文/沈超煌

2013年11月，習(xí)近平總書(shū)記在湖南湘西考察時(shí)首次提出了“精準(zhǔn)扶貧”。此后，中國(guó)逐步改變傳統(tǒng)的粗放扶貧模式，針對(duì)不同貧困區(qū)域、貧困農(nóng)戶以及貧困程度與貧困成因，采用科學(xué)有效的程序?qū)Ψ鲐殞?duì)象實(shí)施精確識(shí)別、精確幫扶、精確管理的貧困治理模式，包括改善基礎(chǔ)設(shè)施、提升公共服務(wù)設(shè)施水平、產(chǎn)業(yè)扶貧、醫(yī)療扶貧、異地搬遷等方式，取得了舉世矚目的成效。2021年2月25日，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)脫貧攻堅(jiān)總結(jié)表彰大會(huì)上正式宣布，我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得了全面勝利，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下9899萬(wàn)農(nóng)村貧困人口全部實(shí)現(xiàn)脫貧，區(qū)域性整體貧困頑疾得到有效解決，歷史上首次消除了絕對(duì)貧困。在此背景下，做好大病專(zhuān)項(xiàng)救治工作，不僅有利于原貧困家庭維持可持續(xù)生計(jì)、增強(qiáng)獲得感與幸福感，同時(shí)也是推進(jìn)扶貧攻堅(jiān)制度創(chuàng)新的內(nèi)在要求。事實(shí)上，因病致貧與返貧問(wèn)題引起了學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注。學(xué)者林閩鋼[1]等強(qiáng)調(diào)，防止因病致貧、因病返貧是精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵，并構(gòu)建了多層次治理體系來(lái)完成醫(yī)療救助；學(xué)者董衍君[2]認(rèn)為，導(dǎo)致返貧的因素涉及多方面，其中影響最為顯著的是疾病預(yù)防能力不強(qiáng)、醫(yī)療資源不充足、醫(yī)療保障體系不健全。同時(shí)，自大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策提出以來(lái)，學(xué)術(shù)界針對(duì)大病醫(yī)療救助制度構(gòu)建也進(jìn)行了廣泛討論。學(xué)者儲(chǔ)敏偉[3]提出，應(yīng)突出政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主導(dǎo)作用，實(shí)施不同層次的醫(yī)療保障，設(shè)立與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療體制衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)藥徹底分開(kāi)體制。劉平等學(xué)者[4]提出，需要進(jìn)一步關(guān)注慢性病貧困患者，加強(qiáng)大病患者醫(yī)療保障機(jī)制建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診及康復(fù)功能，提高健康扶貧政策精準(zhǔn)性。

一、莆田市大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策實(shí)施的成效

近年來(lái)，莆田市堅(jiān)持扶貧工程多措并舉，針對(duì)建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧問(wèn)題，加大對(duì)建檔立卡貧困人口醫(yī)療綜合補(bǔ)助力度，積極推進(jìn)精準(zhǔn)健康扶貧，進(jìn)一步健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系、落實(shí)省醫(yī)療疊加保險(xiǎn)等措施，取得了顯著的成效。

（一）覆蓋病種不斷擴(kuò)大，自費(fèi)比例不斷降低

2017年莆田市大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策的覆蓋病種僅13個(gè)，而2018年覆蓋病種達(dá)到26個(gè)。與2017年相比，2018年終末期腎病的自費(fèi)金額由人均17.4元下降至人均8.6元，下降幅度高達(dá)50%；胃癌的自費(fèi)金額更是從2017年的人均1654元下降至2018年的人均69.8元，下降幅度超95%。

（二）受益人群日益增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極大降低

2017年7月至2018年3月期間，莆田市共有14833人次已實(shí)施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)救助，醫(yī)療總費(fèi)用共1112萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用共1093萬(wàn)元，人次均報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)737元，人次均自費(fèi)醫(yī)療15元。2018年1月至3月，終末期腎病的患病住院人數(shù)是總住院人數(shù)的69%，該項(xiàng)疾病的普遍性危害較大。依靠福建省精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)政策及莆田市精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療綜合補(bǔ)助，即第二道補(bǔ)助金額可再報(bào)銷(xiāo)20%左右的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)疊加最終報(bào)銷(xiāo)比例可以達(dá)到98.8%，極大地減輕貧困人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）政策體制日趨完善，政策執(zhí)行成效顯著

