周培茹，蔣 析，華 紅△

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，1.口腔黏膜科，2.種植科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室，北京 100081)

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，種植修復(fù)被越來越多地用在缺失牙患者的修復(fù)治療中。我國種植牙數(shù)量呈不斷增長態(tài)勢，在2011—2018年，國內(nèi)種植牙數(shù)量由13萬顆快速增長，復(fù)合增長率達(dá)到51.7%，到2019年已達(dá)到312萬顆，是全球種植牙數(shù)量增長最快的國家之一。種植體存留率較高，種植體支持的單冠5年存留率為96.4%，種植體支持的固定局部義齒及天然牙-種植體聯(lián)合支持義齒的存留率分別為94.5%和91.3%[1]。種植牙成為越來越多缺牙患者首選的修復(fù)方式。口腔黏膜病是口腔的常見病、多發(fā)病，而且多為慢性病。近10年來，隨著社會的發(fā)展，環(huán)境污染的加劇，社會壓力的增大，以及飲食結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)和生活方式的影響，口腔黏膜病的發(fā)病率呈上升趨勢。國際上報道的口腔黏膜病患病率為4.9%～64.7%，而在中國，口腔黏膜病的總體患病率高達(dá)10.8%[2]?？谇火つげ〔粌H直接影響患者的說話、進(jìn)食、吞咽和張口等生理活動，還間接影響著患者的口腔健康及口腔相關(guān)學(xué)科的治療(如修復(fù)、種植修復(fù))。近年來，罹患口腔黏膜病的患者種植需求也日趨增多，明確口腔黏膜病患者種植的適應(yīng)證、種植修復(fù)的時機(jī)、注意事項等，將有助于口腔黏膜病患者種植修復(fù)的規(guī)范開展，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 口腔黏膜病患者可否行種植修復(fù)

口腔黏膜病以往被認(rèn)為是口腔種植的禁忌證，但這一觀點缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。近年來，口腔黏膜病患者行種植修復(fù)的臨床報道逐漸增多，但仍須持謹(jǐn)慎態(tài)度。有研究顯示，口腔扁平苔蘚(oral lichen planus, OLP)、大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa, EB)、干燥綜合征(Sj?gren syndrome, SS)、硬皮病(scleroderma, Sc)患者的種植體存留率與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而對于天皰瘡(pemphigus, PV)和紅斑狼瘡(lupus erythematosus, LE)等口腔罕見疑難病患者，因其口腔病損的特殊性，行種植修復(fù)病例尚少見，尚無明確的結(jié)論指導(dǎo)臨床,最新天皰瘡歐洲指南不建議天皰瘡患者行口腔種植治療。最新的一項系統(tǒng)綜述(1980—2018年)較全面系統(tǒng)地分析了口腔黏膜病患者的種植相關(guān)問題[3]，該研究結(jié)果顯示，100例OLP患者共安裝了302顆種植體(大部分為固定式種植義齒修復(fù)，種植體負(fù)載的全口義齒僅占1.6%)，平均隨訪44.6個月，種植體存留率為98.3%；27例EB患者口內(nèi)安裝了152顆種植體(80%為固定式種植義齒，20%為種植體負(fù)載的可摘覆蓋義齒)，平均隨訪32.6個月，種植體存留率為98.7%；71例SS患者口內(nèi)安裝了272顆種植體(44.6%為種植體負(fù)載的可摘或全口義齒，55.4%為固定式種植義齒修復(fù))，平均隨訪45.2個月，植體存留率為94.2%；6例系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma, sSc)患者口內(nèi)安裝了44顆種植體(2例患者采用種植體負(fù)載的覆蓋義齒，其余4例采用種植全口或局部義齒)，平均隨訪37.5個月，種植體存留率為97.7%；此外，該綜述還報道了1例PV患者(2顆種植體)和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)患者(6顆種植體)，種植修復(fù)隨訪24個月后，其種植體的存留率為100%。由此看出，口腔黏膜病患者是可以開展種植修復(fù)的，建議在嚴(yán)格遵守種植相關(guān)治療指南的前提下開展缺失牙的種植修復(fù)，對于一些循證證據(jù)尚不明確的口腔黏膜病患者須慎重選擇種植適應(yīng)證及時機(jī)，并且在種植后應(yīng)密切隨訪，縮短復(fù)診間隔，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2 口腔黏膜病患者種植修復(fù)失敗原因分析

