胡江瓊，徐小霞，涂春華

(1.江西省婦幼保健院急診科；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，南昌 330006)

卵巢成熟性囊性畸胎瘤是女性最為常見的生殖細(xì)胞腫瘤，但合并甲狀腺腫類癌較為罕見，其治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年11月收治1例卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并類癌，且伴有甲狀腺成熟性囊性畸胎瘤患者，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 病例資料

患者，女，29歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1年”于2019年11月23日至本院就診，B超檢查提示雙附件區(qū)囊實(shí)性回聲(左側(cè)5.4 cm×2.8 cm，右側(cè)6.2 cm×4.5 cm)，考慮畸胎瘤。既往2018年3月8日在本院普外科行胸骨后甲狀腺腫瘤切除術(shù)(大小約3.5 cm×4.0 cm)，術(shù)后病理提示(胸骨后)成熟性囊性畸胎瘤。患者自起病以來未訴皮膚潮紅、腹瀉等不適。?？茩z查:左、右附件區(qū)可分別觸及約5 cm×3 cm×3 cm、6 cm×5 cm×5 cm囊實(shí)性腫物，活動，無壓痛，余未見異常。入院查CA125 37.55 U·mL-1，CA199 29.99 U·mL-1，CEA、AFP、甲狀腺功能、胃腸鏡等均正常。于2019年11月25日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中所見:雙側(cè)卵巢腫瘤大小分別約5 cm×4 cm×4 cm(左側(cè))和6 cm×5 cm×5 cm(右側(cè))，灰白色，包膜完整，余未見異常。遂行雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。完整剝除后分別用取物袋取出，雙側(cè)卵巢腫瘤均可見囊內(nèi)液為毛發(fā)及皮脂樣物質(zhì)，左側(cè)卵巢腫瘤囊皮可見2個“頭節(jié)”組織，另可見部分囊壁增厚。將雙側(cè)卵巢腫瘤送術(shù)中冰凍示:(左卵巢)鏡下大部分區(qū)域示分化成熟的三胚層結(jié)構(gòu)，呈畸胎瘤改變，在“灰紅結(jié)節(jié)狀物”局灶區(qū)域見分化欠成熟的上皮細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，需免疫組化進(jìn)一步檢查；(右卵巢)成熟性畸胎瘤?？紤]患者年輕且術(shù)中冰凍未明確良惡性，征得家屬同意僅行雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。術(shù)后病理示：(左卵巢)類癌并畸胎瘤，免疫組化示:CgA()、Syn()、CK()、CK8()、CD56()、Ki-67(1%+)、P63(-)，見圖1；(右卵巢)成熟型囊性畸胎瘤。根據(jù)術(shù)后病理需二次手術(shù)，于2020年1月8日行腹腔鏡左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理示：(左附件)未見癌殘留。術(shù)后定期隨訪至今1年余，未見復(fù)發(fā)征象。

A：大體標(biāo)本；B：類癌組織病理學(xué)表現(xiàn)；C：類癌組織中Syn()。圖1 左側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并類癌

2 討論

畸胎瘤是一種起源于全能干細(xì)胞的先天性腫瘤，這些干細(xì)胞來源于外、中、內(nèi)3個胚層[1]，很少僅含1個胚層成分，而卵巢類癌便屬于單胚層畸胎瘤。若原始生殖細(xì)胞在從卵黃囊向生殖嵴(如顱內(nèi)、縱隔、腹膜等)遷移過程中脫落，在致瘤因子的作用下，它們便會增殖分化成生殖細(xì)胞腫瘤，在原始生殖細(xì)胞的多期分化過程中，如若處于過渡期，則會在分化為胚胎組織時發(fā)展為畸胎瘤[2]。因此，畸胎瘤多發(fā)生在胚胎學(xué)體腔的中線前軸及旁區(qū)，最常見于骶尾部和卵巢[3]。成熟性畸胎瘤占卵巢畸胎瘤95%以上，畸胎瘤惡變僅占2%～4%；“頭節(jié)”的上皮細(xì)胞最易惡變?yōu)轺[癌(75%～85%)，其他類型包括甲狀腺癌、腺癌、類癌等[4-5]。類癌起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可分泌較多以5-TH為主的生物活性物質(zhì)引起皮膚潮紅、哮喘、腹瀉等類癌綜合征的表現(xiàn)。根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分型，類癌可分為島狀型、黏液型、梁狀型、甲狀腺腫類癌[6]。島狀型最常見，甲狀腺腫類癌最不常見，在卵巢惡性腫瘤的比例小于0.1%，以類癌組織和甲狀腺濾泡混合為特征[7]。本病例鏡下可見豐富甲狀腺濾泡，考慮屬于卵巢甲狀腺腫類癌。卵巢甲狀腺腫類癌中甲狀腺濾泡分化較好者可發(fā)揮部分甲狀腺功能，因此少數(shù)患者會出現(xiàn)甲亢癥狀[8]。本例患者甲狀腺功能正常，病理免疫組化提示類癌相關(guān)標(biāo)記物CgA、Syn、CK、CK8及CD56均強(qiáng)陽性，Ki-67增殖指數(shù)為1%，而鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記物P63陰性，因此確診卵巢成熟性囊性畸胎瘤并類癌而非卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌惡變。臨床通過病理及免疫組化確診原發(fā)性卵巢類癌時，應(yīng)與轉(zhuǎn)移性類癌、顆粒細(xì)胞瘤、卵巢惡性甲狀腺腫、Brenner瘤等相鑒別[9]。

卵巢成熟性囊性畸胎瘤并類癌為低度惡變腫瘤，推薦首選手術(shù)切除，年輕患者如患側(cè)腫瘤包膜完整無其他轉(zhuǎn)移征象者，可行單側(cè)附件切除，預(yù)后較好。這在Ⅰ期(局限于卵巢)腫瘤中尤其適用，患側(cè)附件切除術(shù)幾乎可達(dá)100%治愈，相比之下，晚期患者5年生存率低至33%[10]。因此，對于絕經(jīng)后婦女，可選擇全子宮加雙側(cè)附件切除的根治術(shù)。對于ⅠA期年輕患者的術(shù)后處理尚存在爭議，有學(xué)者表示術(shù)后密切隨訪即可，不需要進(jìn)行輔助治療[11]；亦有學(xué)者表示對于ⅠA期患者，根治性分期手術(shù)和輔助性化療可能是必要的[12]。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物以及患者生育要求等綜合因素加以選擇。本例為ⅠA期患者，手術(shù)后未予輔助治療，目前隨訪1年余未見復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，卵巢成熟性畸胎瘤并類癌病變術(shù)前檢查及術(shù)中冰凍檢查誤診率高，因此術(shù)中需仔細(xì)檢查囊壁，發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)或增厚囊壁應(yīng)警惕惡變可能，需及時行術(shù)中冰凍病理檢查及免疫組化確診。首選手術(shù)治療，徹底切除者術(shù)后可不補(bǔ)充化療，術(shù)后定期隨訪，預(yù)后較好。對于全身非單個部位發(fā)生畸胎瘤且合并類癌患者，其預(yù)后是否會欠佳，由于病例罕見尚不得而知，有待更多病例進(jìn)一步研究證實(shí)。