莆田市進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系，在全市實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)療救助形式、標(biāo)準(zhǔn)的市級(jí)統(tǒng)籌體系，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)施資助參保繳費(fèi)、特殊門(mén)診救助、住院救助等救助措施；市扶貧辦與市醫(yī)保中心加強(qiáng)溝通聯(lián)系，及時(shí)比對(duì)并導(dǎo)入新增或調(diào)整建檔立卡貧困人口名單，確保每一個(gè)建檔立卡貧困人口都能及時(shí)享有大病保險(xiǎn)等醫(yī)療待遇，及時(shí)的參保登記有效防范避免貧困人口因病而再次返貧現(xiàn)象的發(fā)生；落實(shí)省精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)實(shí)施方案，進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)覆蓋范圍以及提高報(bào)銷(xiāo)比例。2018年7月1日至2019年9月30日，全市建檔立卡貧困人口住院和特殊門(mén)診的就診人數(shù)為7623人，總費(fèi)用13323.64萬(wàn)元，總報(bào)銷(xiāo)金額12670.23萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)95.1%，人均自負(fù)857.15元，充分發(fā)揮精準(zhǔn)健康扶貧的民生兜底作用。

二、莆田市大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策實(shí)施面臨的挑戰(zhàn)

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化

至今，莆田市基層醫(yī)療服務(wù)這塊“短板”仍然存在，基礎(chǔ)醫(yī)療資源相對(duì)短缺，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有待健全，醫(yī)療人才隊(duì)伍仍待完善，醫(yī)療服務(wù)與保障能力亟待提升。尤其是城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)存在不平衡不充分的現(xiàn)象，不利于建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治長(zhǎng)效機(jī)制的建立與實(shí)施。醫(yī)療人員不足、醫(yī)療服務(wù)能力不夠，導(dǎo)致農(nóng)村建檔立卡貧困人口面臨“就醫(yī)難”的窘境，使得部分貧困人口得病不敢看、看不起。近年來(lái)，莆田市政府不斷加大資金投入，推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，鼓勵(lì)資本與專(zhuān)業(yè)性人才流向鄉(xiāng)村醫(yī)療系統(tǒng)，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的差距。但要在5年過(guò)渡期內(nèi)推動(dòng)建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治工作高質(zhì)量發(fā)展，還是需要更有力的政策依托來(lái)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的能力，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置。

（二）各項(xiàng)政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接機(jī)制需進(jìn)一步強(qiáng)化

健康扶貧是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，依賴(lài)于眾多政策發(fā)揮合力。當(dāng)下，處于戰(zhàn)略探索初期，在制定政策的過(guò)程中，偶有政策沖突或政策覆蓋不全的現(xiàn)象，導(dǎo)致無(wú)法精準(zhǔn)銜接并整合各種健康扶貧政策[5]。健康扶貧需要多元主體發(fā)揮作用，但當(dāng)前各主體之間具體的職責(zé)分工還不夠明確，政府各部門(mén)幫扶措施零散、幫扶政策碎片化現(xiàn)象突出[6]。在推進(jìn)健康扶貧任務(wù)過(guò)程中，要考慮并結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級(jí)診療等工作。建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治的相關(guān)政策的制定權(quán)利分屬衛(wèi)計(jì)、人社、民政、扶貧和財(cái)政等部門(mén)，實(shí)施依賴(lài)于政府部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌配合。每一項(xiàng)醫(yī)療保障救助制度，都依賴(lài)于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦管理單位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效銜接。龐大的機(jī)構(gòu)體系涉及各種權(quán)責(zé)整合和職能調(diào)整，政策的制定和實(shí)施有一定程度上的受阻，影響了大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策的落地與實(shí)施，也影響了民眾對(duì)相關(guān)政策的信心。

