文/無錫市第五人民醫(yī)院 王芳芳

作為無錫市普仁醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體成員，我院于2017年10月整體搬遷與X院東院組成集團(tuán)新院區(qū)，在“合作共贏、盈虧共擔(dān)、節(jié)約成本、高效運(yùn)作”總體原則指導(dǎo)下，實(shí)行三個(gè)“一體化”管理模式，即藥品、后勤物資采供一體化；安全保衛(wèi)、后勤外包服務(wù)一體化；院內(nèi)信息系統(tǒng)配置使用一體化。

一、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中存在的主要問題

國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核自2019年實(shí)施，考核2018年公立醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效，我院正處在集團(tuán)一體化管理模式下的磨合期，各類資源得到了高效利用，工作效率效益有效提升，但在運(yùn)營(yíng)管理上仍存在較多問題。

（一）管理模式不夠科學(xué)，數(shù)據(jù)無法精準(zhǔn)歸集。1.共建床位醫(yī)保歸屬不明。采用共建管理模式的108張床位雖然主體為我院，實(shí)際操作中收入與醫(yī)保管理均為X院，未納入我院醫(yī)保基金直接支付范疇，導(dǎo)致住院收入中來自醫(yī)保基金的比例指標(biāo)值不夠準(zhǔn)確。2.業(yè)務(wù)收入確認(rèn)口徑不一致。我院開展綜合業(yè)務(wù)的床位由X院托管幫扶，與X院床位混編，HIS系統(tǒng)中業(yè)務(wù)收入按編制床位比例分?jǐn)?，而病案系統(tǒng)按滾動(dòng)床位比例統(tǒng)計(jì)，部分?jǐn)?shù)據(jù)歸屬不明，導(dǎo)致數(shù)據(jù)歸集結(jié)果有差異，如住院次均費(fèi)用增幅、出院患者手術(shù)占比等手術(shù)類指標(biāo)值均不能精準(zhǔn)歸集。3.運(yùn)營(yíng)成本分?jǐn)偛粚?shí)。院區(qū)發(fā)生的共同運(yùn)營(yíng)成本，如水電氣、物業(yè)、醫(yī)用耗材、總務(wù)材料等由我院作為主體對(duì)外采購(gòu)，月末按照內(nèi)部結(jié)算細(xì)則進(jìn)行分?jǐn)傊匦聞澐仲M(fèi)用歸屬。X院托管幫扶床位消耗的藥品，由X院組織招標(biāo)采購(gòu)，月末按照比例與我院結(jié)算，導(dǎo)致萬(wàn)元收入能耗支出、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）等指標(biāo)計(jì)算不夠精準(zhǔn)。

（二）軟件信息不能共享，數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確獲取。組成醫(yī)療集團(tuán)化醫(yī)聯(lián)體后，新院區(qū)實(shí)行集團(tuán)內(nèi)資源一體化的內(nèi)控管理機(jī)制，配置了HIS、LIS、PACS、病案統(tǒng)計(jì)、體檢、手麻系統(tǒng)等軟件，但數(shù)據(jù)不能互通共享，甚至統(tǒng)計(jì)口徑不一致，數(shù)據(jù)接不上，導(dǎo)致成本核算軟件未能使用，成本數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確獲取。

（三）指標(biāo)內(nèi)涵不太清晰，數(shù)據(jù)無法正確計(jì)算。55項(xiàng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，覆蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、醫(yī)患滿意度等醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理全方位，除部分指標(biāo)值從財(cái)務(wù)年報(bào)、病案首頁(yè)等系統(tǒng)中提取，其余均由醫(yī)院填報(bào)。但是由于填報(bào)人員對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵理解不夠清晰，標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致數(shù)據(jù)計(jì)算上存在偏差。

二、醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)踐

隨著公立醫(yī)院改革效應(yīng)日益凸顯，在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚未完善的前提下，醫(yī)院運(yùn)行遇到了前所未有的壓力。在集團(tuán)理事會(huì)厘清床位歸屬，調(diào)整合作模式前提下，院黨委積極圍繞公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展主題，以全面提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)水平為導(dǎo)向，以實(shí)行三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為契機(jī)，創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)管理方式，強(qiáng)化成本管控力度，加大績(jī)效考核，2020年成功創(chuàng)建三甲傳染病醫(yī)院。

