高志遠 謝 騰 蒯 冀

湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部荊門臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省荊門市 448000

1 病例資料

患者女，56歲，因“雙眼視力下降1周，頭痛3d”入院。入院查體：神清語利，精神差，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，粗測雙眼視力差，管狀視野，眼球活動自如，頸部可見陳舊性手術(shù)疤痕。胸腹可，四肢肌力、肌張力正常。既往有甲狀腺癌手術(shù)史。2020年9月17日我院頭顱MRI示：鞍區(qū)，右側(cè)鞍旁囊性病變及出血？兩側(cè)大腦半球腔梗。MRI增強(圖1)：考慮垂體瘤并出血？血漿皮質(zhì)醇(4:00PM)電化學(xué)發(fā)光法：皮質(zhì)醇84.67nmol/L；血漿皮質(zhì)醇(0:00AM)電化學(xué)發(fā)光法：皮質(zhì)醇159.20nmol/L；血漿皮質(zhì)醇(8:00AM)電化學(xué)發(fā)光法：皮質(zhì)醇108.20nmol/L；性激素測定：睪酮<0.02ng/ml↓，垂體泌乳素2 247.00uIU/ml↑；甲狀腺激素測定：甲狀腺球蛋白<0.04ng/ml↓，促甲狀腺素<0.005uIU/ml↓；促腎上腺皮質(zhì)激素：促腎上腺皮質(zhì)激素3.05pg/ml；生長激素：生長激素1.83ng/ml。診斷：垂體卒中，視神經(jīng)受壓，甲狀腺癌術(shù)后。采用經(jīng)翼點入路垂體瘤切除術(shù)，術(shù)中在顯微鏡下打開外側(cè)裂池及顱底蛛網(wǎng)膜池釋放腦脊液，見腦組織膨出。仔細檢查術(shù)野，拆除硬腦膜懸吊線見右側(cè)顳頂部巨大硬膜外血腫，向顳頂部擴大切口，擴大右側(cè)顳頂部骨窗。清除硬膜外血腫約50ml后見硬腦膜中動脈分支血管有出血，硬腦膜表面滲血明顯。清除血腫后充分懸吊硬腦膜，檢查腦組織壓力明顯下降。在顯微鏡下充分解剖后暴露出包膜完整的腫瘤，打開包膜后，分塊切除腫瘤。完整保留垂體柄。無明顯活動性出血后罌粟堿明膠海綿浸泡瘤腔創(chuàng)面，瘤腔內(nèi)置管引流，修補硬腦膜，還納骨瓣，硬膜外置管引流，縫合切口。術(shù)后復(fù)查CT(圖2)患者出現(xiàn)尿崩癥，出院后繼續(xù)口服彌凝控制尿量，繼續(xù)口服優(yōu)甲樂和醋酸潑尼松補充激素治療，術(shù)后3個月隨訪，患者頭顱CT呈術(shù)后改變，繼續(xù)口服藥物治療。

圖1 術(shù)前MRI增強 圖2 術(shù)后復(fù)查CT

2 討論

垂體由神經(jīng)垂體和腺垂體組成，調(diào)節(jié)多種生物學(xué)過程[1]。垂體的主要特征細胞是激素分泌細胞，這些垂體細胞負責(zé)相應(yīng)的內(nèi)分泌功能，在人類內(nèi)分泌系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用。垂體腺瘤是垂體中最常見的病變，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[2]。采用Yasargil翼點入路法切除垂體瘤, 常規(guī)顯微鏡下開放患者側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池、視交叉池并釋放腦脊液, 充分暴露患者視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈, 探查并暴露腫瘤后分塊吸出或拆除。

硬膜外血腫是積聚于顱骨內(nèi)板于硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，僅次于硬膜下血腫。血腫幾乎多為單發(fā)，多發(fā)者少見，可與其他類型血腫同時存在。硬膜外血腫通常起源于創(chuàng)傷性，多數(shù)情況下是由腦膜內(nèi)側(cè)動脈損傷引起的。血液收集在硬膜外間隙迅速生長，壓縮了下面的腦實質(zhì)[3]。血腫的發(fā)生主要與幾處血管損傷有關(guān)：(1)硬腦膜中動、靜脈；(2)靜脈竇；(3)板障靜脈或?qū)а埽?4)腦膜前動脈和篩動脈；(5)硬腦膜細小血管[4]。

目前普遍認(rèn)為，開顱術(shù)由于腦脊液大量流失，導(dǎo)致硬腦膜靜脈跨壁壓增高，血管調(diào)節(jié)紊亂導(dǎo)致血管破裂，導(dǎo)致硬膜外血腫[5-7]。撕裂的血管出血后，硬腦膜從內(nèi)顱板上剝離形成血腫，而血腫產(chǎn)生的壓力效應(yīng)增加了穿壁靜脈壓，加重出血，導(dǎo)致血腫擴大[8-9]。有學(xué)者認(rèn)為，腦脊液丟失后腦組織塌陷和患者凝血功能異常引起的橋靜脈牽拉也應(yīng)被認(rèn)為是重要因素[6，10]。本病例屬于腫瘤切除術(shù)中鄰近部位血腫，血腫發(fā)生的機制主要有以下幾點：(1)術(shù)中釋放腦脊液時顱內(nèi)壓驟然降低關(guān)系密切，顱內(nèi)壓的降低加重了顱內(nèi)血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)的障礙，可能導(dǎo)致硬腦膜上動靜脈撕裂，出血速度快，血腫迅速增大，壓迫腦組織。(2)在術(shù)中，對硬腦膜緣的牽扯作用導(dǎo)致腦膜細小血管破裂，但術(shù)中腦組織的腫脹對血管有一定的填塞效應(yīng)，當(dāng)腦脊液迅速排空時，壓迫解除，血腫迅速增大。(3)既往甲狀腺癌手術(shù)史，甲狀腺功能異常導(dǎo)致肝功能異常，進而凝血功能異常；(4)中年人的硬膜外層與顱骨內(nèi)表面粘連不夠緊密，易于撕脫導(dǎo)致分離；(5)與患者術(shù)中體位有關(guān)，術(shù)區(qū)處于最高位，顱頂?shù)膲毫ο陆底羁?，臨近部位最易形成血腫。在任何機制中，手術(shù)引起的低顱內(nèi)壓是最重要的觸發(fā)因素。在神經(jīng)外科手術(shù)中，手術(shù)區(qū)域通常位于大腦的最高點，因此同側(cè)硬腦膜承受的跨壁壓力最大，橋接靜脈的拉伸強度也最大，遠端硬膜外血腫最有可能發(fā)生在手術(shù)區(qū)域的同側(cè)[11]。

術(shù)中出現(xiàn)腦組織快速膨出，提示硬膜上的細小動脈出血；若腦組織均勻膨出且較慢，提示靜脈撕裂出血。術(shù)中釋放腦脊液時可用小棉片覆蓋后讓其緩慢流出，也可于術(shù)前3d，每日通過腰穿釋放腦脊液，降低基礎(chǔ)顱內(nèi)壓并提高顱壓適應(yīng)性[12]。腫瘤切除術(shù)中出現(xiàn)硬膜外血腫除對腦組織有壓迫外，并無實質(zhì)性的損害，積極的血腫清除術(shù)可以更好地改善預(yù)后，降低致死率和致殘率。在術(shù)中術(shù)者應(yīng)良好把握對硬腦膜的懸吊、硬腦膜緣的分離以及腦脊液釋放的速度，及時發(fā)現(xiàn)并排除術(shù)中發(fā)生硬膜外血腫的危險因素。