2020年發(fā)表的關(guān)于OLP患者種植的系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)[4]，OLP患者上頜的種植失敗率(34/195, 17.4%)顯著高于下頜(50/313, 16.0%，P= 0.022)。光滑表面種植體失敗率(5/6, 83.3%)顯著高于中等粗糙表面種植體(43/247, 17.4%，P< 0.001)，而在網(wǎng)紋型和糜爛型OLP患者之間或男女之間種植體失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮到OLP有癌變風(fēng)險，該綜述還單獨(dú)分析了納入的10例OLP發(fā)展成為口腔鱗狀細(xì)胞癌(oral squamous cell carcinoma, OSCC)的種植患者，發(fā)現(xiàn)其種植失敗率高達(dá)90.6%(29/32)，在分析原因時發(fā)現(xiàn)種植失敗的原因并不是由于種植體骨結(jié)合的喪失，而是由于切除腫瘤的同時去除了相應(yīng)種植體，該研究排除了OLP的癌變等干擾，最終得出合并種植失敗率很低(2.7%, 14/523)的結(jié)論，發(fā)生種植失敗的時間為種植后的(25.4 ± 32.6)個月。因此推薦種植醫(yī)師對OLP患者進(jìn)行種植修復(fù)時，要注意選擇中等粗糙表面的種植體。對于存在較高癌變風(fēng)險或傾向的OLP患者，如OLP病損位置為舌部、臨床表現(xiàn)為糜爛型OLP患者,或有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣的OLP患者，以及丙肝病毒感染的OLP患者[5]，應(yīng)盡量避免或謹(jǐn)慎選擇種植修復(fù)，且種植術(shù)后要密切隨訪。

SS患者由于唾液分泌減少，易發(fā)齲齒，導(dǎo)致牙齒的缺損甚至缺失，其口腔修復(fù)治療是口腔科臨床工作的棘手問題，且通常被列為種植的禁忌證。而實際上，將口腔種植修復(fù)應(yīng)用于SS患者，可很大程度提高患者的生活質(zhì)量。2019年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述分析了不同類型SS患者的種植失敗率[6]，綜述納入19項研究共186名患者(712顆種植體)，平均隨訪72.5個月，種植失敗率為4.1%(29/705)，可見SS患者種植失敗率相當(dāng)?shù)停瑧?yīng)將口腔種植修復(fù)視為該類患者可選擇的治療，需要注意的是，該研究發(fā)現(xiàn)SS患者種植體周圍邊緣骨吸收(marginal bone loss, MBL)高于一般人群，且進(jìn)一步對原發(fā)性和繼發(fā)性SS進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性SS患者種植失敗率(6.5%，12/184)高于原發(fā)性SS患者(2.5%，3/118)。由于較為迅速的MBL是導(dǎo)致遠(yuǎn)期種植失敗的原因，在種植修復(fù)時，可能需要更為謹(jǐn)慎地選擇SS患者，尤其是繼發(fā)性SS患者進(jìn)行治療，同時加強(qiáng)密切隨訪和監(jiān)測。

3 口腔黏膜病患者種植修復(fù)時機(jī)和注意事項

大多數(shù)口腔黏膜病患者行種植修復(fù)后，其種植體存留率和種植體周圍健康程度與正常人無明顯差異，疾病的控制程度要比疾病本身對種植修復(fù)的影響更大。因此，在口腔黏膜病患者中，通過口腔種植修復(fù)改善口腔功能和健康程度、提高生活質(zhì)量是可行的。但與此同時，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，明確患者的種植修復(fù)時機(jī)，同時采取必要的預(yù)防和治療措施，加強(qiáng)隨訪。

在對患有口腔黏膜病及全身系統(tǒng)性疾病的人群進(jìn)行種植修復(fù)時，應(yīng)首先考慮以下問題[7]：(1)種植修復(fù)是否會對患者的健康構(gòu)成威脅; (2)種植修復(fù)時是否需要對口腔病損采取具體的預(yù)防或保護(hù)措施; (3)當(dāng)種植并發(fā)癥發(fā)生時可否立即控制; (4)準(zhǔn)備使用的種植系統(tǒng)和手術(shù)方法是否具有良好的長期效果及安全性; (5)患者能否長時間接受隨訪; (6)患者是否能夠做到嚴(yán)格的口腔健康維護(hù)。在這些問題都考慮全面的前提下，針對特定的口腔黏膜病，還應(yīng)遵循以下更為具體的要求和注意事項。

