許 莉，施 濤，黃媛媛，季俊峰，吳明海，陳 偉，張 勇，王志頤，江滿杰

0 引 言

下咽癌是頭頸部兇險和預(yù)后較差的腫瘤，其中梨狀窩癌是下咽癌的最常見類型。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁與喉腔側(cè)壁毗鄰，兩個結(jié)構(gòu)在前端有解剖間隙(聲門旁間隙)存在，在后端(環(huán)后區(qū)和杓區(qū))無明顯組織間隔，因此梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌易侵犯喉，加之下咽癌因部位隱蔽往往發(fā)現(xiàn)時已晚期，增加了手術(shù)完整切除和修復(fù)的難度。既往下咽癌的手術(shù)治療大多采用喉、喉咽切除，用游離空腸段移植、胃咽吻合、胸大肌皮瓣等方法整復(fù)缺損[1]，上述方法不但手術(shù)復(fù)雜損傷大，最重要的是破壞了喉功能，引起語言、吞咽及呼吸障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此徹底切除病變的前提下盡量保留和重建喉功能的手術(shù)方式是必然趨勢。

近年來越來越多的學(xué)者報道了梨狀窩癌累及喉的這類患者選擇行保留喉功能的下咽腫瘤切除術(shù)[2-4]。手術(shù)切除后的修復(fù)重建仍存在許多問題，比如因鄰近頸部皮瓣為無纖毛的鱗狀上皮，用其修補(bǔ)缺損術(shù)后患者可出現(xiàn)喉內(nèi)結(jié)痂和異味，而頸部胡須、瘢痕更是限制其選用[5]。胸大肌肌皮瓣修復(fù)后吞咽時有干澀感，影響下咽[6]。胸骨舌骨肌位于喉前方，手術(shù)中與喉暴露在同一術(shù)野，取材方便，可根據(jù)需要取適當(dāng)大小組織同時修補(bǔ)下咽與喉部缺損重建喉功能，是不錯的選擇。本研究旨在探討胸骨舌骨肌組織瓣在保留喉功能的梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年12月到2021年1月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科術(shù)中利用胸骨舌骨肌組織瓣進(jìn)行喉功能重建的22例梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌患者臨床資料?；颊呔鶠槟行?，年齡41～76(中位年齡58.7)歲。所有患者術(shù)前活檢和術(shù)后病理均證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。按2019年UICC分期， T2N0M0 6例、T2N1M0 3例、T3N0M0 6例、T3N1M0 7例、T4aN0M0 2例、T4aN1M01例。喉鏡檢查顯示向前侵犯梨狀窩外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁交角處4例，累及梨狀窩外側(cè)壁6例；患側(cè)聲帶運(yùn)動受限9例、固定者7例。全部患者均為初發(fā)者，術(shù)前新輔助化療16例，術(shù)后行放療12例，其中有7例術(shù)后化療，放療指征為術(shù)后病理證實(shí)有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有結(jié)外淋巴轉(zhuǎn)移者術(shù)后行放化療。放療劑量為60～76 Gy，化療方案為紫杉醇+鉑類。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 切除方法根據(jù)術(shù)前CT評估聲門旁間隙侵犯情況(以喉室軸位平面判斷)和術(shù)中病變范圍探查結(jié)果切除腫瘤。①取環(huán)狀軟骨水平和乳突尖與下頜角之間大弧型切口，如行對側(cè)清掃則行大“U”型切口，并向上翻頸闊肌瓣。②依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況評估行Ⅱ～V區(qū)單側(cè)或雙側(cè)擇區(qū)頸清掃。全部患者均行頸清掃術(shù)，常規(guī)行病變側(cè)頸清掃術(shù)，清除病變側(cè)Ⅱ～V區(qū)淋巴組織，14例患者同時行對側(cè)Ⅱ～Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸清掃術(shù)。③制作胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣：舌骨體正中截斷，離斷除胸骨舌骨肌肌腱以外的舌骨上附麗的其它組織，將胸骨舌骨肌連同患側(cè)舌骨向下銳性分離至環(huán)狀軟骨以下水平并予以保護(hù)；④患側(cè)甲狀腺探查：依據(jù)甲狀腺探查情況，對可疑侵犯者予以切除患者甲狀腺。⑤咽側(cè)徑路切除梨狀窩內(nèi)側(cè)壁腫瘤：游離甲狀軟骨上角后切除甲狀軟骨板外上1/3，避開腫瘤從咽側(cè)進(jìn)入咽腔，充分暴露下咽腫瘤，確保安全邊界5mm切除腫瘤，視腫瘤侵犯喉的情況，可切除梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、聲門旁組織，患側(cè)水平半喉切除乃至患側(cè)垂直半喉切除。

