侯海文，陳田風(fēng)，郗匯聰，田承亮

（1.青海省心腦血管病?？漆t(yī)院冠心病一科，西寧 810012；2.青海省心腦血管病醫(yī)院呼吸科，西寧 810012）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵赣晒跔顒用}粥樣硬化病變導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄或阻塞進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血、缺氧的一種心血管疾病，對患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。近些年，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和生活水平的不斷提高，高海拔地區(qū)冠心病的發(fā)病率也呈明顯升高趨勢［2］。目前，臨床流行病學(xué)已證實(shí)影響冠心病的因素較多，其中最常見的因素有性別、年齡、原發(fā)性高血壓（高血壓）、吸煙史等，但高原地區(qū)由于寒冷、缺氧等特殊環(huán)境和高脂飲食的特殊飲食習(xí)慣，冠心病的危險(xiǎn)因素可能與平原地區(qū)存在一定差異［3］。但目前針對高原地區(qū)冠心病患者發(fā)病因素的研究較少。本研究主要對高原地區(qū)冠心病患者的危險(xiǎn)因素及影響冠狀動脈病變程度的相關(guān)因素進(jìn)行探討，旨在為高原地區(qū)冠心病的防治工作提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年8 月因胸痛在青海省心腦血管病?？漆t(yī)院住院治療并行冠狀動脈造影檢查的患者516 例為研究對象，其中男性患者278 例，女性患者238 例，患者年齡為（62.46±2.78）歲。根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果將患者分為冠心病組（n=304）和非冠心病組（n=212）。進(jìn)一步采用Gensini 評分對冠狀動脈病變程度進(jìn)行分級，將冠心病組患者分為低分組（n=156）、中分組（n=86）和高分組（n=62）。本研究均經(jīng)患者或家屬知情和簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者長期居住青海、西藏等高海拔地區(qū)；（2）患者冠狀動脈造影檢查均由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，冠心病診斷參考《內(nèi)科學(xué)》（第7版）中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心力衰竭合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；（1）合并冠狀動脈畸形、大動脈炎或動脈夾層的患者；（1）既往行冠狀動脈支架置入或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。

1.2 一般資料收集

通過患者病歷系統(tǒng)收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、民族、冠心病家族史、身高、體質(zhì)量、既往史（糖尿病史和高血壓病史）、吸煙史等，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.3 生化指標(biāo)檢查方法

患者入院次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，采用PUZS-300X全自動生化分析儀對標(biāo)本進(jìn)行檢測，應(yīng)用電化學(xué)分析法和酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein choles?terol，HDL-C）、載脂蛋白A、載脂蛋白B 和空腹血糖濃度等指標(biāo)。

1.4 冠狀動脈造影與Gensini 評分

采用Gensini 評分［4］對患者的冠狀動脈病變程度進(jìn)行評定，評分內(nèi)容：（1）根據(jù)狹窄程度計(jì)分，<25%計(jì)為1 分，25%～49%計(jì)為2 分，50%～74%計(jì)為4 分，75%～99%計(jì)為8 分，100%計(jì)為16 分；（2）根據(jù)分支病變確定系數(shù)，左主干×5，左前降支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠(yuǎn)段×1；第一對角支、第二對角支、左回旋支各段、后側(cè)支、右冠狀動脈各段均×1；（3）多支病變各部位評分之和為總評分。根據(jù)Gensini 評分對冠狀動脈病變程度進(jìn)行分級，低分組的Gensini 評分<41 分，中分組的Gensini 評分為41～64 分，高分組的Gensini評分≥64 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

冠心病組男性患者比例、吸煙史、合并高血壓、空腹血糖濃度、LDL-C 濃度明顯高于非冠心病組患者，HDL-C 及載脂蛋白A 濃度明顯低于非冠心病組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者年齡、合并糖尿病、民族、BMI、血氧飽和度、載脂蛋白B 和TG 濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者一般臨床資料比較 ［n（%），］

2.2 影響冠心病的多因素分析結(jié)果

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并高血壓、高空腹血糖濃度和LDL-C 濃度屬于冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C、載脂蛋白A 屬于冠心病的保護(hù)因素，詳見表2。