（一）以網(wǎng)格化為模式，加快運(yùn)營(yíng)管理知識(shí)推廣。圍繞公立醫(yī)院改革新動(dòng)力和普仁醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部同質(zhì)化協(xié)調(diào)發(fā)展，探索集團(tuán)化改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理新途徑，2018年我院成立運(yùn)營(yíng)發(fā)展科，并牽頭各臨床科室設(shè)立一名運(yùn)營(yíng)管理員，建立院科運(yùn)營(yíng)管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)全體員工參與運(yùn)營(yíng)管理的主動(dòng)性，指導(dǎo)收集院科運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，建立并完善院科資源配置及業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)庫(kù)，每月進(jìn)行一次科室運(yùn)營(yíng)現(xiàn)場(chǎng)意見征集和反饋、運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的匯總通報(bào)，每季度組織一次運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)、醫(yī)院不良事件通報(bào)會(huì)等。通過定期科主任、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)對(duì)院科運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行專題分析，不定期開展運(yùn)營(yíng)小課堂相關(guān)知識(shí)的宣講，對(duì)院科人力、設(shè)備、材料、藥品、床位、能耗、工作量及效率、績(jī)效考核指標(biāo)等專項(xiàng)進(jìn)行橫向和縱向分析評(píng)估；暢通上下溝通機(jī)制，針對(duì)臨床科室提出科室運(yùn)營(yíng)管理中的難題及發(fā)展困惑，運(yùn)營(yíng)科及時(shí)分析科室各項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)值，并與年初目標(biāo)責(zé)任書以及標(biāo)桿科室的實(shí)際完成值相對(duì)比，給出建設(shè)性意見或建議，為院科兩級(jí)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理提供決策依據(jù)。

（二）以公益性為導(dǎo)向，加快?？菩录夹g(shù)推進(jìn)。在集團(tuán)幫扶下，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，以“強(qiáng)?？茝?qiáng)綜合”為發(fā)展目標(biāo)。首先，加快臨床新技術(shù)新項(xiàng)目的立項(xiàng)及開展，對(duì)臨床醫(yī)療創(chuàng)新項(xiàng)目的運(yùn)行進(jìn)行調(diào)研、分析，積極培育學(xué)科中新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，將學(xué)科做細(xì)做強(qiáng)做精，為醫(yī)院專學(xué)科定位和重點(diǎn)?？频拇蛟焯峁┮罁?jù)，最終確定對(duì)7項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行跟蹤，既提升了診療技術(shù)又加強(qiáng)了品牌建設(shè)。其次，重視科教興院，將學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)、重大課題研究、硬件設(shè)施配備等緊密結(jié)合，創(chuàng)建醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，搭建科研專家團(tuán)隊(duì)，積極申報(bào)國(guó)家重大課題項(xiàng)目，科研項(xiàng)目支出占總支出比重逐年增長(zhǎng)，每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)2019年比2018年增加12.67萬(wàn)元，形成濃厚的學(xué)科學(xué)術(shù)氛圍。三年來，出院患者手術(shù)占比逐年提升，2020年出院患者四級(jí)手術(shù)比例較2018年同期增長(zhǎng)37.26%，而住院次均費(fèi)用2019年比2018年下降3.48%，2020年較2019年上升幅度也維持在較低范圍內(nèi)，既提高了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量，又充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性。

（三）以管理會(huì)計(jì)為抓手，加快資源優(yōu)化配置。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度預(yù)算，將臨床醫(yī)技科室劃分成若干人為利潤(rùn)中心，從各中心完成的工作量指標(biāo)、邊際貢獻(xiàn)額，先后對(duì)內(nèi)鏡中心、血透中心、體檢中心、影像科、超聲科等的運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估和量本利分析，通過對(duì)不同人為利潤(rùn)中心百元醫(yī)療收入占用人員費(fèi)用比例、百元醫(yī)療收入占用衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備收益率、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出率、人員經(jīng)費(fèi)支出比率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)凈值率以及工作量增長(zhǎng)率等指標(biāo)的分析比較，較全面地從運(yùn)行效率、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)能力、收支結(jié)構(gòu)、發(fā)展能力四個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并結(jié)合醫(yī)保政策提出各人為利潤(rùn)中心資源配置、增收節(jié)支和科室運(yùn)營(yíng)管理、業(yè)務(wù)拓展、績(jī)效分配等方面的建議，增強(qiáng)了科室發(fā)展的后勁。

