厲慶云

(南京財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇南京210023)

一、引言

1999年中國正式進入老齡化社會，截至2018年，老齡人口仍顯著逐年上升，甚至伴隨著高齡化的特征。據(jù)民政部公布的《2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》結(jié)果顯示，截至2017年底，全國60周歲及以上的老年人口24090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上老年人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，中國失能、半失能老年人已超過4000萬人，日益增加的失能老人群體對我國經(jīng)濟社會提出了更多和更高的養(yǎng)老服務(wù)需求。

國外針對失能老人專門建立了比較完善的長期照護服務(wù)供給體系，比如美國建立了綜合性老年健康護理計劃(PACE)；英國、瑞典、丹麥等建立了集合社會照顧與醫(yī)療服務(wù)為一體的“整合照料”(integrated care)模式；挪威實施“個人照料方案”(individual care plan)。我們國家經(jīng)過長期的發(fā)展，初步建立了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老服務(wù)體系，失能老人也涵蓋其中，但是專門針對失能老人的養(yǎng)老服務(wù)供給力度不夠，在失能老人養(yǎng)老服務(wù)的供給過程中存在大量的質(zhì)量問題。所以，如何對失能老人所獲得的養(yǎng)老服務(wù)進行質(zhì)量評價，使其能夠獲得更好的服務(wù)已經(jīng)成為迫切需要解決的問題。

二、文獻綜述

首先，通過大量文獻的知識梳理，發(fā)現(xiàn)不同的學(xué)者基于對養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)識的不同，質(zhì)量評價選取角度也不同，趙娜、方衛(wèi)華以老年人的個體差異性為視角，研究城市機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價的影響因素；Sun-kyung Shim從護理人員的角度出發(fā)，研究其公共性服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知程度對護理機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的影響；Seo Sunhee等人主要從送餐服務(wù)這一角度做定性研究，以反映老年人的需求，提高家庭送餐服務(wù)的質(zhì)量。其次，不同的學(xué)者研究養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價體系采用了不同的方法，如宋鳳軒、趙娜、章曉懿等人使用了SERVQUAL模型；楊波等人綜合SERVPERF與SERVQUAL模型，以G1法確定主觀賦權(quán)和以熵權(quán)法確定客觀賦權(quán)的組合權(quán)重，嘗試開發(fā)了智慧居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量量表；張紅鳳等人基于拓展的利益相關(guān)者理論和平衡積分卡模型，分別為老年群體人口特征、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員素質(zhì)與政府投入、老年人支付能力與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)投入等。最后，學(xué)者們對養(yǎng)老服務(wù)的不同提供形式都做了服務(wù)質(zhì)量評價方面的研究，主要有城市機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)。

綜合上述文獻梳理，文章發(fā)現(xiàn)針對養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價的相關(guān)研究中，研究群體大致都是60周歲以上的所有老年人，缺少老人類型的區(qū)分，即專門針對失能老人的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量研究仍存在空白；并且忽略了失能老人養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)屬性，這就需要引入一個全新的視角——“公益性”。

三、公益性：失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價的新視角

(一)失能老人養(yǎng)老服務(wù)的公益性屬性

1.失能成為一種新的社會風(fēng)險

由于生活水平的不斷改善，人們的平均壽命逐漸延長，長壽的同時也帶來了一種風(fēng)險：失能風(fēng)險。老年人隨著年齡的增長，除去發(fā)生疾病，身體的各項功能都在逐步弱化，這是普遍趨勢，隨之而來的是輕度失能、中度失能、重度失能。而且失能具有不確定性，不能準(zhǔn)確地判定老人在什么時候會出現(xiàn)失能，它是一種潛在的威脅。所以，隨著老年人的數(shù)量不斷增加，失能群體也在不斷擴大，家庭出現(xiàn)要贍養(yǎng)的失能老人的概率不斷提高，失能逐漸由一種家庭個體風(fēng)險轉(zhuǎn)化為社會風(fēng)險，成為社會不穩(wěn)定的潛在影響因素。

