夏 典 楊 超 劉 昆 彭龍飛 汪 鑫 盧友路 庹舟廷 于德新 畢良寬

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

腹腔鏡膀胱根治性切除是肌層浸潤性膀胱腫瘤的重要治療手段[1]，胃腸道并發(fā)癥是其常見并發(fā)癥[2]，嚴重者因粘連性腸梗阻需二次手術。傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術未對髂血管旁側腹膜予以重建[3]，腸管易與裸露的盆腔血管或組織發(fā)生粘連，增加相關腸道并發(fā)癥發(fā)生率；同時，盆腔淋巴結清掃后，殘缺的腹膜對滲出淋巴液及腹水吸收能力降低[4]，術后引流量較多，引流時間長。重建側腹膜能否促進術后腸道功能恢復，減少腸道并發(fā)癥？2018年1月～2020年11月，我們行73例腹腔鏡膀胱根治性切除+尿流改道術，對于其中25例腹膜保留相對完整者進行盆腔側腹膜重建，現(xiàn)進行回顧性比較，探討其應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組73例，男62例，女11例。年齡44～91歲，平均68.8歲。不同程度血尿58例，膀胱刺激癥狀6例，經尿道膀胱腫瘤電切(TURBt)術后復查腫瘤膀胱內復發(fā)6例，排尿困難1例，下腹痛、尿量減少1例，體檢超聲發(fā)現(xiàn)膀胱內占位性病變1例。均經B超、CT、MRI及尿脫落細胞學檢查或膀胱鏡活檢病理診斷為膀胱惡性腫瘤。合并原發(fā)性高血壓26例，腦梗塞史9例，冠心病5例，糖尿病5例，心律失常3例(心房顫動2例，房性早搏1例)，肺氣腫2例，消化道穿孔修補術后、膽囊切除術后、胃部分切除術后、膽囊結石、脂肪肝、胃癌根治術后、闌尾切除術后、慢性胃炎、橫結腸造瘺術后各1例。

病例選擇標準：①T1～4aN0～xM0浸潤性膀胱癌；②高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3(高級別)腫瘤；③卡介苗(BCG)治療無效的Tis；④反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌；⑤非手術治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，保留膀胱手術后非手術治療無效或腫瘤復發(fā)，膀胱非尿路上皮癌等[5]。

排除標準：①單發(fā)非肌層浸潤性尿路上皮癌；②有心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病不能耐受手術和麻醉。

盆腔側腹膜重建術中選擇標準：根據(jù)術中腹膜保留情況以及腹膜張力，對于腹膜保留相對完整并能用Hem-o-lok夾閉或張力較小者進行側腹膜重建。如準備重建時發(fā)現(xiàn)對合腹膜張力過大，為了防止出現(xiàn)腹膜局部缺損、后期嵌頓的可能，則不進行重建。

其中重建組25例，常規(guī)組48例，2組年齡，性別，BMI，腫瘤分期和分級(依據(jù)TURBt術后病理結果、腹盆腔CT、MRI以及膀胱鏡檢+活檢，采用2009年腫瘤TNM分期系統(tǒng)及2004年WHO腫瘤分級標準[6])，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

2組手術由同一術者完成。2組相同部分手術步驟同文獻報道[7]，氣管插管，全身麻醉，頭低腳高仰臥位30°，五孔法，按外側入路三層面法[8]進行雙側輸尿管游離及盆腔淋巴結清掃，游離膀胱及前列腺兩側韌帶，縫扎背深靜脈復合體，離斷尿道，切除膀胱前列腺(女性切除子宮及附件)。尿流改道方式[9]：①制作輸尿管抗返流乳頭；②原位新膀胱；③回腸膀胱術；④輸尿管皮膚造口；⑤乙狀結腸直腸膀胱術(MainzⅡ)。

重建組在行盆腔淋巴結清掃、游離輸尿管、膀胱切除后使用縫線或Hem-o-lok重建盆腔側腹膜：首先將打開的盆腔側腹膜下方予以Hem-o-lok夾閉，減小打開后腹膜下方的張力，然后使用3-0不可吸收倒刺線于打開的側腹膜上界連續(xù)縫合至下方Hem-o-lok夾處，打結固定，著重重建右側腹膜(圖1)。常規(guī)組膀胱切除后盆腔側腹膜未予干預。

圖1 側腹膜打開及腹膜重建：A.右側髂血管及輸尿管前方覆蓋的腹膜；B.于輸尿管跨過髂血管的上方提拉切開腹膜；C.腹膜切開的下端；D、E、F.倒刺線連續(xù)縫合右側腹膜；G、H.腹膜重建前后對比