（三）政策的覆蓋范圍仍需進(jìn)一步擴(kuò)大

建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策關(guān)注兩個(gè)重點(diǎn)：人群和疾病。目前建檔立卡貧困人口是建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策的主要覆蓋對(duì)象，但在剛脫貧的地區(qū)，除了建檔立卡貧困人口外，部分剛脫貧的孤寡老人、留守兒童、農(nóng)村婦女等群體在面對(duì)突發(fā)的重大疾病時(shí)，也面臨返貧的威脅。準(zhǔn)確識(shí)別并幫助該部分患病人群是戰(zhàn)略關(guān)鍵。此外，分類(lèi)救治的原則在具體政策或幫扶措施中貫徹和體現(xiàn)不夠。基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者的保障力度仍然偏弱，個(gè)人支付費(fèi)用的比例仍遠(yuǎn)高于通常認(rèn)為合理的中等分擔(dān)強(qiáng)度，一些高發(fā)重大疾病相關(guān)政策仍未覆蓋到。兜底保障工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，目前，政策疊加效應(yīng)有限，建檔立卡貧困人口患病就醫(yī)時(shí)有一定的政策保護(hù)，但報(bào)銷(xiāo)范圍外的自費(fèi)部分一定程度上還是會(huì)影響剛剛脫貧人群的生活狀況，可能加劇他們的生活壓力，甚至引起返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

三、過(guò)渡期大病專(zhuān)項(xiàng)救治的政策建議

（一）統(tǒng)籌優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置

在貧困人口擺脫絕對(duì)貧困的背景下，各級(jí)政府要充分考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、脫貧工作條件、原建檔立卡貧困人口自身差異等因素，按照區(qū)域的總體規(guī)劃和服務(wù)人口數(shù)量，統(tǒng)籌優(yōu)化莆田市的醫(yī)療資源空間布局，重新規(guī)劃調(diào)整配置不合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證區(qū)域協(xié)調(diào)和公平，優(yōu)化地區(qū)基本、基礎(chǔ)、基層的衛(wèi)生醫(yī)療資源。同時(shí)，可以通過(guò)政府引導(dǎo)、政策支持、相關(guān)配套體系、遠(yuǎn)程醫(yī)療和人工智能技術(shù)等手段，利用互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)合理應(yīng)用到基層衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，優(yōu)化城鄉(xiāng)資源結(jié)構(gòu)配置。在這個(gè)物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的時(shí)代，通過(guò)5G等新型領(lǐng)域，完成線上就診、跨區(qū)域會(huì)診，充分改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生設(shè)施條件，推動(dòng)資源下沉，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，切實(shí)提升基層農(nóng)村的醫(yī)療資源配置水平。

（二）完善部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制

作為一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，大病專(zhuān)項(xiàng)救治工作涉及人群范圍廣、界定難度大，僅靠基層衛(wèi)生計(jì)生隊(duì)伍負(fù)責(zé)救治與幫扶，工作量大、工作界線不好界定，工作不易協(xié)調(diào)。因此，建議衛(wèi)計(jì)部門(mén)與人社、扶貧、民政、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行協(xié)同聯(lián)動(dòng)，理清各部門(mén)職責(zé)范圍，利用內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行業(yè)務(wù)溝通與信息共享，確保各部門(mén)之間的政策協(xié)調(diào)銜接。在審定、核準(zhǔn)、審驗(yàn)、核實(shí)各類(lèi)貧困人口罹患疾病情況后，各部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)對(duì)應(yīng)政策措施，積極推動(dòng)大病專(zhuān)項(xiàng)救治等健康扶貧政策的落地實(shí)施。與此同時(shí)，建檔立卡貧困人口的大病專(zhuān)項(xiàng)救治與醫(yī)保政策緊密相關(guān)，推動(dòng)大病專(zhuān)項(xiàng)救治有效開(kāi)展必須加強(qiáng)各級(jí)各部門(mén)的協(xié)調(diào)溝通，完善政策方案，持續(xù)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，融入信息化技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生信息共享，通過(guò)門(mén)診電子病歷、數(shù)據(jù)信息，構(gòu)建區(qū)域之間的互聯(lián)互通，簡(jiǎn)化部門(mén)之間的流程步驟，落實(shí)建檔立卡貧困人口“一站式”即時(shí)結(jié)算，打通建檔立卡貧困人口就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)“最后一公里”，有效解決脫貧人口就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）加強(qiáng)宣傳與教育力度

