羅志勇， 劉福泉

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院， 內(nèi)蒙古 包頭 014010

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率的特點[1,2]。出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)指ACI后原缺血病灶又發(fā)生出血，是致殘、病死的主要原因之一[3]。研究證實，ACI后HT與血管再通后血流灌注恢復密切相關，溶栓、抗凝等治療可增加HT發(fā)生風險[4,5]。而早期診斷ACI后HT，可幫助臨床醫(yī)師選擇有效、個體化治療方案，防止患者病情惡化。CT增強掃描是靜脈內(nèi)快速注入造影劑后對某一選定層面進行快速連續(xù)掃描的檢查方法，通過時間-密度曲線得到與血流直接相關的指標(血流灌注、血流充盈速度、局部血容量)，對ACI早期診斷及預后評價有重要意義[6,7]。因此，CT增強掃描參數(shù)評價局部腦組織血流循環(huán)狀況，有望成為ACI后HT的早期診斷指標。本研究觀察ACI后HT患者CT增強掃描參數(shù)ΔH、ΔT、ΔS，其分別代表兩感興趣區(qū)腦組織血流灌注差、血流充盈速度差、局部相對血容量差，相較于血流灌注、血流充盈速度、局部血容量，更具客觀性，分析上述參數(shù)變化意義及對早期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月我院200例ACI患者作為研究對象，根據(jù)其是否出現(xiàn)HT分為出血組(n=84)和未出血組(n=116)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，且患者及家屬知情同意。納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中相關診斷標準；出血組ACI后3周內(nèi)，經(jīng)CT復查確診為HT；存在神經(jīng)功能障礙，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[9]評分為4～22分；顱腦功能出現(xiàn)損害的體征超過1 h，并呈現(xiàn)持續(xù)性。排除標準：碘過敏史；腦卒中病史；發(fā)病前已因其他病因?qū)е律窠?jīng)功能缺損；3個月有頭顱外傷、心肌梗死；2周內(nèi)進行大的外科手術。

1.2 方法

受檢者入院后立即接受CT增強掃描。(1)檢查方法：德國Siemems Somaton AR.T CT機，先行常規(guī)CT平掃，小腦、腦干區(qū)層厚層距5 mm，其余10 mm。若平掃未見出血灶，根據(jù)患者癥狀體征判斷出血層面行增強掃描。對選定層面連續(xù)快速掃描，管電流280 mA，管電壓120 kV，層厚10 mm，共獲得24幅圖像(每幅圖像掃描3 s，間隔時間2 s，歷時120 s)。開始掃描時，經(jīng)肘靜脈注入造影劑歐乃派克(80 mL，5 mL/s)。(2)感興趣區(qū)選擇：在左右兩大腦半球各取一對稱感興趣區(qū)，測量CT值，繪制兩條感興趣區(qū)的時間-密度曲線，記錄曲線峰值(H)、到達峰值時間(T)、曲線下面積(S)，計算兩曲線峰值波幅差(ΔH)、到達峰值時間差(ΔT)、曲線下面積差(ΔS)。ΔH、ΔT、ΔS分別代表兩感興趣區(qū)腦組織血流灌注差、血流充盈速度差、局部相對血容量差。ACI患者均接受手術治療，術后90 d統(tǒng)計患者預后情況。

1.3 觀察指標

(1)兩組臨床資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、梗死面積、NIHSS評分)、CT增強掃描參數(shù)(ΔH值、ΔT值、ΔS值)。(2)ACI后HT影響因素。(3)CT增強掃描參數(shù)(ΔH值、ΔT值、ΔS值)與梗死面積、NIHSS評分相關性。(4)CT增強掃描參數(shù)(ΔH值、ΔT值、ΔS值)對ACI后HT的診斷價值。(5)聯(lián)合診斷陽性(出血)、陰性(未出血)患者預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料、CT增強掃描參數(shù)

兩組患者年齡、梗死面積、NIHSS評分、CT增強掃描參數(shù)(ΔH值、ΔT值、ΔS值)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料、CT增強掃描參數(shù)對比

2.2 ACI后HT影響因素

以ACI后是否出現(xiàn)HT為因變量(未出血=0，出血=1)，將表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸分析可知，年齡、梗死面積、NIHSS評分、CT增強掃描參數(shù)(ΔH值、ΔT值、ΔS值)均為ACI后HT影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 ACI后HT影響因素