3.1 干燥綜合征

對于口腔干燥(口干)的患者，在種植修復(fù)前，要明確口干的原因并對口干及其并發(fā)癥給予積極的治療或干預(yù)。伴發(fā)的口腔感染性疾病，如牙周炎、齲齒或真菌感染等，都應(yīng)在種植前行系統(tǒng)治療?？诟苫颊哂捎谌狈ν僖旱臎_刷作用，更易在種植體的頸部區(qū)域存留食物殘渣，從而影響種植體周圍的健康。因此種植后應(yīng)縮短復(fù)查時間，以防止種植體周圍炎的發(fā)生[8]。對于確診的SS患者，應(yīng)注意以下問題：(1)種植前，要評估疾病的嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥，對于繼發(fā)性SS患者，還應(yīng)考慮到患者的四肢關(guān)節(jié)腫痛程度以及手靈活度，以確定其在種植修復(fù)后有能力維持口腔健康; (2)口腔清潔能力; (3)必要時種植前預(yù)防性使用抗生素，并評估由此造成的菌群失調(diào)問題; (4)應(yīng)全面考慮此類患者長期使用免疫抑制劑對種植體可能的影響，該類藥物可破壞種植體周圍黏膜完整性，增加種植體周圍黏膜炎的易感性; (5)必須定期隨訪以發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，并及時處置[9-10]。

3.2 扁平苔蘚

OLP是一種常見的慢性炎癥性皮膚黏膜病，屬于口腔黏膜潛在惡性病變的一種，2019年發(fā)表的meta分析顯示該病的惡變率為1.14%[5]，國內(nèi)報道的惡變率為0.24%[11]。在對OLP患者進(jìn)行種植修復(fù)時，必須考慮到潛在的風(fēng)險，須密切監(jiān)測OLP的病情變化以及種植體的情況[4]。根據(jù)目前研究顯示，OLP患者不能行種植修復(fù)的主要問題是患者牙槽骨數(shù)量和質(zhì)量不符合種植的要求；OLP患者種植修復(fù)失敗也通常不是OLP病變本身所致，而是因為患者牙槽骨質(zhì)量差或OLP出現(xiàn)不良后果所致。因此，在制定OLP患者種植修復(fù)計劃前，應(yīng)全面評估其種植的風(fēng)險、考慮利弊以及出現(xiàn)可能的并發(fā)癥等問題。OLP患者種植修復(fù)注意事項如下：(1)種植前關(guān)注患者種植牙周圍黏膜情況; (2)避免在OLP的糜爛期行種植修復(fù); (3)應(yīng)在OLP病情得到控制后再行種植修復(fù); (4)推薦局部使用糖皮質(zhì)激素控制OLP糜爛; (5)種植后應(yīng)要求患者定期隨訪并接受口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，以減少種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎的發(fā)生，還應(yīng)密切監(jiān)測OLP向OSCC的惡性轉(zhuǎn)化[3，9-10]。

3.3 大皰性表皮松解癥

EB為先天性家族遺傳性皮膚病，其特征是在受到很小的摩擦或創(chuàng)傷時口腔黏膜及皮膚等部位易產(chǎn)生水皰。根據(jù)目前對EB患者的種植研究顯示，此類患者尚無明確的口腔種植禁忌證，但是由于EB患者在小創(chuàng)傷(如切口或皮瓣治療)后易形成水皰或糜爛，其種植手術(shù)的實施相對復(fù)雜。在種植修復(fù)中應(yīng)注意：(1)在手術(shù)鉆孔時應(yīng)盡量減小負(fù)壓吸引對黏膜的損傷，并將吸引器與骨而不是軟組織接觸；(2)注意保護(hù)口腔軟組織，如唇部涂抹潤滑劑或醫(yī)用凡士林等，側(cè)方牽引頰部時動作要輕柔，避免造成口腔黏膜的損傷[9]。

3.4 硬皮病

Sc是一種以局限性或彌漫性皮膚、黏膜及內(nèi)臟器官結(jié)締組織纖維化、硬化及萎縮為特點的結(jié)締組織病,可以引起多系統(tǒng)損害。根據(jù)病變累及范圍，可將其分為局限性Sc和系統(tǒng)性Sc。Sc皮膚黏膜表現(xiàn)可呈典型的連續(xù)帶狀白色病損，或呈較硬的白色斑塊。不論是局限性Sc或系統(tǒng)性Sc患者均可出現(xiàn)牙周膜增寬、牙齒發(fā)育遲緩、牙齒遲萌、張口受限、下頜骨變短(牙弓縮短)、下頜角發(fā)育遲緩以及錯牙合畸形等[12]。因此，對于Sc的患者種植修復(fù)時應(yīng)注意：(1)由于患者可出現(xiàn)唾液量少、舌強(qiáng)直、張口受限等問題，需要認(rèn)真評估其口腔清潔能力；(2)由于患者手的靈活性下降和小口畸形等問題，需考慮種植手術(shù)操作難度及患者未來摘戴義齒的難度等；(3)在做種植決策、制定治療計劃和種植體維護(hù)時注意與風(fēng)濕免疫科醫(yī)師加強(qiáng)合作[3]，以監(jiān)測病情，隨時對整個種植修復(fù)過程做出調(diào)整。

