張海燕，陳云超，楊芳，毛仲炫，林斌，吉杰梅，李海梅，張瑩，鐘琳琳，成彩桂

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

近年來(lái)，隨著二胎政策的實(shí)行，瘢痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)也相應(yīng)增多，由此引發(fā)的如盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等相關(guān)問(wèn)題增多[1]。手術(shù)失血量與患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥密切相關(guān)，因此，失血量的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)保障手術(shù)安全、實(shí)施干預(yù)措施、保證治療效果均有重要的指導(dǎo)意義[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮產(chǎn)婦的平均手術(shù)時(shí)間為(55.3±12.6) min，術(shù)中平均出血量為(387.1±174.6) ml，非瘢痕子宮產(chǎn)婦的平均手術(shù)時(shí)間為(38.8±16.2) min，術(shù)中平均出血量為(263.8±117.3) ml，瘢痕子宮產(chǎn)婦的平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中平均出血量均高于非瘢痕子宮產(chǎn)婦[3]。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理[4]。因此，尋求安全、有效的出血控制方法一直是產(chǎn)科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)[5]。我們采用術(shù)中保溫聯(lián)合冰鹽水冷敷子宮的方法應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中冷敷止血，可有效降低二次剖宮產(chǎn)的術(shù)中和術(shù)后出血量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2020年3月在我院行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，產(chǎn)婦均為單胎足月妊娠，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為保溫冷敷組(n=100)，年齡26～44歲，平均年齡為(31.12±0.21)歲，孕周38～41周，平均為(39.01±0.21)周。對(duì)照組(n=100)，年齡26～45歲，平均年齡為(32.21±0.56)歲，孕周37～42周，平均為(38.52±0.42)周。兩組產(chǎn)婦均詳細(xì)了解本次研究，愿意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。

1.2 體溫保護(hù) 產(chǎn)婦入室前，將手術(shù)間溫度恒定在22～25℃，保溫冷敷組使用充氣式加溫系統(tǒng)設(shè)置43℃的熱風(fēng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行手術(shù)全程保溫，對(duì)照組使用布單或棉被保溫。

1.3 體溫監(jiān)測(cè) 使用肛溫探頭連接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)間直至手術(shù)結(jié)束時(shí)的核心體溫。

1.4 麻醉、手術(shù)和出血量計(jì)算方法 兩組產(chǎn)婦的麻醉方法均為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式均采用子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。兩組產(chǎn)婦均使用統(tǒng)一規(guī)格的產(chǎn)褥墊2張(用于收集從陰道和術(shù)野流出的血液和體液等)、一次性手術(shù)敷料、中心吸引裝置、一次性吸引管、大血墊。在術(shù)野皮膚消毒鋪巾后，在手術(shù)切口上粘貼產(chǎn)科保護(hù)膜，該膜的左、右、下方均有收集袋，便于收集從手術(shù)切口溢出的羊水、沖洗液和血液，避免從手術(shù)鋪單和皮膚間隙滲出，影響失血量的精確計(jì)算。為了避免因出血和羊水浸濕產(chǎn)婦上衣和褲子影響手術(shù)失血量計(jì)算，三組病人均脫下上衣，將褲子褪至小腿，將產(chǎn)婦兩腿之間的產(chǎn)褥墊下端扯高阻擋和防止從陰道流出的羊水、出血滲液從此處浸濕褲子和手術(shù)床單影響失血量計(jì)算。術(shù)后2 h出血量使用產(chǎn)褥墊收集。手術(shù)失血量和術(shù)后2 h出血量根據(jù)收集種類分別采用容積法和稱重法計(jì)算。

1.5 冷敷方法 術(shù)前一天將一定數(shù)量的500 ml玻璃瓶包裝的0.9%生理鹽水放入冰箱0℃冰凍備用，洗手護(hù)士將滅菌的寬口保溫瓶備于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)中待切開(kāi)子宮后，由巡回護(hù)士將冰鹽水倒入保溫瓶，洗手護(hù)士將一定數(shù)量的大紗墊放入保溫瓶浸濕備用。待胎兒胎盤(pán)娩出，術(shù)者用干大紗墊清理宮腔后，由洗手護(hù)士取出0～4℃冰鹽水大紗墊取出擠出多余水分后交于術(shù)者冷敷子宮，2～3 min更換一次，直至出血明顯減少。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦在術(shù)中和術(shù)后2 h的出血量，宮縮劑、止血藥物、血液制品的使用量，寒顫反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后2 h出血量比較 保溫冷敷組術(shù)中和術(shù)后2 h平均出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人手術(shù)時(shí)間和術(shù)中及術(shù)后2 h出血量比較

2.2 宮縮劑、止血藥物、血液制品使用比較 冷敷組使用2種以上宮縮劑和止血藥物及血液制品使用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人宮縮劑和止血藥物使用比較

2.3 產(chǎn)婦核心體溫和寒顫反應(yīng)比較 保溫冷敷組的核心體溫均維持在37℃左右，對(duì)照組平均核心體溫低于36℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)照組寒顫反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于保溫冷敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人核心體溫和發(fā)生寒顫反應(yīng)比較

2.4 并發(fā)癥情況 兩組產(chǎn)婦均無(wú)死亡、無(wú)子宮切除、無(wú)腸梗阻、無(wú)手術(shù)切口感染。

2.5 隨訪情況 術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)查子宮恢復(fù)情況顯示，兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)良好，月經(jīng)復(fù)潮無(wú)異常。