通過(guò)新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)、電視廣播、報(bào)刊等形式進(jìn)行宣傳，幫助百姓了解建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項(xiàng)救治工作的相關(guān)政策，提高群眾的知曉率，推動(dòng)相關(guān)單位工作開(kāi)展。完善以市疾控中心為龍頭，市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為樞紐，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室為支點(diǎn)的疾病綜合防控網(wǎng)絡(luò)體系，采取醫(yī)務(wù)人員進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭的方式，扎實(shí)開(kāi)展健康知識(shí)宣傳。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣優(yōu)秀典型案例，深入學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)，關(guān)注相關(guān)工作的進(jìn)展和成效。農(nóng)村貧困人口由于自身教育或者其他因素缺乏健康意識(shí)，最終可能導(dǎo)致重大疾病的發(fā)生。因此，加強(qiáng)宣傳，對(duì)民眾進(jìn)行健康教育及大病救治政策的科普教育，使人們?cè)谌粘Ｖ凶⒁馍盍?xí)慣，注重個(gè)人衛(wèi)生，從源頭遏制疾病的發(fā)生，即使在患病后也要依托政府的政策保障，及時(shí)就醫(yī)及時(shí)診斷，避免生病后處于被動(dòng)救治狀態(tài)或者小病拖成大病加重醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象。通過(guò)宣傳與教育，提升民眾對(duì)相關(guān)政策的知曉度，并積極配合各項(xiàng)政策的實(shí)施。

（四）注重政策實(shí)施成效

在實(shí)際探索中進(jìn)一步研究救治病種，切實(shí)貫徹精準(zhǔn)脫貧戰(zhàn)略目標(biāo)。除了目前規(guī)定的救治病種外，許多建檔立卡的貧困人口甚至一些非建檔立卡的農(nóng)村特困人口和低保對(duì)象，也普遍患有一些慢性病、常見(jiàn)病，這些疾病發(fā)病率高、涉及人群數(shù)目大，但暫時(shí)還沒(méi)有列入救治病種。貧困人口患有這類(lèi)疾病，迫于經(jīng)濟(jì)壓力，無(wú)法得到及時(shí)救治，最后演變成重大疾病。建議通過(guò)調(diào)研走訪、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析各類(lèi)疾病的發(fā)生概率，結(jié)合本地的建檔立卡貧困人口分布情況，以及財(cái)政收入、社會(huì)公益組織基金情況，適當(dāng)增加救治病種，提高疾病救治報(bào)銷(xiāo)比例，推行免費(fèi)體檢、開(kāi)展義診等活動(dòng)，提高患病貧困人群的就診率，提升貧困人群的醫(yī)療衛(wèi)生保障水平。有條件的地方可以引進(jìn)第三方評(píng)估團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)評(píng)估政策實(shí)施效果，并指出存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的改善。

三、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)擺脫絕對(duì)貧困，然而隨之而來(lái)的返貧現(xiàn)象不可忽視，尤其是因病返貧現(xiàn)象尤為突出。完成脫貧任務(wù)，鞏固脫貧成果，克服因病返貧，就必須貫徹健康扶貧的政策。在脫貧過(guò)渡期內(nèi)，關(guān)注原建檔立卡貧困人口的大病救治問(wèn)題是全力打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、鞏固脫貧成果的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)政府的高度關(guān)注。政府作為大病救治的主導(dǎo)力量，是政策的制定者，對(duì)應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)組織以及相關(guān)人員是政策的執(zhí)行者，基于政策引導(dǎo)幫助建檔立卡貧困人口順利就醫(yī)，確保他們“能看病、看好病”。當(dāng)前，莆田市積極籌劃，著重解決建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧問(wèn)題。未來(lái)將針對(duì)基層基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系薄弱、城鄉(xiāng)資源配置不均等現(xiàn)象，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，協(xié)調(diào)發(fā)展政策扶貧。就當(dāng)前面臨的政策沖突的窘境，未來(lái)爭(zhēng)取通過(guò)完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)大病專(zhuān)項(xiàng)救治有效開(kāi)展。通過(guò)加強(qiáng)宣傳，組織學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣優(yōu)秀案例，不斷創(chuàng)新改革，推動(dòng)原建檔立卡貧困人口的大病救治政策的不斷完善，惠及更多群眾，讓廣大民眾提升幸福感與獲得感。