賴孔梅，林良才

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

便血是胃、腸絡(luò)脈受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1]。便血之名，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論篇》云：“結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升。”便血還被稱為“下血”“前后血”“腸風(fēng)”“腸紅”“臟毒”等。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿病脈證并治》曰：“下血先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！盵2]首次提出了遠(yuǎn)血、近血的說法。而《景岳全書》則在《金匱要略》的基礎(chǔ)上，明確了便血的病位：“血在使前者其來近，近者或在大腸，或在肛門；血在使后者其來遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或在小腸，或在于胃?！盵3]即先血后便者，其病位在肛門及大腸，是為近血，先便后血者，其病位在胃及小腸，是為遠(yuǎn)血。該病癥多見于西醫(yī)學(xué)中的消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病及痔瘡、肛裂等肛門直腸疾病[4]。關(guān)于便血的治療，歷代醫(yī)家對其都有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見解，現(xiàn)為總結(jié)清代名醫(yī)治療便血的用藥規(guī)律，筆者運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》[5]中關(guān)于便血治療的方劑進(jìn)行系統(tǒng)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源 查閱《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》[5]中治療便血的處方，包括葉天士醫(yī)案精華、吳鞠通醫(yī)案精華、王旭高醫(yī)案精華、馬培之醫(yī)案精華、王九峰醫(yī)案精華、張千里醫(yī)案精華、巢崇山醫(yī)案精華、尤在涇醫(yī)案精華、曹柏仁醫(yī)案精華和張聿青醫(yī)案精華中治療便血的處方。最終收集到治療便血的處方39首，涉及藥物129種。

1.2 規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn) 藥物的名稱、性味歸經(jīng)和分類參照《中藥學(xué)》[6]、《中藥大辭典》[7]《中華本草》[8]及《中藥名大典（正名 別名 商品名 處方名）》[9]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。（1）同種藥物不以產(chǎn)地、炮制方法及其別名區(qū)分，如新會皮、廣皮等統(tǒng)一為陳皮，焦於術(shù)、生於術(shù)、土炒於術(shù)、冬術(shù)等統(tǒng)一為白術(shù)；（2）藥物經(jīng)炮制后功效相似者仍用標(biāo)準(zhǔn)名，如煨姜、姜汁統(tǒng)一為生姜等，但是藥物功效不同者則仍需分開錄入，如生姜和干姜等；（3）有修飾詞的性味，去除修飾詞統(tǒng)計，如“微寒”直接去除“微”字，按“寒”統(tǒng)計等。

1.3 研究方法 將收集到的39首處方運(yùn)用Microsoft Office Excel 2007建立方藥數(shù)據(jù)庫，對藥物進(jìn)行量化處理，具體操作方法是：每首處方中出現(xiàn)/未出現(xiàn)的藥物分別賦值1/0。采用Microsoft Office Excel 2007軟件對每種藥物的頻數(shù)、分類及性味歸經(jīng)進(jìn)行分析，運(yùn)用IBM SPSS statistics 22.0軟件對出現(xiàn)頻數(shù)≥4的藥物進(jìn)行R型聚類分析，運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0 Apriori算法對高頻藥物（頻數(shù)≥4）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

共納入葉天士、吳鞠通、王旭高、馬培之、王九峰、張千里、巢崇山、尤在涇、曹柏仁、張聿青等10位名醫(yī)治療便血的醫(yī)案39則，涉及方劑39首，藥物129種，總用藥頻數(shù)為384。

2.1 藥物分類情況129種藥物可以分為17類，使用頻數(shù)最高的是補(bǔ)虛藥（135），隨之依次為清熱藥、利水滲濕藥、止血藥、解表藥、理氣藥、收澀藥等，使用頻率最高的前7類藥物累計頻率達(dá)83.33%。（見表1）

表1 藥物分類統(tǒng)計表

2.2 藥物性味歸經(jīng) 對129種藥物的性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計，將藥性分為寒、熱、溫、涼、平五性進(jìn)行統(tǒng)計，將藥味分為甘、苦、辛、澀、酸、咸、淡七味進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果可見溫、寒、平3種藥性，甘味藥、苦味藥、辛味藥3種藥味，歸肝經(jīng)和脾經(jīng)的藥物出現(xiàn)頻數(shù)較高。（見表2～4）

表2 129種治便血藥物的藥性頻數(shù)表

表3 129種治便血藥物的藥味頻數(shù)表

表4 129種治便血藥物的歸經(jīng)頻數(shù)表

2.3 高頻藥物頻數(shù)、分類分析 將129種藥物中出現(xiàn)頻數(shù)≥4（頻率＞10%）的藥物歸為高頻藥物，共有37種，其累計頻數(shù)達(dá)249次，占總用藥頻數(shù)的64.84%（249/384）。37種藥物以補(bǔ)虛、清熱、利水滲濕及止血功效為主。其中茯苓的使用頻率最高，占38.46%（15/39），隨后依次為白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、陳皮等。（見表5）