2.失能老人養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品性質(zhì)

失能老人的與日俱增給社會和家庭都帶來了沉重的壓力，他們由于身體的原因經(jīng)常需要人陪伴和照顧，束縛了很多家庭勞動力。這時如果社會上有專門針對失能老人的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)出現(xiàn)，且價格低廉或無償，服務(wù)質(zhì)量可以達到失能老人的預(yù)期，對于家庭來說，解決了一項沉重的負擔(dān)，有助于家庭更好地追求美好生活，提升幸福度；對于社會來說，解放了更多的勞動力，有助于社會生產(chǎn)力提高，經(jīng)濟快速發(fā)展。這些都體現(xiàn)了解決失能老人的養(yǎng)老問題可以給家庭和社會帶來正外部影響，因此，有關(guān)于失能老人養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品也具有正外部性，能使許多人受益。

綜上所述，從“公益性”角度去研究失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價問題是非常有意義的。

(二)失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價的維度

前述已經(jīng)分析失能老人養(yǎng)老服務(wù)具有公益性屬性，因此服務(wù)質(zhì)量評價的指標(biāo)也需要體現(xiàn)公益性，具體從“可及性”“可得性”“公平性”“可適性”“可持續(xù)性”五個維度去搭建質(zhì)量評價體系的分析框架?！翱杉靶浴弊鳛槭芾先损B(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價構(gòu)建的一個維度，解釋了失能老人獲得養(yǎng)老服務(wù)的難易程度，也是失能老人獲得養(yǎng)老服務(wù)的前提條件?！翱傻眯浴笔鞘芾先双@得養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實基礎(chǔ)，可以理解為失能老人獲得養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)濟負擔(dān)水平，即是否以低廉的價格或者無償?shù)男问将@得需要的服務(wù)。失能老人養(yǎng)老服務(wù)同樣需要“公平性”。“公平性”是失能老人平等獲得養(yǎng)老服務(wù)的保障?！翱蛇m性”是失能老人養(yǎng)老服務(wù)的基本要求，即為失能老人提供的養(yǎng)老服務(wù)是切實適合他們的，而不能出現(xiàn)服務(wù)濫用的現(xiàn)象?！翱沙掷m(xù)性”是失能老人養(yǎng)老服務(wù)的最終目標(biāo)，有益于失能老人群體的良性發(fā)展。這五個維度很好地保證了失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價體系的完整性。

四、國外失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價體系的公益性

(一)美國

美國是最早進入老齡化社會的國家之一，因此其在應(yīng)對失能老人養(yǎng)老服務(wù)方面經(jīng)驗豐富，建立了比較完善的社會保障制度，特別是在養(yǎng)老機構(gòu)的運營和管理以及服務(wù)質(zhì)量的評估改善方面積累了大量實踐經(jīng)驗。美國護理院養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價的24個指標(biāo)主要涵蓋了意外事件、臨床處理、感染控制、行為及情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、營養(yǎng)與進食、排泄、身體功能、皮膚照護、抗精神藥物使用、感覺與溝通、生活質(zhì)量12個方面。關(guān)于質(zhì)量評價指標(biāo)的制定和使用，顯然，最終會影響?zhàn)B老院的服務(wù)質(zhì)量，這些舉措包括使用質(zhì)量評估(QA)、全面質(zhì)量管理(TQM)、持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)和完善患者護理。這一套質(zhì)量評價指標(biāo)使老人成為決策過程的中心，它允許傳統(tǒng)的自上而下的決策模型倒置變?yōu)楣ぷ魅藛T與老人一起做出決定(如何時進食)，這體現(xiàn)了老人生活質(zhì)量的重要性，充分體現(xiàn)了服務(wù)的可適性和可持續(xù)性，深度考慮了老人的睡眠、自尊和掌握感。此外，為了實現(xiàn)失能老人養(yǎng)老服務(wù)的公平性，增加了護理院的病例組合，對于不同原因?qū)е碌牟煌艹潭鹊睦先怂@得的養(yǎng)老服務(wù)可以有一個明顯且公開的對比。

