮之筋經(jīng)，直達病所而起“溫分肉養(yǎng)骨節(jié)”止疼痛之效。第二步運動療法可以加速局部氣血流通，通瘀滯而達到緩解疼痛作用，急性期患者由于肩部疼痛未能很好進行肩關節(jié)活動，故在尺脛針留置的基礎上，將運動療法和尺脛針療法結合，發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，減輕了活動的疼痛，起到了雙倍效果。而第三步圍刺法可促進炎性物質的吸收及病變部位的新陳代謝，使氣血調和，經(jīng)絡通利，關節(jié)功能可逐漸恢復。以上操作按步進行，方法簡便，見效快，見效確切且安全，是治療早期肩關節(jié)炎的較佳方法。