陳泰華　高盟　李佩俊　桑成鵬

摘要：肺動脈高壓（PHTN）是臨床常見疾病，主要是肺動脈內(nèi)血壓升高導致的病變，同時也是一種血流動力學與病理狀態(tài)，若未能及時診治，容易導致右心衰竭。PHTN可作為獨立疾病發(fā)生，也可作為其他疾病并發(fā)癥。雖然對本病已有100余年研究歷史，但對其具體的發(fā)病機制至今無統(tǒng)一定論，不同國家、學者有不同的觀點。門脈性肺動脈高壓（PPHTN）是PHTN一個亞型，指的是門靜脈基礎上發(fā)生的肺動脈壓升高，肺血管阻力增加所致的病變。雖然臨床多種情況困可導致PPHTN發(fā)生，但對其具體的發(fā)病機制還需進一步探究。同時，其早期發(fā)現(xiàn)率低，容易漏診，加上治療難度較大，預后較差。為此，有必要對PPHTN的發(fā)病機制及其治療進行分析，本文展開了綜述。

關鍵詞：門脈性肺動脈壓;發(fā)病機制;治療進展;流行病學;診斷

肺動脈高壓（PHTN）可作為一種臨床生理病理綜合征，病情嚴重，有潛在破壞力，以肺小動脈的血管痙攣、重構、內(nèi)膜增生為主要特征，也是一類慢性肺循環(huán)疾病。PHTN發(fā)病后若未能及時診斷與治療，在血管收縮與原位血栓形成及血管壁重建等作用下，會導致肺血管阻力持續(xù)升高，最終誘發(fā)心衰，甚至導致患者死亡。為此，針對PHTN應盡早明確診斷，積極治療，才能改善預后，減少死亡。門脈性肺動脈高壓（PPHTN）目前被歸為PHTN一個亞型，且以各類肝內(nèi)外原因所致為主，比如肝硬化、硬化性膽管炎、門靜脈栓塞等。相比肝肺綜合征而言，PPHTN相對少見，但其早期檢出率低，病情較重，治療困難，預后不佳。既往有報道顯示，確診后未能及時治療，患者生存期平均15個月。本文就PPHTN概述出發(fā)，介紹了其臨床表現(xiàn)、流行病學情況，然后對其診斷進行了闡述，最后介紹了PPHTN的治療情況，希望對相關工作有所借鑒，現(xiàn)綜述如下。

1 PPHTN概述

1.1 臨床表現(xiàn)

PPHTN在報道中并不多見，可能在于既往檢查手段有限，而該病發(fā)病隱匿，早期無明顯癥狀與體征，難以檢出。PPHTN病情未能控制，隨其進展，可出現(xiàn)昏厥、呼吸困難、疲勞、胸痛、咯血或咯痰，以及端坐呼吸等癥狀，其中勞力性呼吸困難是最為常見的癥狀。同時，肝病是導致本病常見的誘因之一，而肝病患者多有漸進性呼吸困難，可能和PPHTN的勞力性呼吸困難混淆，而高度疑診為PPHTN。此外，這些癥狀還要和頑固性腹水、胸椎損傷、貧血、肝性胸水、肌肉萎縮等區(qū)別。對于病情嚴重的PPHTN患者，還可能出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)出腹水、靜脈怒張、全身水腫或下肢水腫等，這些肝功能代償與容量超負荷體征，可聞及P2亢進與三尖瓣等反流性雜音。在少數(shù)報道中還發(fā)現(xiàn)，PPHTN患者可伴有肝掌、脾大、鞏膜黃染、蜘蛛痣等肝硬化體征。

1.2 流行病學情況

目前，關于PPHTN流行病學的調查情況無統(tǒng)一定論，因研究人群、研究方法等不同而出現(xiàn)不同的結論?？偨Y看出，比較統(tǒng)一的是本病發(fā)病平均年齡在50歲左右，且無性別差異，男女均可發(fā)病。國外有報道對17900多例>1歲的未經(jīng)死因篩選的死亡患者尸檢結果進行分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性PHTN發(fā)病率約為0.13%，而肝硬化死者中該病發(fā)病率明顯升高，可達到0.73%，說明肝硬化可能和PHTN有關。比如有學者對住院肝硬化患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)PPHTN占比16%，但其發(fā)病率和肝病分級、MELD評分無關，不過相比單純肝硬化患者，肝硬化合并PPHTN患者體內(nèi)血漿ET-1與ET-3水平明顯升高。對于PHTN患者確診后，一般4-7年會出現(xiàn)肺動脈高壓癥狀，也有少數(shù)會在肺動脈高壓癥狀發(fā)生后，再出現(xiàn)門脈高壓，且這種門脈高壓持續(xù)的時間和PPHTN發(fā)病風險呈正相關。