(二)日本

日本養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價具體指標(biāo)的構(gòu)建遵循全面性、目標(biāo)導(dǎo)向性、可操作性原則，下文以日本熊本縣養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)為例，分析其評價指標(biāo)所體現(xiàn)出的公益性。

熊本縣養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)主要分為五個一級指標(biāo)，①組織建設(shè)評價，包括的二級指標(biāo)為理念及基本方針、經(jīng)營狀況的把握、經(jīng)營計劃和策略、服務(wù)質(zhì)量提升制度；②組織運營管理評價，下設(shè)管理者能力和領(lǐng)導(dǎo)者能力、服務(wù)人才培養(yǎng)與人事管理制度、運營透明性三項二級指標(biāo)；③服務(wù)內(nèi)容設(shè)施評價，主要從服務(wù)接受方的角度來評價服務(wù)提供的質(zhì)量，主要包括對服務(wù)接受者的理解與尊重程度、隱私和權(quán)利保護的程度、服務(wù)提供的及時性和有效性、服務(wù)依賴程度、傳染病的預(yù)防治療的安全保障程度等11項具體指標(biāo)，全面評價了老人基本需要的服務(wù)內(nèi)容；④服務(wù)質(zhì)量確保度評價，分服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和個性化服務(wù)兩個二級指標(biāo)；⑤社會關(guān)系與社會貢獻評價，主要有接受志愿者的制度、必要社會關(guān)聯(lián)機構(gòu)聯(lián)系程度、與本地區(qū)緊密聯(lián)系程度、社會公益新聞和活動參與程度這四項指標(biāo)。

五、失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價公益性構(gòu)建

基于公益性的分析框架，借鑒國外適合本國國情的有利指標(biāo)，文章試圖搭建一個失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價體系。主要從可及性、可得性、公平性、可適性和可持續(xù)性五個維度去考慮。

首先，對于可及性這一維度，建議的一級指標(biāo)為可達性、匹配性、及時性。可達性即失能老人的家庭離服務(wù)機構(gòu)的距離；匹配性即老人的服務(wù)需求和服務(wù)提供之間的匹配程度；及時性即失能老人享受服務(wù)的等待時間。

其次是可得性這一維度，建議的一級指標(biāo)為可負擔(dān)性(經(jīng)濟性)和多樣性。為了保障失能老人可以切實獲得養(yǎng)老服務(wù)，必須仔細衡量服務(wù)的價格，同時為了讓老人有更多的服務(wù)選擇性，服務(wù)種類也必須滿足多樣性，讓失能老人體會到最大程度的幸福。

對于公平性這一維度，建議的一級指標(biāo)是需求服務(wù)水平和透明度。前者是指失能老人的服務(wù)需求被滿足的程度；后者是指服務(wù)機構(gòu)為所有失能老人提供的服務(wù)以及服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果的公開程度。

對于可適性這一維度，建議的一級指標(biāo)為滿意度和標(biāo)準(zhǔn)性。滿意度即失能老人自身及其家人的滿意度；標(biāo)準(zhǔn)性即給失能老人提供醫(yī)療護理方面的服務(wù)時，藥物使用是否符合標(biāo)準(zhǔn)，以及為其提供其他服務(wù)時，是否出現(xiàn)言語過激和行為不當(dāng)。

最后一個維度是可持續(xù)性，建議的一級指標(biāo)是全面性和補貼力度。全面性衡量的是服務(wù)機構(gòu)提供各類服務(wù)的時長以及為失能老人提供的整套服務(wù)的連貫性；補貼力度即政府給予服務(wù)機構(gòu)的補貼額。