3.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡、黏膜類天皰瘡(mucous membrane pemphigoid, MMP)

SLE是一種以抗體和免疫復(fù)合物形成，并介導(dǎo)器官組織損傷的自身免疫性疾病，臨床上常存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。患者血清中存在大量抗體，免疫復(fù)合物沉積在小血管，引起血管炎的病理損害，導(dǎo)致多器官功能受損。PV和MMP均屬于自身免疫性大皰性黏膜皮膚疾病，其特征是皮膚和黏膜起皰，皰破后留下糜爛或潰瘍，不僅影響皮膚和口腔黏膜，還累及鼻黏膜，眼結(jié)膜，生殖器、食道、咽喉的黏膜[3]。由于這些患者發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險極高，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對此類患者行種植修復(fù)盡量選擇在疾病得到有效控制的階段進(jìn)行。此外，此類患者行種植修復(fù)時，應(yīng)與風(fēng)濕免疫科、皮膚科、口腔黏膜科等?？漆t(yī)師密切合作，術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后密切隨訪，并應(yīng)考慮此類患者長期使用激素及免疫抑制劑對種植體可能的影響，以避免或減少種植體周圍炎的發(fā)生[7]。

4 種植修復(fù)相關(guān)口腔黏膜病的處理

種植修復(fù)后可出現(xiàn)口腔黏膜損害，如過敏性接觸性口炎(allergic contact stomatitis, ACS)和接觸性苔蘚樣反應(yīng)(oral lichenoid contact lesions, OLCL)，二者均與種植或修復(fù)材料的超敏反應(yīng)有關(guān)。ACS一般是由T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，臨床上以紅斑、水皰、潰瘍、疼痛、燒灼感或瘙癢等癥狀為特征[13]。OLCL是指口腔黏膜接觸金屬材料后，局部出現(xiàn)的類似OLP樣的反應(yīng)[14]。OLCL可能與患者接觸金屬汞或其他金屬(如金、鈀、錫、鈷、鉻、鎳)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)相關(guān)[15]。如種植后黏膜出現(xiàn)OLCL類損害，應(yīng)囑患者及時做斑貼試驗，以明確致敏原，必要時更換種植體上部金屬材料[16]。此外，建議將種植體金屬材料組分在包裝上標(biāo)明，以便于種植醫(yī)師做出更有利的選擇[17-18]。種植體中的鈦被認(rèn)為是組織相容性極好的惰性金屬，致敏率低。國外曾對1 500名種植患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅有9人對鈦敏感，斑貼試驗呈陽性[19]。目前國內(nèi)尚未見針對鈦金屬的斑貼試驗，也未見純鈦種植體發(fā)生過敏的報道。

隨著口腔黏膜病患病率的增高及人口老齡化的加劇，種植醫(yī)師需要面臨越來越多的口腔黏膜病患者的種植問題?？谇火つげ〔⒉皇欠N植的絕對禁忌證，大部分口腔黏膜病患者的種植體存留率與健康對照組相當(dāng)。但口腔黏膜病患者行種植修復(fù)時，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證及種植時機(jī)。此外，還要注意以下問題：(1)綜合評估口腔黏膜病患者治療的收益和風(fēng)險；(2)種植前對各種可能發(fā)生的特殊情況應(yīng)有處置預(yù)案及措施；(3)應(yīng)將種植修復(fù)的時機(jī)選在口腔黏膜疾病得到有效控制的階段進(jìn)行；(4)種植后密切隨訪，對唾液減少、糜爛控制、黏膜感覺異常、癌變監(jiān)測等問題應(yīng)重點關(guān)注；(5)種植修復(fù)前應(yīng)明確種植材料的組成成分，重視過敏史詢問，必要時行斑貼試驗，避免使用可疑過敏修復(fù)材料；(6)臨床工作中經(jīng)常發(fā)生灼口綜合征患者與口腔種植醫(yī)師的糾紛問題，因此對灼口綜合征患者的種植病例選擇應(yīng)非常慎重。

綜上所述，在臨床工作中應(yīng)重視口腔黏膜病患者種植修復(fù)相關(guān)病例的收集及積累，以提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動口腔黏膜病患者種植修復(fù)的規(guī)范和有序發(fā)展。