表2 影響冠心病的多因素分析結(jié)果

2.3 三組冠心病患者的一般臨床資料比較

根據(jù)冠心病Gensini 評分高低將冠心病組患者分為低分組、中分組和高分組，方差分析結(jié)果顯示，3 組患者年齡、空腹血糖濃度、LDL-C 濃度和HDL-C 濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其中高分組年齡、空腹血糖濃度和LDL-C濃度明顯高于中分組和低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中分組年齡、空腹血糖濃度和LDL-C 濃度明顯高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高分組和中分組HDL-C 濃度明顯低于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高分組HDL-C 濃度明顯低于中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3 組患者性別、合并糖尿病、民族、BMI、吸煙史、冠心病家族史、血氧飽和度、載脂蛋白B 濃度、血氧飽和度和TG濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；詳見表3。

表3 3 組不同冠狀動脈病變程度冠心病患者的一般臨床資料比較 ［n（%），］

表3 3 組不同冠狀動脈病變程度冠心病患者的一般臨床資料比較 ［n（%），］

注：與低分組比較，*P<0.05；與中分組比較，1）*P<0.05

2.4 影響冠狀動脈病變程度的多因素分析

將年齡、空腹血糖濃度、LDL-C 和HDL-C 納入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、高空腹血糖濃度和LDL-C 濃度屬于冠狀動脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C 屬于冠狀動脈病變程度的保護(hù)因素，詳見表4。

