彭稚薇， 徐 飛， 秦賢杰

柳州市人民醫(yī)院眼科， 廣西 柳州 545006

目前，世界衛(wèi)生組織已將白內(nèi)障作為21世紀(jì)防盲致盲工作的重點(diǎn)[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)是白內(nèi)障主要治療手段之一，可改善白內(nèi)障癥狀，但由于白內(nèi)障病理機(jī)制的復(fù)雜性，仍有部分患者術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)不足0.5[2,3]。臨床已證實(shí)，黃斑水腫是對白內(nèi)障術(shù)后患者視力影響最顯著的并發(fā)癥之一，一定范圍內(nèi)，黃斑水腫越嚴(yán)重，術(shù)后視力越差[4]。早期評價(jià)白內(nèi)障術(shù)后黃斑微循環(huán)狀態(tài)，積極制定對應(yīng)干預(yù)策略是當(dāng)前亟需解決的重要問題。光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)在生物組織活體檢測及成像方面優(yōu)勢顯著，可達(dá)到組織學(xué)水平，能精準(zhǔn)測量黃斑部視網(wǎng)膜厚度、了解黃斑特性[5]，但其在白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)評價(jià)中的作用如何鮮見報(bào)道，為此，本研究嘗試分析OCTA在白內(nèi)障術(shù)后黃斑微循環(huán)變化中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床完善白內(nèi)障診療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2020年12月白內(nèi)障患者60例(60眼)作為研究對象，其中，男33例，女27例，年齡58～82歲，平均年齡(66.02±3.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單眼患病；入組前6個(gè)月內(nèi)無玻璃體內(nèi)用藥史、全視網(wǎng)膜激光光凝治療史；患者、家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部外傷史者；有內(nèi)眼手術(shù)史者；存在青光眼、角膜斑翳等角膜疾患者；晶體嚴(yán)重渾濁難以獲得OCTA影像者。所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)治療，視力恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)：BCVA≤0.5為視力恢復(fù)不良；BCVA>0.5為視力恢復(fù)良好，根據(jù)術(shù)后1個(gè)月BCVA分為不良組(15例)與良好組(45例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

OCTA檢查方法：在OCTA檢查前首先進(jìn)行裂隙燈檢查、眼底檢查及標(biāo)準(zhǔn)綜合驗(yàn)光等；OCTA檢查前擴(kuò)瞳至瞳孔直徑達(dá)5 mm以上，采用美國Optovue公司的OCTA血流成像設(shè)備進(jìn)行檢查，囑受檢者坐在OCTA儀前，內(nèi)注視法檢查，OCTA掃描黃斑區(qū)6 mm×6 mm、視盤區(qū)4.5 mm×4.5 mm，系統(tǒng)軟件自動(dòng)分層獲取黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層、深層血管圖像，記錄平均視網(wǎng)膜厚度、淺層視網(wǎng)膜微血管(SCP)密度、深層視網(wǎng)膜微血管(DCP)密度、黃斑中心凹無血管區(qū)(FAZ)面積等參數(shù)。

治療方法：采用白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)治療。穹隆部為基底結(jié)膜瓣，做2.8 mm鞏膜隧道切口，前房穿刺刀在透明角膜緣輔助切口，黏彈劑注入前房；撕囊針進(jìn)行5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，完成水分離、水分層，實(shí)施超聲乳化，完成后選取適宜人工晶狀體植入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、性別、眼軸長度、術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間、超聲乳化能量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前臨床指標(biāo)(BCVA、眼壓)、晶狀體硬度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組手術(shù)前后黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度

組內(nèi)比較，良好組術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)全層、內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，外層平均視網(wǎng)膜厚度無明顯差異(P>0.05)；不良組術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)全層、內(nèi)層、外層平均視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前比較均無明顯差異(P>0.05)；組間比較，不良組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)全層、內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度低于良好組(P<0.05)，組間黃斑區(qū)外層平均視網(wǎng)膜厚度無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度比較

2.3 兩組手術(shù)前后SCP、DCP血管密度、黃斑FAZ面積

組內(nèi)比較，術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹旁SCP、黃斑中心凹周邊SCP、黃斑中心凹旁DCP與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，良好組術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹周邊DCP高于術(shù)前，黃斑FAZ面積小于術(shù)前(P<0.05)；組間比較，不良組術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹周邊DCP顯著低于良好組，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月黃斑FAZ面積顯著大于良好組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后SCP、DCP血管密度、黃斑FAZ面積比較