（四）以產(chǎn)出效用為原則，加快設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)。為合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益最大化，將有限的資金用在刀刃上。1.加強(qiáng)萬(wàn)元以上大型醫(yī)療設(shè)備配備的可行性調(diào)查和使用管理，選取每臺(tái)設(shè)備的服務(wù)工作量指標(biāo)，成本耗費(fèi)上重點(diǎn)關(guān)注可控成本如衛(wèi)生耗材、其他材料費(fèi)、維修費(fèi)等，并結(jié)合每完成一例服務(wù)所耗費(fèi)的人力資源進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)估，以成本率、成本結(jié)余率、投資回報(bào)率為核心指標(biāo)，每季度對(duì)比評(píng)價(jià)大型醫(yī)療設(shè)備配置及使用的合理性，提高設(shè)備運(yùn)營(yíng)效率。2.為提高院內(nèi)自助設(shè)備的使用效率，節(jié)約患者排隊(duì)等候時(shí)間，降低掛號(hào)結(jié)算窗口人力成本，采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、發(fā)放患者問卷調(diào)查和員工訪談等方式，通過與醫(yī)療、信息、總務(wù)等相關(guān)科室一起改進(jìn)服務(wù)流程，優(yōu)化軟件操作的便捷性等措施來改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，僅半年時(shí)間自助設(shè)施的使用就提高了兩個(gè)百分點(diǎn)，提高了病員的滿意度。3.針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)值低的現(xiàn)狀，定期對(duì)全院治療類設(shè)備、理療設(shè)備使用情況進(jìn)行全面調(diào)查統(tǒng)計(jì)，并組織院級(jí)專家結(jié)合臨床適應(yīng)癥分析，在保證規(guī)范合理醫(yī)療行為前提下，提出針對(duì)性的設(shè)備使用及調(diào)配建議，充分發(fā)揮其效用，減少閑置，創(chuàng)造價(jià)值。

（五）以績(jī)效考核為切入，加快關(guān)鍵指標(biāo)輔導(dǎo)。以PPT、講義、自媒體等方式開展針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核55項(xiàng)指標(biāo)的分解學(xué)習(xí)，讓每位員工深入了解指標(biāo)內(nèi)涵，在月度績(jī)效考核KPI指標(biāo)基礎(chǔ)上，將部分三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)融入績(jī)效平衡計(jì)分卡，月末重點(diǎn)關(guān)注績(jī)效指標(biāo)完成情況排行榜，找準(zhǔn)“切入點(diǎn)”，對(duì)連續(xù)幾個(gè)月處于低位運(yùn)行的病區(qū)進(jìn)行面對(duì)面輔導(dǎo)，并以指標(biāo)為導(dǎo)向提出加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作規(guī)范與流程改善的建議，針對(duì)門診住院次均藥品費(fèi)用、平均住院天數(shù)、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例等指標(biāo)開展PDCA持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目化管理，形成合力攻堅(jiān)核心問題，完善病區(qū)運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)效能。

三、進(jìn)一步精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的思考

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)施兩年多來，我院內(nèi)涵建設(shè)得到有效提升，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)總體得分逐年提高，在全國(guó)其他專科手術(shù)組排名較2018年提升了16位，躍居省內(nèi)傳染病醫(yī)院排名第三位，滿意度評(píng)價(jià)在全省傳染病醫(yī)院中最高。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，今后在不斷完善現(xiàn)有舉措的基礎(chǔ)上，醫(yī)院仍需充分發(fā)揮各項(xiàng)管理工具的作用來進(jìn)一步精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理。