表4 影響冠狀動脈病變程度的多因素分析結(jié)果

3 討論

冠心病是臨床最常見的一種心血管疾病，隨著人口老齡化的不斷加劇和生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率也呈明顯升高趨勢。但與平原地區(qū)相比較，高海拔地區(qū)冠心病的發(fā)病率和病死率均明顯低于平原地區(qū)［5］。冠心病是由多種致病因素引起的一種慢性心血管疾病，目前多數(shù)研究已證實(shí)性別、年齡、高血壓、吸煙史、高血脂、糖耐量異常等因素是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不同地區(qū)由于飲食、環(huán)境、文化等方面差異，導(dǎo)致不同地區(qū)的危險(xiǎn)因素也各有差異［6］。高原地區(qū)特別是海拔在4 000 m以上，因高海拔影響該地區(qū)的環(huán)境，以高寒、低氧為主，低氧環(huán)境會增加當(dāng)?shù)厝巳禾悄虿?、高血壓和血脂紊亂等疾病的發(fā)生率，同時(shí)高寒環(huán)境使當(dāng)?shù)鼐用裥纬闪烁咧⒏啕}和高熱量的飲食形式［7］，相關(guān)研究顯示，高海拔地區(qū)冠心病患者的發(fā)病年齡低于平原地區(qū)，但患者合并高血壓、高血脂的比例明顯高于平原地區(qū)患者［8］，因此，高原地區(qū)冠心病的發(fā)病率可能與飲食和環(huán)境因素有關(guān)，但目前有關(guān)該方面的研究報(bào)道較少。本研究主要探討在高原環(huán)境下影響冠心病以及冠狀動脈病變程度的相關(guān)因素，為臨床防治高原地區(qū)冠心病提供一定的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者男性、吸煙史、合并高血壓比例等指標(biāo)均明顯高于非冠心病組患者，而載脂蛋白A 濃度均明顯低于非冠心病組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。高原地區(qū)居民因寒冷環(huán)境進(jìn)食大量高鹽食物，導(dǎo)致高血壓發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)居民，高血壓患者由于動脈血管長期承受較大壓力致使血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮損傷會促使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。吸煙是誘發(fā)冠心病的常見因素，香煙中的尼古丁會增加患者的血液黏度和刺激血管運(yùn)動中樞，致使心率增快和血壓升高；同時(shí)，吸煙還會刺激腎上腺素導(dǎo)致血管內(nèi)活性物質(zhì)增多而損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化［11］。既往臨床研究認(rèn)為女性體內(nèi)的雌激素對心臟具有保護(hù)作用，能夠促進(jìn)血管自我修復(fù)，從而減少動脈粥樣硬化的形成，因此，女性患者冠心病發(fā)病率低于男性患者。但經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙史和性別均不是影響高原地區(qū)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劉相波［12］研究結(jié)果相似。載脂蛋白A主要由小腸和肝臟合成，通過激活卵磷脂-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶來酯化游離膽固醇和促進(jìn)膽固醇向肝內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，最后使其降解而排出體外，進(jìn)而降低高脂血癥和動脈粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［13］。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)載脂蛋白A屬于高原地區(qū)冠心病的保護(hù)因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDL-C 不僅是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還是影響冠狀動脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即隨著LDL-C 濃度的不斷升高，患者冠狀動脈病變的程度也明顯加重，而HDL-C屬于冠心病和冠狀動脈病變程度的保護(hù)因素。LDL-C 是膽固醇的主要載體，LDL-C 通過脂質(zhì)堆積和氧化形成氧化的低密度脂蛋白（OX-LDL），后者可直接損害冠狀動脈的血管內(nèi)皮，同時(shí)氧化的低密度脂蛋白還可沉積于受損的血管內(nèi)皮而形成泡沫細(xì)胞，而泡沫細(xì)胞大量堆積后形成斑塊，最后導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化［14-15］。HDL-C 是膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，可將體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟內(nèi)進(jìn)行降解和排出體外，減少體內(nèi)膽固醇的堆積而減少高脂血癥的發(fā)生；HDL-C 還可抑制LDL-C 氧化成氧化的低密度脂蛋白，并減少血管內(nèi)皮細(xì)胞對氧化的低密度脂蛋白的攝取進(jìn)而降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大，冠心病患者的冠狀動脈病變程度越重（P<0.01），年齡屬于冠狀動脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能為高原地區(qū)居民長期處于慢性缺氧的環(huán)境中致使機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng)，過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)會形成正反饋?zhàn)饔茫率构跔顒用}血管內(nèi)皮嚴(yán)重老化［17-18］。在高原低氧的環(huán)境下，冠心病患者隨年齡的增長其動脈血管內(nèi)皮的損傷程度更加嚴(yán)重，動脈管壁更易發(fā)生血小板聚集和形成動脈粥樣斑塊，患者的冠狀動脈病變程度更加嚴(yán)重。此外，研究發(fā)現(xiàn)空腹血糖濃度長期升高的冠心病患者機(jī)體內(nèi)低密度脂蛋白中的載脂蛋白B 會與葡萄糖結(jié)合并形成氨基化產(chǎn)物，伴有氨基化產(chǎn)物的蛋白質(zhì)利用其反應(yīng)性羰基與其他脂蛋白結(jié)合形成的糖基化終末產(chǎn)物沉積于血管壁，引起血管內(nèi)皮功能障礙、血管壁通透性增高以及血管壁增厚，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［19］。

本研究尚有不足之處，例如對研究對象的冠狀動脈病變程度的劃分只采用Gensini 評分而未行SYNTAX 積分進(jìn)行比較，可能會導(dǎo)致冠狀動脈病變程度分級出現(xiàn)誤差而影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果；由于所選患者較多且患者發(fā)病情況復(fù)雜，未將可能影響高原地區(qū)冠心病冠狀動脈病變的其他因素，例如血紅蛋白、精神異常、經(jīng)濟(jì)條件等納入研究中，致使研究結(jié)果不全面。在今后研究中應(yīng)進(jìn)一步劃分冠狀動脈病變程度和擴(kuò)大研究范圍，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確率和完整性。

綜上所述，高海拔地區(qū)合并高血壓、空腹血糖濃度增高、LDL-C 濃度增高屬于冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C、載脂蛋白A 屬于冠心病的保護(hù)因素。在高原地區(qū)，伴隨年齡的增大、空腹血糖濃度增高和LDL-C 濃度增高是冠心病患者冠狀動脈病變程度加重的危險(xiǎn)因素，而HDL-C 是高海拔地區(qū)冠心病患者冠狀動脈病變程度的保護(hù)因素。臨床應(yīng)采取針對性措施對高原地區(qū)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以減少高原地區(qū)冠心病的發(fā)生和降低冠狀動脈的病變程度。