2.3 CT增強掃描參數(shù)與梗死面積、NIHSS評分相關性

Pearson相關性，ACI后HT患者CT增強掃描參數(shù)(ΔH值、ΔT值、ΔS值)與梗死面積、NIHSS評分呈正相關關系(P<0.05)。見表3。

表3 CT增強掃描參數(shù)與梗死面積、NIHSS評分相關性

2.4 CT增強掃描參數(shù)對ACI后HT的診斷價值

CT增強掃描參數(shù)聯(lián)合對ACI后HT的診斷AUC為0.896，具有一定的診斷效能，診斷最佳敏感度、特異度分別為83.33%、85.34%。見表4。

表4 CT增強掃描參數(shù)對ACI后HT的診斷價值

2.5 聯(lián)合診斷陽性、陰性患者預后情況

生存曲線顯示，CT增強掃描參數(shù)ΔH值、ΔT值、ΔS值聯(lián)合診斷陽性患者90 d病死率高于陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.061，P<0.05)。見圖1。

圖1 聯(lián)合診斷陽性、陰性患者預后曲線

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示，出血組ΔH值、ΔT值、ΔS值高于未出血組，且Logistic回歸分析可知，ΔH值、ΔT值、ΔS值均為ACI后HT影響因素。提示CT增強掃描參數(shù)ΔH、ΔT、ΔS可用于ACI后HT早期診斷。生理情況下，腦毛細血管上皮細胞緊密相連，大分子物質(zhì)無法通過血腦屏障[10]。ACI后腦毛細血管上皮細胞的緊密連接被中斷，血腦屏障開放，CT增強掃描使用的歐乃派克等碘造影劑通過血腦屏障進入腦實質(zhì)，而碘造影劑具有放射性示蹤劑相同的藥代動力學特性[11]。因此，腦組織時間-密度曲線能反映碘造影劑在腦組織中的濃度變化，進而評價腦組織灌注量改變。此為CT增強掃描影像學及生理病理基礎。CT增強掃描參數(shù)ΔH、ΔT、ΔS可排除其他因素影響，反映兩側(cè)腦組織血流灌注差異，生理情況下上述參數(shù)差異甚小。筆者認為，HT早期，病灶側(cè)血管內(nèi)血流灌注明顯變化，但CT值變化很小，平掃CT很難發(fā)現(xiàn)，而1 mg/mL的碘濃度相當于25 Hu，即1 mg碘可使1 mL組織的CT值增加25 Hu，CT增強掃描描繪感興趣區(qū)層面腦組織的時間-密度曲線反映碘對比劑在腦組織中的濃度變化，間接反映組織灌注量變化，可在形態(tài)學改變之前發(fā)現(xiàn)血流灌注異常，為ACI后HT早期診斷提供依據(jù)。

多項研究證實，梗死面積、NIHSS評分為ACI后HT的相關獨立危險因素[12,13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，ACI后HT患者CT增強掃描參數(shù)ΔH值、ΔT值、ΔS值與梗死面積、NIHSS評分呈正相關關系(P<0.05)，進一步顯示了CT增強掃描對ACI后HT的評估價值。NIHSS量表是評價神經(jīng)功能缺損的主要量表，在ACI患者各個時期均適用，具有較高信度、效度、反應度[14,15]。NIHSS評分越高、梗死面積越大，提示患者腦組織缺血越嚴重，梗死部位周圍組織毛細血管嚴重受壓發(fā)生缺血性壞死，當水腫消退后，再灌注血流損傷血管及新生側(cè)支循環(huán)漏出，易繼發(fā)HT[16]?；贚ogistic回歸的ROC曲線可用于聯(lián)合指標診斷效能評價，本研究采用CT增強掃描參數(shù)ΔH值、ΔT值、ΔS值對ACI后HT進行聯(lián)合診斷，ROC曲線顯示，ΔH值>4.52 Hu、ΔT值>7.28 s、ΔS值>17.89 cm2時，均高度懷疑HT，聯(lián)合診斷AUC達0.896，高于單獨診斷。臨床可同時檢測ΔH值、ΔT值、ΔS值，為ACI后HT早期診斷提供更全面、可靠的參考信息。此外，生存曲線顯示，聯(lián)合診斷陽性患者90 d病死率高于陰性患者，提示CT增強掃描參數(shù)對ACI后HT預后具有一定預測價值。本研究創(chuàng)新性在于通過具體實驗數(shù)據(jù)有效、全面證實了CT增強掃描參數(shù)ΔH值、ΔT值、ΔS值對ACI后HT的早期診斷及預后預測價值，為臨床合理治療提供一定理論依據(jù)。

綜上可知，CT增強掃描參數(shù)可早期診斷ACI后HT，且有助于估計患者預后，以指導臨床治療，改善患者預后。