1.3 觀察指標

術后排氣、排便時間(護理記錄單及術后病程記錄)，引流時間(拔管標準：引流量<100 ml/d，持續(xù)2～3 d，或復查腹部B超未見明顯腹盆腔積液)，術后住院時間(出院標準：患者無明顯疼痛，可獨立下床活動，恢復進食半流質或正常飲食，無需靜脈補液，無感染征象，無輸尿管造口異常如缺血、壞死、漏尿等，各器官功能良好)，出血量(量杯讀取吸瓶中血量+估算染血紗布塊血量)，術后住院期間并發(fā)癥[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組均順利完成手術，無中轉開腹。重建組排氣、排便早，引流時間短，術后并發(fā)癥少，2組手術時間、術中出血量、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

并發(fā)癥16例，Clavoen-Dindo分級1級14例，2級2例(均為常規(guī)組)，無3級及以上并發(fā)癥。重建組1例輕度腸梗阻，術后第4天持續(xù)性腹脹，未排便排氣，腹部CT見腸管充氣明顯，予以禁食、胃腸減壓3 d；1例引流管傷口愈合不良，紅腫，輕度滲液，加強換藥。常規(guī)組6例腸梗阻，予以禁食、胃腸減壓2～15 d；2例漏尿，CT提示盆腔積液，予以膀胱沖洗，維持尿管及盆腔引流管通暢，未進一步加重；2例消化不良，輕度惡心，無明顯嘔吐，大便次數(shù)多，稀水樣便，予以促消化促胃腸動力藥物對癥治療；1例傷口周圍皮炎性表現(xiàn)，紅腫明顯，輕度水皰剝脫，予以更換敷料；2例引流管傷口延遲愈合；1例右側小腿肌間靜脈血栓形成。以上并發(fā)癥均好轉出院。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性膀胱切除術仍然是目前膀胱癌的標準治療方法[11]。隨著腹腔鏡技術的普及與發(fā)展，以及光學顯像系統(tǒng)的進步和手術器械的改良，腹腔鏡膀胱根治性切除術逐漸在膀胱癌的治療方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢，如有利于實施精細化操作，并對局部進行有效保護，使得出血更少等[12]。腹腔鏡膀胱根治性切除術中多需打開盆腔側腹膜以進行髂血管旁盆腔淋巴結清掃[13]，而腹膜是保護腹腔內臟器的重要屏障，其損傷后的自我修復過程與腹腔內液體吸收、蛋白水平恢復、盆腔痛和腸梗阻的發(fā)生有關[14,15]。Cao等[16]的研究顯示，腹腔鏡膀胱根治性切除術中盆腔腹膜重建組與未重建組相比腸道恢復更快[(2.79±1.07)d vs.(3.72±0.93)d，P=0.001]，但2組術后腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[5.1%(4/78) vs. 9.8%(9/92)，P=0.225]。

結合以往學者研究經驗以及腹膜自身的防御機制，我們考慮到對于腹膜的重建及保護可能是降低術后并發(fā)癥的一個切入點。進行輸尿管游離和淋巴結清掃過程中，我們推薦使用外側入路三層面法操作，注意保留雙側髂血管旁腹膜，以腹膜重建時對合腹膜的張力決定能否行側腹膜重建，如果在側腹膜下方以Hem-o-lok夾閉時，Hem-o-lok夾無法順利閉合，腹膜發(fā)生撕裂，或者縫合的腹膜由于張力過大自行撕裂，則不能進行腹膜重建。

結合本研究結果，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術，盆腔側腹膜重建可能有以下作用：①避免術后腸管與盆腔血管及腸管之間疝的發(fā)生，同時減少腹膜創(chuàng)傷，下調炎癥反應水平，降低術后腸梗阻幾率；②減少回盲部腸吻合口在蠕動時與已經骨骼化的髂血管之間的摩擦，恢復腹膜的光滑性與連續(xù)性，減少腸管自身及與盆腔組織間的粘連，促進胃腸道功能恢復；③有利于發(fā)揮腹膜吸收功能，降低炎癥反應的同時，減少腹盆腔液體產生和積聚，有助于術后蛋白水平的恢復，縮短引流時間。

雖然盆腔側腹膜重建的步驟較少，手術思路也相對清晰，但是在實施該過程中，需要術者熟練掌握全膀胱手術步驟，規(guī)劃重要節(jié)點，如膀胱切除、淋巴結清掃、游離輸尿管等，為重建腹膜打下一定的基礎。而對于巨大膀胱腫瘤、盆腔狹窄及血管變異等情況無法充分暴露盆腔間隙時，術中腹膜保留的范圍可能會有一定程度的減少。目前而言，腹膜保留的范圍及重建腹膜時的張力判定沒有較好的客觀標準，還需要積極探討與完善。

綜上，盆腔側腹膜重建安全、可行，操作簡單，但由于影響術后腸道并發(fā)癥的因素較多，本研究納入的病例數(shù)也不是非常充足，且手術技術、手術器械以及圍術期管理等不斷改進和發(fā)展，導致病例選擇時存在偏倚，還需要后續(xù)更加詳實和完善的研究支持。