表5 39首便血處方高頻藥物頻數(shù)表（頻數(shù)≥4，頻率＞10%）

2.4 高頻藥物聚類分析 運(yùn)用IBM SPSS statistics 22.0軟件對37種高頻藥物進(jìn)行R型聚類分析，結(jié)果見圖1，結(jié)合藥物的主治及功效，得到5組較為有意義的藥物聚類組，見表6。

表6 37種高頻藥物聚類分析表

圖1 高頻藥物聚類分析圖

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用Apriori算法對37種高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥10.0%，置信度≥80.0%，得到二階關(guān)聯(lián)7組，三階關(guān)聯(lián)10組。（見表7）

表7 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

3 討 論

本次研究收集到的129種中藥共17類，使用頻率最高的前4類依次為補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥及止血藥，累計頻率達(dá)66.67%（256/384），由此可見清代著名醫(yī)家治療便血多以補(bǔ)虛、清熱、利水滲濕、止血為法。其中最重補(bǔ)虛藥的應(yīng)用，共使用了36種，使用頻率達(dá)35.16%（135/384）。補(bǔ)虛藥又分為補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽四類，本文中收錄的補(bǔ)虛藥中以補(bǔ)氣藥為主，其次為補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“氣血不和，百病乃變化而生”，孫一奎在《赤水玄珠》中強(qiáng)調(diào)：“氣和則血循經(jīng)，氣逆則血亂溢”“治血若不兼之調(diào)氣……雖暫止而復(fù)來也”[10]。氣為血之帥，血為氣之母，氣血調(diào)和，才能維護(hù)生命活動的正常運(yùn)行。重用補(bǔ)氣藥治療便血，體現(xiàn)了血病治氣的思想，亦為現(xiàn)代中醫(yī)治療出血性疾病提供了參考，因此，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多遵循“調(diào)氣為上、調(diào)血次之”“血病勿忘調(diào)氣”的治療原則，利用氣與血兩者之間的相互依存關(guān)系，以論治疾病。如倪宣化認(rèn)為氣和血互根互用、相互影響，因此臨床治血必以調(diào)氣為先[11]。又如韓家密等[12]提出了出血性中風(fēng)“病在血分，治在氣分”的觀點(diǎn)，確立在出血性中風(fēng)各期以“治氣”思想為中心的防治原則。歷代醫(yī)家多運(yùn)用見血止血的方法治療血證，如清代名醫(yī)唐宗海在《血證論》中提出：“血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法?！盵13]然而有時并不能達(dá)到理想的治療效果。也有醫(yī)家認(rèn)為不得見血止血，如明代醫(yī)家盛啟東在《醫(yī)家秘旨》中告誡“見血休止血”[14]，清代名醫(yī)高鼓峰在《四明醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)“不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之”，對于出血之癥，若一味止血，可致“瘀血不去，新血不生”之殆[15]。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中止血藥的使用僅占總藥物使用頻數(shù)的8.07%（31/384），由此可見，清代名醫(yī)治療便血并非一味見血止血，而是究其出血之根源，審因論治，則體現(xiàn)了“見血不止血”的治療便血用藥思路。

在37種高頻藥物中，最重茯苓的使用，頻率達(dá)38.46%（15/39）。茯苓一藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，歸屬于利水滲濕藥，其性平，味甘、淡，歸脾、腎、心經(jīng)，有利水滲濕、健脾、寧心安神之功效[16]。脾胃為氣血生化之源，應(yīng)用茯苓健脾滲濕，使脾胃健運(yùn)，氣血充足，則能統(tǒng)攝血液。葉天士云：“濕屬陰，久郁化熱；熱入絡(luò)，血必自下?！眳蔷贤ㄔ疲骸凹S后便血，責(zé)之小腸寒濕?！蓖跣窀咴疲骸澳c胃有濕熱，濕郁生痰，熱郁生火，大便下血?！瘪R培之云：“濕熱傷陰，陰絡(luò)傷，則血流大腸?！庇仍跊茉疲骸氨阊华?dú)責(zé)虛，亦當(dāng)責(zé)濕，所以滋補(bǔ)無功，而疏利獲益也?！庇纱丝梢?，清代名醫(yī)認(rèn)為濕是導(dǎo)致便血的重要因素之一，濕為陰邪，易傷陽氣，脾主運(yùn)化水液，性喜燥惡濕，故濕常易困脾，損傷脾陽，中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸；或濕郁化熱，灼傷腸絡(luò)，而致便血?，F(xiàn)代研究表明茯苓具有鎮(zhèn)靜催眠、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤、抗抑郁、利尿等藥理作用[17]，并已證實(shí)茯苓對脾虛水濕內(nèi)停動物的利水作用主要通過其利尿作用來實(shí)現(xiàn)，其中茯苓乙酸乙酯組分、石油醚組分及多糖組分應(yīng)為其健脾的物質(zhì)基礎(chǔ)，乙酸乙酯組分也為其利尿的物質(zhì)基礎(chǔ)[18]。因此，茯苓在便血的治療中得到廣泛應(yīng)用。