3 討論

3.1 冰鹽水冷敷子宮可以減少二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)失血量 平滑肌細(xì)胞有遇冷刺激發(fā)生收縮的特點(diǎn)，使用0～4℃冰鹽水冷敷子宮，可使子宮平滑肌接受刺激引起自律性收縮，使胎盤(pán)剝離面血竇快速閉合，子宮局部血竇閉合，發(fā)生凝血反應(yīng)，同時(shí)引起子宮血管應(yīng)激性反應(yīng)，子宮血管反射性收縮，達(dá)到止血目的[6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014年制定并發(fā)表的產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)中推薦：使用縮宮劑、剖宮產(chǎn)術(shù)后用熱鹽水濕敷子宮、按摩子宮、靜脈注射鈣劑等預(yù)防產(chǎn)后出血[4]。本研究中，冷敷組的手術(shù)失血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明冰鹽水冷敷子宮亦可以得到和熱鹽水濕敷子宮的效果，可以減少剖宮產(chǎn)手術(shù)失血量。手術(shù)中冰鹽水大紗墊在手術(shù)中取材方便，制作簡(jiǎn)單快捷，使用安全，不會(huì)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)中聯(lián)合保溫可以降低寒顫反應(yīng)發(fā)生 硬腰聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方法，寒戰(zhàn)是硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率介于20%～50%，亦有報(bào)道高達(dá)87%[7]。有研究表明，充氣式患者加溫系統(tǒng)可以有效地緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，且惡心、嘔吐的發(fā)生率低[8]。本次研究平均手術(shù)時(shí)間為(62.3±12.4) min，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中沒(méi)有使用充氣式加溫毯進(jìn)行保溫，術(shù)中平均核心體溫低于36℃，發(fā)生術(shù)中寒顫反應(yīng)45例，明顯多于保溫冷敷組。雖然冰鹽水冷敷子宮會(huì)增加產(chǎn)婦體溫丟失，降低產(chǎn)婦核心體溫，增加產(chǎn)婦寒顫反應(yīng)的發(fā)生，但在本研究中，對(duì)冷敷組的產(chǎn)婦全程使用充氣式加溫毯將患者體溫恒定在37℃左右，術(shù)中寒顫反應(yīng)發(fā)生6例，與對(duì)照組相比，寒顫反應(yīng)發(fā)生明顯降低，增加了產(chǎn)婦的手術(shù)舒適性和手術(shù)體驗(yàn)，提高了患者的滿意度，提醒我們需重視二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)中體溫保護(hù)。

3.3 術(shù)中體溫保護(hù)不僅可以有效降低低體溫的發(fā)生率，還能降低二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)失血量 有研究顯示[11]，術(shù)中低體溫可引起逆行性血小板功能障礙，凝血功能降低，出現(xiàn)出血傾向。王靜等提出[10]手術(shù)前后采取保溫措施可有效降低低體溫的發(fā)生率。陳寧?kù)o等[11]研究的決策樹(shù)模型還可以清晰顯示，各自變量對(duì)因變量作用的重要程度。例如，是否發(fā)生凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的第一層因素，由此可以說(shuō)明，凝血功能是影響產(chǎn)后出血的最重要因素[7]。本研究中冷敷組產(chǎn)婦全程使用充氣式加溫系統(tǒng)保溫，術(shù)中平均核心體溫維持在37℃左右，冷敷組手術(shù)失血量明顯少于對(duì)照組。提示我們術(shù)中保溫可以維持產(chǎn)婦的核心體溫，防止產(chǎn)婦發(fā)生低體溫引起凝血功能降低導(dǎo)致產(chǎn)后出血，減少手術(shù)失血和輸血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

3.4 二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中，使用冰鹽水冷敷子宮能減少宮縮劑和止血藥物的使用 本研究中，對(duì)照組需要使用兩種促進(jìn)子宮收縮藥物的產(chǎn)婦明顯高于冷敷組。對(duì)照組有兩例產(chǎn)婦由于術(shù)中失血量超過(guò)1000 ml，血紅蛋白低于70 g/L，遵醫(yī)囑進(jìn)行了輸血，保溫冷敷組均沒(méi)有輸血。證實(shí)冷敷均能刺激子宮平滑肌產(chǎn)生自律性的收縮，快速閉合胎盤(pán)剝離面的血竇，子宮收縮良好，減少了宮縮劑、止血藥物和血液制品的使用。

3.5 使用寬口保溫杯保存冰鹽水紗墊能提高冰鹽水紗墊的冷敷止血效果 冰鹽水冷敷是要盡量保持冷敷溫度恒定，不斷更換紗墊方能更好地發(fā)揮止血作用[12]。手術(shù)間溫度基本恒定在22～25℃，在這樣的室溫下，如果直接把0～4℃的冰鹽水倒在手術(shù)臺(tái)上的敞開(kāi)式容器中，很難保證冰鹽水紗墊冷敷的溫度。為此，我們使用寬口保溫瓶盛裝冰鹽水，放入若干數(shù)量的大紗墊后擰緊保溫蓋，需要時(shí)才從保溫瓶中取出紗墊擠掉多余水分傳遞給術(shù)者使用。這種方法減少了空氣對(duì)流和熱傳導(dǎo)對(duì)冷敷溫度的影響，能盡量保持冷敷溫度，更好地發(fā)揮冷敷的止血作用。

綜上所述，術(shù)中保溫聯(lián)合冰鹽水冷敷子宮可以降低二次剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量，減少寒顫反應(yīng)的發(fā)生，減少宮縮劑和止血藥物的使用，該操作簡(jiǎn)便并具有良好的安全性，值得推廣。本研究還存在樣本量不足，研究不夠深入的缺點(diǎn)，尚未對(duì)冷敷時(shí)間對(duì)出血量影響的差異性進(jìn)行研究。