（一）加強(qiáng)全面戰(zhàn)略預(yù)算管理。在“經(jīng)濟(jì)管理年”的背景下，實(shí)施與戰(zhàn)略管理相結(jié)合的全面預(yù)算管理是推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理最有效的工具之一，預(yù)算和預(yù)算控制是資源的合理配置與調(diào)配，也是精益經(jīng)營(yíng)的管理手段。在戰(zhàn)略目標(biāo)的引領(lǐng)下，部門員工全程參與，全面預(yù)算管理制度的有效執(zhí)行，可以達(dá)到四項(xiàng)功能，即宣示政策功能、交付責(zé)任功能、強(qiáng)迫規(guī)劃功能、評(píng)估績(jī)效功能，力爭(zhēng)做到醫(yī)療資源的全力配置、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全面覆蓋、業(yè)務(wù)流程的全程監(jiān)管、成本管控的全面實(shí)施、內(nèi)部控制的全局嵌合，將預(yù)算制定的合理性、執(zhí)行的權(quán)威性、分析的契合性、考核的完備性與改進(jìn)的及時(shí)性形成PDCA閉環(huán)循環(huán)，不斷提高全面戰(zhàn)略預(yù)算管理的科學(xué)性、有效性和精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化，實(shí)現(xiàn)資金流、業(yè)務(wù)流、信息流的實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高資金的使用效率。

（二）提升精細(xì)化成本管控。降本增效是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的永恒主題。隨著醫(yī)保總額控制下以DRG（DIP）為主的多元復(fù)合支付方式的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院在較多病組上出現(xiàn)超支，也就意味著這部分收入不但醫(yī)保局不支付，而且該醫(yī)療行為的成本都由醫(yī)院來買單，按病組付費(fèi)倒逼醫(yī)院實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，規(guī)避過度醫(yī)療，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。現(xiàn)階段，醫(yī)院不僅要對(duì)各項(xiàng)成本清清楚楚，更要用精益管理會(huì)計(jì)工具實(shí)現(xiàn)價(jià)值流增值分析，進(jìn)一步加快業(yè)財(cái)融合，探索以作業(yè)成本法分析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種（DRGs）成本，克服傳統(tǒng)成本計(jì)算方法中，間接費(fèi)用責(zé)任不清的缺陷，使以往許多不可控的間接成本變?yōu)榭煽爻杀?，以成本?dòng)因分析分配間接成本，在資源消耗追蹤過程中努力消除非增值作業(yè)，降低輔助用藥、耗材使用率和防御性醫(yī)技檢查，并對(duì)標(biāo)標(biāo)桿醫(yī)院指標(biāo)，找到瓶頸所在，以改進(jìn)作業(yè)流程，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下加強(qiáng)成本管控，助力醫(yī)院通過病種成本管控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收支平衡，提升運(yùn)營(yíng)管理效率。

（三）升級(jí)信息化系統(tǒng)支撐。高效的信息化系統(tǒng)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面戰(zhàn)略預(yù)算管理、精細(xì)化成本管控的有力保障，也是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的主要特征。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理要求利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)，通過搭建醫(yī)院資源運(yùn)營(yíng)管理（HRP），整合各類資源，實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS、病案統(tǒng)計(jì)、體檢、固定資產(chǎn)、手麻系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，通過對(duì)海量數(shù)據(jù)的專業(yè)化處理，使數(shù)據(jù)分析端口前移，挖掘關(guān)鍵性價(jià)值信息，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)功能、核心功能、拓展功能“三個(gè)層級(jí)”的HRP功能架構(gòu)體系，對(duì)質(zhì)控不理想的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)值提前干預(yù)，提升科研和管理能力，提供決策的支撐方案，促進(jìn)全面戰(zhàn)略預(yù)算管理、精細(xì)化成本管控和運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)現(xiàn)，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)落地于患者，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中交出三方皆滿意的答卷，先進(jìn)的管理工具必不可少。為實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，有必要在完善前期運(yùn)營(yíng)管理措施的基礎(chǔ)上，實(shí)施與戰(zhàn)略相結(jié)合的全面預(yù)算管理，以作業(yè)成本法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管控，并基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)搭建醫(yī)院資源運(yùn)營(yíng)管理（HRP）平臺(tái)以促進(jìn)管理措施的實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院唯有在優(yōu)化運(yùn)營(yíng)管理的道路上不斷實(shí)踐和完善，堅(jiān)持公益性并專注于內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，運(yùn)營(yíng)成本有效管控，運(yùn)營(yíng)效率不斷提高，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。