1.2.2修復(fù)方法依據(jù)本組患者缺損情況將預(yù)留的胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣制作成兩種組織瓣，據(jù)修復(fù)范圍的大小選取組織瓣的長度：①胸骨舌骨肌筋膜瓣。對于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁尚未突破聲門旁間隙、患側(cè)聲帶運(yùn)動正常的患者，梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌切除后直接利用咽側(cè)壁黏膜封閉咽腔困難時，將患側(cè)胸骨舌骨肌筋膜修補(bǔ)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，然后封閉咽腔。6(27.27%)例梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌聲門旁間隙無明顯受累者術(shù)中制作胸骨舌骨肌肌筋膜瓣，行梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除+胸骨舌骨肌筋膜修補(bǔ)咽腔缺損。②胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣：將舌骨修剪成杓狀軟骨大小并置于切除的杓狀軟骨位置，利用殘存的喉腔黏膜和環(huán)后區(qū)黏膜，包埋削剪的舌骨，利用胸骨舌骨肌肌筋膜內(nèi)側(cè)重建喉腔，外側(cè)與梨狀窩外側(cè)壁或咽側(cè)壁縫合封閉咽腔。9(40.9%)例聲門旁間隙部分受累者制作胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣，術(shù)中行梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除+患側(cè)水平半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣重建喉功能。7(31.81%)例聲門旁間隙消失者術(shù)中制作胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣并行患側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除+患側(cè)垂直半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣喉功能重建。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后均給予抗感染、抑酸、氣管切開術(shù)后護(hù)理及營養(yǎng)支持等對癥治療; 術(shù)后10 d左右拆線，術(shù)后10～14 d行電子喉鏡檢查，依據(jù)喉鏡下恢復(fù)情況決定經(jīng)口試進(jìn)食時間。采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪時間2014年12月至2021年1月，隨訪時間6 ～65個月。術(shù)后半年內(nèi)每個月復(fù)查，半年后每2個月復(fù)查，1年后每半年復(fù)查。復(fù)查時電子喉鏡下觀察咽喉恢復(fù)情況，同時觀測患者吞咽、呼吸及發(fā)音等功能的恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，壽命表法計算患者2年、3年、5年總生存率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后結(jié)果6例術(shù)中制作胸骨舌骨肌肌筋膜瓣患者術(shù)后18個月喉鏡顯示修復(fù)部位形態(tài)正常，黏膜光滑平整，見圖1。9例制作胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣患者術(shù)后10個月喉腔黏膜上皮化良好，無狹窄，發(fā)音效果理想，見圖2。7例制作胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣患者術(shù)后1年喉鏡示術(shù)區(qū)黏膜上皮化，喉腔寬敞，發(fā)音效果不影響交流，見圖3。所有患者手術(shù)切口均I期愈合，無咽瘺發(fā)生；術(shù)后恢復(fù)吞咽功能平均(16.0±4.5)d。所有患者術(shù)后無喉狹窄發(fā)生。術(shù)后6個月內(nèi)順利拔管21(95.4%)例。1例患者發(fā)生吸入性肺炎經(jīng)治療后于12個月拔管，最終拔管率達(dá)到100%。

a：術(shù)前喉鏡；b：術(shù)前CT示梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌聲門旁間隙無明顯受累；c：術(shù)后18個月喉腔形態(tài)正常

a：術(shù)前喉鏡；b：術(shù)前CT梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌聲門旁間隙明顯受累；c：制備胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣；d：梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除+患側(cè)水平半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣重建喉功能；e：術(shù)后10個月黏膜上皮化良好

a：術(shù)前CT示梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌聲門旁間隙消失；b：制備胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣；c：患側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁切除+患側(cè)垂直半喉切除+胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣喉功能重建；d：術(shù)后1年術(shù)區(qū)黏膜上皮化，喉腔寬敞

2.2隨訪結(jié)果失訪2例。術(shù)后2、3、5年生存率分別為63.5%、50.8%、38.1%。局部復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，肺轉(zhuǎn)移癌3例，食管癌1例。無瘤生存者11例，帶瘤生存者6例，死亡3例。見圖4。

圖 4 胸骨舌骨肌組織瓣修復(fù)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌術(shù)后患者生存曲線