2.4 術(shù)前OCTA檢查黃斑區(qū)微循環(huán)參數(shù)與BCVA的關(guān)系

術(shù)前黃斑中心凹旁和中心凹周邊SCP、DCP、黃斑區(qū)外層平均視網(wǎng)膜厚度與BCVA無明顯相關(guān)性(P>0.05)；術(shù)前黃斑區(qū)全層、內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度與BCVA呈正相關(guān)，黃斑FAZ面積與BCVA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前OCTA檢查黃斑區(qū)微循環(huán)參數(shù)與BCVA的關(guān)系

2.5 OCTA檢查黃斑區(qū)微循環(huán)參數(shù)與術(shù)后視力恢復(fù)不良的關(guān)系

多元線性回歸分析，將術(shù)前BCVA、眼壓、晶狀體硬度分級等其他因素控制后，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)全層、內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度、黃斑FAZ面積、術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹周邊DCP仍與術(shù)后視力恢復(fù)不良(BCVA)顯著相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 OCTA檢查黃斑區(qū)微循環(huán)參數(shù)與術(shù)后視力恢復(fù)不良的關(guān)系

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國白內(nèi)障患者高達(dá)3500萬人，其中因此疾病致盲者近500萬人，且每年仍以超過8%的速度增加[7]。近年來，有關(guān)白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素的相關(guān)研究較多，王淑英等[8]研究顯示，眼軸長度、黃斑病變等與患者術(shù)后視力恢復(fù)有關(guān)，是影響患者手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，眼軸長度、術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間等對術(shù)后BCVA無影響，與上述研究存在一定差異，而術(shù)后不同BCVA患者間術(shù)前BCVA、眼壓、晶狀體硬度分級層面有顯著差異(P<0.05)，反映白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)可能是多因素、多過程共同作用的結(jié)果，此特征與學(xué)者馮晶晶等[9]、Xu等[10]的研究結(jié)果相符。通過技術(shù)手段有效評價(jià)白內(nèi)障患者眼部病理性改變程度或成為臨床完善治療手段的重要環(huán)節(jié)。

OCTA是近年新興影像學(xué)技術(shù)，與傳統(tǒng)眼底鏡、眼底血管熒光造影、三面鏡等技術(shù)對比，其成像分辨率更高、掃描速度更快，且能定量分析眼部病理性變化，所得結(jié)果更具有客觀性及參考價(jià)值[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，良好組術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)全層、內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度高于術(shù)前、不良組(P<0.05)，而不良組不同時(shí)間黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度基本無變化，說明白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)情況可能與黃斑區(qū)病理性改變有關(guān)。但當(dāng)前白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加的具體機(jī)制尚未明確，有研究指出，可能與血-視網(wǎng)膜屏障損傷有關(guān)，一方面，術(shù)中操作玻璃體移位可對黃斑區(qū)產(chǎn)生牽拉力，繼而造成血-視網(wǎng)膜屏障損傷[13,14]；另一方面，術(shù)中操作激活炎性反應(yīng)，而炎性介質(zhì)過度釋放可能會(huì)造成血-視網(wǎng)膜屏障損傷[15]。

此外，黃斑區(qū)血管密度亦與視力關(guān)系密切[16]。有學(xué)者[17-19]認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)可增加眼搏動(dòng)性血流量，此情況可能與眼壓降低有關(guān)。本研究中，良好組術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹周邊DCP高于不良組，黃斑FAZ面積小于不良組，其原因可能與術(shù)后眼壓降低有關(guān)。相關(guān)性分析顯示，術(shù)前黃斑區(qū)全層、內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度與BCVA呈正相關(guān)，黃斑FAZ面積與BCVA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說明術(shù)前黃斑區(qū)全層和內(nèi)層平均視網(wǎng)膜較厚、黃斑FAZ面積較小的白內(nèi)障患者術(shù)后能獲得更好的視力。但包括年齡在內(nèi)的多種因素均會(huì)影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度，并最終影響B(tài)CVA[20-22]。本研究在調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)全層和內(nèi)層平均視網(wǎng)膜厚度、黃斑FAZ面積，以及術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹周邊DCP仍與術(shù)后視力恢復(fù)不良有關(guān)(P<0.05)，提示OCTA可顯示眼部微小異常，能在術(shù)前對白內(nèi)障患者術(shù)后BCVA進(jìn)行預(yù)估，繼而為選擇適宜的晶狀體提供參考。

綜上，OCTA所測黃斑微循環(huán)參數(shù)對白內(nèi)障患者術(shù)后BCVA具有良好評估作用，可作為白內(nèi)障術(shù)前評估黃斑微循環(huán)變化及術(shù)后視力的方法，為臨床完善治療方案提供參考。