通過頻數(shù)分析可知，清代名醫(yī)治療便血常用藥物的藥性為溫性、寒性和平性，可以推測出便血多因脾胃虛寒或熱迫血行、腸道濕熱所致，溫性藥能溫中健脾，而寒涼藥則能清熱化濕、涼血止血。從藥味觀之，以甘味、苦味、辛味為主。其中甘味藥使用最多，甘能補(bǔ)、能和、能緩，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性等作用，甘味五行屬土，多主入中焦脾胃，可健脾補(bǔ)氣，用于治療各種虛證、血證。苦能泄、能燥，具有通泄大便、降泄肺胃之氣、清熱瀉火及燥濕等作用。辛能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血等作用，能散，可發(fā)散表邪，祛除內(nèi)寒，通散瘀滯，能行可調(diào)暢氣機(jī)、通達(dá)血脈，用于治療氣滯血瘀所致的便血。性、味合而觀之，清代名醫(yī)重用甘溫藥物治療便血，甘溫之藥合用，可達(dá)健脾益氣止血之用，體現(xiàn)了甘溫益脾治血的學(xué)術(shù)思想。施以甘溫益氣之法，復(fù)立脾胃之清陽，則中州砥定，氣貫九竅，布攝百絡(luò)，而令血證自愈[19]。因此，在治療血證時，歷代醫(yī)家大都不忘以甘溫之品顧護(hù)脾胃[20]，并沿用至今。如小建中湯、柏葉湯、黃土湯、溫經(jīng)湯、膠艾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯等均是甘溫之劑，溫中止血，同時調(diào)和陰陽，溫運(yùn)中焦，資其化源，用于治療氣不攝血之虛證出血[21]。如張琦臨證運(yùn)用甘溫健脾、升陽舉陷之法治療多種婦科血證，取得了顯著療效[22]。從歸經(jīng)觀之，清代名醫(yī)治療便血使用肝經(jīng)藥物最多，其次是脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、大腸經(jīng)等，由此可知，便血的病位雖在胃腸，但涉及肝、脾、肺、腎、心等多個臟腑。肝主疏泄和藏血，能調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行輸布，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的機(jī)能。脾主運(yùn)化和統(tǒng)血，為氣血生化之源、后天之本，具有統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運(yùn)行而不溢出脈外的機(jī)能。脾胃互為表里，同為氣血生化之源。心主血脈，心氣能推動和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行，維持脈道通利。肺朝百脈，主治節(jié)，具有輔心行血及治理調(diào)節(jié)運(yùn)行的機(jī)能。腎藏精，主水，為先天之本，肝腎陰陽之間存在著互滋互制的關(guān)系，肝腎之間協(xié)調(diào)平衡則木溫而血和，脾腎之間則為先天后天相互資生，脾腎陰陽調(diào)和則土敦而血寧。

37種高頻藥物聚類得到10個聚類組合，結(jié)合藥物的主治及功效，得到5組較為有意義的藥物聚類組。組1：附子、灶心土、黃芩、阿膠，為溫中止血組；組2：澤瀉、防風(fēng)、黃柏、蒼術(shù)、黃連，為清熱燥濕組；組3：甘草、大棗、當(dāng)歸、山藥、白芍，為氣血雙補(bǔ)組；組4：麥冬、西洋參、生地黃、黑豆皮，為清熱滋陰組；組5：茯苓、陳皮、半夏、旋覆花、地榆，為健脾燥濕、涼血止血組。由此可推測出便血的主要病機(jī)特點(diǎn)為：脾胃虛寒、氣血不足，血失統(tǒng)攝；濕熱蘊(yùn)結(jié)、陰虛火旺，灼傷腸絡(luò)。運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析清代名醫(yī)治療便血的常用藥物組合及配伍規(guī)律，結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的包括健脾燥濕藥之間、祛濕藥之間、補(bǔ)益氣血藥之間、溫中止血藥之間的配伍組合，其中茯苓+陳皮組合支持度最高，茯苓利水滲濕、健脾，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，兩藥合用有健脾燥濕之功。通過分析可知，清代名醫(yī)治療便血以健脾除濕、益氣養(yǎng)血、溫中止血為治法。

便血是臨床常見病癥，清代名醫(yī)治療便血并非見血止血，而是強(qiáng)調(diào)血病治氣，善用甘溫之藥，并針對脾胃虛寒、氣血不足、濕熱蘊(yùn)結(jié)、陰虛火旺的不同進(jìn)行辨證施治，以健脾除濕、益氣養(yǎng)血、溫中止血為治法，注重補(bǔ)虛藥、清熱藥及利水滲濕藥的使用。