3 討 論

梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌易沿杓狀軟骨后或內(nèi)側(cè)生長侵犯環(huán)杓關(guān)節(jié)，或循黏膜擴(kuò)展累及杓會厭襞裂、杓區(qū)、喉室、聲帶，亦可向前直接侵入聲門旁間隙。因此術(shù)前喉鏡及CT對聲門旁間隙、杓狀軟骨、甲狀軟骨結(jié)構(gòu)的評估是明確梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌喉內(nèi)侵犯范圍的重要檢查方式，是能否保留喉功能的關(guān)鍵評判因素[7-10]，對手術(shù)切除范圍和修復(fù)方法的選擇至關(guān)重要。術(shù)者必須諳熟梨狀窩內(nèi)側(cè)壁與喉之間的解剖間隔以及其向喉內(nèi)侵犯的發(fā)生發(fā)展規(guī)律[11, 12]。對于聲門旁間隙無明顯受累的T1和T2期病變者，可考慮以聲門旁間隙為界限完整切除梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌，保留喉腔結(jié)構(gòu)。根據(jù)咽腔缺損的大小，選擇直接將殘余黏膜牽拉縫合或利用周圍組織修復(fù)。本研究6例因缺損較大直接縫合困難的T2期患者選用胸骨舌骨肌筋膜修復(fù)封閉咽腔，術(shù)后喉功能保護(hù)完整。對于聲門旁間隙有侵犯波及杓會厭襞裂，但甲杓肌尚未明顯受累，聲帶運(yùn)動受限的T2或T3期病變者可以考慮行保留喉功能手術(shù)。術(shù)中切除下咽腫瘤+患側(cè)水平半喉，切除具體范圍包括患側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓會厭襞裂、聲門旁間隙、室?guī)?，保留患?cè)聲帶，缺損區(qū)可用胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣和下拉會厭進(jìn)行喉腔重建及咽腔修復(fù)，本研究 9例患者術(shù)后喉功能保留良好。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌侵犯聲門旁間隙明顯，甲杓肌形態(tài)和杓區(qū)關(guān)節(jié)術(shù)前不能辨析，聲帶固定的T3或T4期病變患者，可以考慮梨狀窩內(nèi)側(cè)壁+患側(cè)垂直半喉切除，半喉半咽缺損可以利用胸骨舌骨肌-舌骨組織瓣同時下拉會厭重建喉腔封閉咽腔，本研究患者術(shù)后喉腔通氣功能良好，聲音質(zhì)量有下降但不妨礙正常交流。

胸骨舌骨肌組織瓣主要適用于下咽癌切除后下咽內(nèi)側(cè)壁缺損的T2～T4期病變，優(yōu)勢在于手術(shù)損傷小且能保留喉功能。利用舌骨可以重建喉腔與咽腔之間的骨性間隔，有利于防止術(shù)后誤咽。但胸骨舌骨肌組織瓣體積相對較小，對于下咽腫瘤病變范圍廣泛，腫瘤累及梨狀窩內(nèi)外側(cè)壁、波及舌根、近咽半周甚至更廣泛的腫瘤侵犯范圍時，此時利用胸骨舌骨肌組織瓣修復(fù)就非常勉強(qiáng)，就必須考慮其他修復(fù)形式[13-15]。咽瘺是下咽癌術(shù)后一項(xiàng)重要觀察內(nèi)容，不同期的手術(shù)咽瘺發(fā)生率有明顯差異，諸多報道發(fā)生率在3～14%[16-17]。由于胸骨舌骨肌組織瓣是局部鄰近組織，血供豐富，本研究中患者術(shù)后患者均無咽瘺發(fā)生。這是該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，也與本研究患者均為初次手術(shù)、術(shù)前無放療史等條件密不可分。下咽癌術(shù)后需要關(guān)注的另一重點(diǎn)是誤咽問題[3]。為防止術(shù)后誤咽，本研究在術(shù)中采取的處理包括：涉及杓會厭襞裂切除的患者，術(shù)中利用會厭下移來遮蔽喉口防止誤咽；涉及半喉切除的患者，我們將舌骨修剪后放置在半喉切除形成的缺損處，制造新的骨性間隔以隔離新喉與下咽，減少誤咽的發(fā)生率。本研究恢復(fù)吞咽功能平均時間為(16±4.5)d。能否順利拔管是患者術(shù)后生活質(zhì)量重要參考指標(biāo)，本研究全部患者均能拔管，拔管時間根據(jù)患者術(shù)后放療情況，吞咽情況而定。患者吞咽功能恢復(fù)后如無需放療一般在術(shù)后3個月拔管，如術(shù)后需要放療，拔管時間為放療結(jié)束后2～3月，這里主要考慮術(shù)后瘢痕或放療后瘢痕形成后再拔管。

有報道推薦如果患者年齡、心肺功能條件允許，術(shù)前予以1～2療程新輔助化療適當(dāng)縮小瘤體，為術(shù)中保護(hù)喉功能提供最大的可能[13]。放療(聯(lián)合化療)在下咽癌的治療中出現(xiàn)了相應(yīng)的增長，已成為頭頸部腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[17]。這提醒頭頸科醫(yī)師選擇治療方式時要從患者的生活質(zhì)量、致殘率、生存率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸多學(xué)科多方面綜合考慮[10]。本研究患者的生存率與既往報道[17-19]基本一致，說明這類疾病預(yù)后不佳。

綜上所述，對梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌患者術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)評估喉侵犯程度，嚴(yán)格選擇適應(yīng)征，利用胸骨舌骨肌組織瓣修復(fù)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌切除后缺損重建喉功能，該術(shù)式無論在喉功能保留、吞咽功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥少等方面，還是在手術(shù)操作相對較簡單、手術(shù)創(chuàng)傷相對小等優(yōu)點(diǎn)上，是值得推薦的手術(shù)方式。