2 PPHTN發(fā)病機制分析

PPHTN發(fā)病機制比較復雜，且至今無統(tǒng)一定論。大部分學者提出，本病可能和高心輸出量、高動力循環(huán)水平相關。通過對門脈高壓患者的內(nèi)臟血容量進行檢測，發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)超負荷狀態(tài)，且腸壁充血，導致內(nèi)毒素易位，同時血管活性物質與細胞因子等大量釋放進入血液，使得機體處于高血流動力學狀態(tài)。高血流動力學狀態(tài)下，促使肺血流量增加，血管壁的剪切力同步升高，肺血管收縮與平滑肌細胞增生，最終使得血管腔阻塞、肺血管重塑，循環(huán)往復，則誘發(fā)肺動脈高壓。通過對PPHTN的病理組織進行分析，發(fā)現(xiàn)和特發(fā)性肺動脈高壓相似，有動脈中層肥厚、平滑肌細胞與內(nèi)皮細胞增生阻塞血管腔等，出現(xiàn)動脈叢病變與小動脈纖維樣壞死。此外，隨著其研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細胞在該病發(fā)生中也有發(fā)揮作用，主要是內(nèi)皮細胞分泌的血管活性物質失衡所致。比如有報道中發(fā)現(xiàn)血栓素、前列環(huán)素、白介素、內(nèi)皮素等失衡，導致肺血管的重塑與收縮，同時活性介質的失衡，導致平滑肌細胞增生，管腔狹窄，最終出現(xiàn)血管阻力升高。相比單純高動力循環(huán)障礙、肝硬化患者，PPHTN患者血漿中的活性因子部分無差異，比如IL-1β、TNF-α，但部分卻有明顯差異，比如ET-1與IL-6，說明和PPHTN發(fā)病有一定關聯(lián)?；诖?，臨床可從抗IL-6、ET-1受體拮抗劑出發(fā)，為治療PPHTN提供新靶點。

3 PPHTN診斷情況

關于PPHTN的診斷，主要依靠心肺篩查、心電圖、胸部X線、超聲心動圖診斷，其中心肺篩查從動脈血氣分析指標判斷，可計算肺泡-動脈氧分壓差情況，若為PPHTN患者，可提示該值升高，且有輕中度低碳酸血癥、低氧血癥。分析原因，低氧血癥多因血流比例失調、肝病通氣失調、心排血量增加、肺外分流等所致。對于門脈高壓患者，二氧化碳分壓<30mmHg可作為肺動脈高壓敏感與特異性指標。心電圖檢查也是常用手段，可見電軸右偏，右心室肥大，同時伴有竇性心動過速或右束支傳導阻滯等情況。胸部X線檢查，則可見肺動脈突出或正常，伴有右心房與右心室擴張，上肺血管影明顯增多。不過，前述常規(guī)篩查手段主要在晚期PPHTN中檢出率高，而對于早期PPHTN作用不強，篩查價值有限。目前，超聲心動圖可作為PPHTN比較有效的篩查與診斷手段，在PPHTN患者中經(jīng)超聲心動圖檢查可見三尖瓣返流峰值速度加快，膈肌反常運動，肺動脈瓣閉鎖不全，以及右心室擴張、肥大、收縮壓增加等情況，可為診斷PPHTN提供參考。結合文獻看出，經(jīng)胸彩超診斷可作為首選方式，這種檢查是非侵襲性操作，對患者的損傷小，且敏感性高。可測定三尖瓣返流速率，以此反應肺動脈高壓情況，當收縮期肺動脈壓不低于30mmHg可證明存在肺動脈高壓。按照歐洲心臟病學會和呼吸學會2009年制定的肺動脈高壓診斷與治療指南，要求對于伴有PPHTN癥狀的肝病或待肝移植患者，需接受TTE檢查。

4 PPHTN治療情況

關于PPHTN的治療而言，輕度患者基本無癥狀、體征，無需特殊治療，定期復查即可，避免惡化或進展。要求輕度患者每年定期復查超聲心動圖，盡量不選擇手術治療，因部分輕度患者經(jīng)外科手術治療后，反而會危急生命安全。對于重度PPHTN患者，因治療難度大，預后較差，則需結合患者的具體情況選擇個體化的治療策略。具體而言，PPHTN治療方案主要有如下幾種治療：（1）藥物治療：雖然無特效藥物可治療PPHTN，既往報道中的硝酸鹽類、鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、利尿劑、抗凝劑等因可能導致腸系膜血管擴張與內(nèi)臟出血風險或療效不佳而應用有局限，相比之下前列環(huán)素類藥物則證實有不錯的效果，比如波生坦應用于PPHTN治療中，可競爭性抑制ET-1與其受體結合，從而有良好的擴血管作用。在部分報道中證實該藥物可改善PPHTN患者心肺循環(huán)功能與運動能力，還可延緩病情進展。（2）氧療：靜息狀態(tài)下PPHTN患者可有輕中度低氧血癥表現(xiàn)時，可導致肺血管收縮，加重肺動脈高壓，則建議采取氧療治療。對于重度低氧學者患者，建議長期氧療。但是，在臨床收治的PPHTN患者中，重度低氧血癥相對較少。此外，對于100%氧療時，氧分壓不超過300mmHg者，則可能并發(fā)HPS，需引起重視。（3）手術治療：比如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS），在既往一些報道中提出采取這種方案治療，但隨著其缺陷被指出，在臨床應用受到限制。主要在于，無法有效改善癥狀，甚至會加重前負荷，造成肺動脈壓力與血管阻力的進一步增高。原位肝移植（OLT）在臨床也有應用，甚至被證實是唯一有效的療法，能促進患者肺動脈收縮壓顯著下降，且術后5年生存率可達到50%以上。但是，術前監(jiān)測平均肺動脈壓（mPAP）對手術的開展及預后評估有著積極的意義，比如對于mPAP高于50mmHg者，采取OLT治療，死亡率可達到100%，分析原因可能在于右心衰及其相關心肺并發(fā)癥。

5 結語

PPHTN相關報道不斷增多，關于其臨床表現(xiàn)、流行病學分析也逐漸增多，但關于其發(fā)病機制至今未能明確，還需在以后研究中探究。同時，關于其臨床診斷期間，要做好鑒別，超聲心動圖是相對有效的診斷方式，臨床可重點做好超聲心動圖篩查。雖然其治療方案較多，但至今缺乏特效療法，只能通過控制病情，延長其生存期。具體治療期間，要綜合考慮患者的情況，制定最合理的方案，才能提高預后。

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