馬漢寧 司 慧 姬艷燕 楊立山 （寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，銀川750004）

膿毒癥是臨床常見的感染所致的全身危重炎癥反應(yīng)綜合征，具有病情進展迅速、病情兇險、嚴重并發(fā)癥多及死亡率高等特點［1］。肝功能損傷是膿毒癥最常見并發(fā)癥，在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起決定作用［2-3］。益生菌（probiotics，PRO）是一類保護腸道黏膜屏障、改善和調(diào)節(jié)機體腸道菌群平衡及免疫功能的有益微生物。研究報道，PRO 可通過調(diào)節(jié)腸道微生物紊亂改善腸道屏障功能，保護大鼠酒精性肝損傷，并預(yù)防肝性腦?。?-5］。丙氨酰谷氨酰胺（alanyl glutamine，AG）是一種胃腸外營養(yǎng)劑，可為機體提供能量，同時對腸道黏膜具有保護作用，增強腸道免疫功能。研究表明，AG 可促進有機磷農(nóng)藥中毒患者神經(jīng)和胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)免疫功能，降低膿毒癥患者血清炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)［6-7］。以上研究提示 PRO 和 AG 均可調(diào)節(jié)免疫功能，緩解炎癥反應(yīng)，對炎癥性疾病具有一定改善作用。課題組前期研究表明，PRO 與AG 聯(lián)用可抑制膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，保護胃黏膜屏障，有助于患者恢復(fù)［8］。本研究主要通過觀察PRO 聯(lián)合AG 輔助治療膿毒血癥患者的療效及對肝功能及免疫功能的改善，以期為膿毒癥臨床治療提供新策略。

1 資料與方法

1.1 資料 選取 2017 年 1 月至 2018 年 6 月我院收治并確診為膿毒癥的患者120 例，診斷標準參照第三版《國際膿毒癥和感染性休克定義共識（2016年）》和《中國嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2014年）》，其中男性56例，女性64例；年齡20~72歲，平均年齡（53.8±13.84）歲；肺部感染52 例，腸道感染 44 例，燒傷感染 8 例，胰腺炎 1 例，膽管感染 4 例，尿路感染4 例，腹膜炎7 例?；颊呒韧鶡o嚴重感染性疾病史、無重要器官器質(zhì)性病變、無免疫缺陷性疾病，入院前未經(jīng)PRO 與AG 單獨或聯(lián)合治療，患者及家屬依從性好，住院時間＞7 d。將120 例膿毒癥患者隨機分為：對照組（常規(guī)治療組）、PRO 組、AG組及PRO聯(lián)合AG治療組（PRO+AG 組），每組30例。本研究所采用的治療措施均經(jīng)患者或家屬知情同意，實驗方案經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對照組（常規(guī)治療組）：按照臨床癥狀和感染類型給予有效抗菌藥物、機械通氣吸氧、腸內(nèi)營養(yǎng)及補充體液等措施進行治療；PRO 組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（批號：1612315，210 mg/粒，上海信誼藥廠有限公司），4 粒/次，2 次/d；AG 組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予 AG 注射液（批號：1701053，50 ml：10 g/瓶），10 g/次，并給予 250 ml 生理鹽水中靜滴，1 次/d；PRO+AG 組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌和AG（用法同各制劑單用組）。

1.2.2 檢測指標及方法 采集患者治療前及治療后第3、7 天靜脈血 5 ml，3 000/rmin 離心 15 min，收集血清，分裝，-80℃貯存待用。肝功能指標測定：采用比色法測定血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿 性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及總膽紅素（total bilirubin，T-BIL）濃度。免疫功能指標測定：采用ELISA 法測定血清IgA、IgG 及IgM 水平。炎癥因子測定：采用ELISA 法測定血清IL-6、IL-8及降鈣素原（procalcitonin，PCT）等水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者性別、年齡及感染源病灶情況比較 各組患者年齡、性別及感染病灶源差異無統(tǒng)計學(xué)意義，數(shù)據(jù)具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 各組患者臨床數(shù)據(jù)分析［，n=30，例（%）］Tab.1 Clinical data analysis of patients in each group［，n=30，n（%）］

表1 各組患者臨床數(shù)據(jù)分析［，n=30，例（%）］Tab.1 Clinical data analysis of patients in each group［，n=30，n（%）］

Items Average age（year）Gender Male Female Primary infection Pulmonary Intestinal Burn wound Pancreatitis Biliary tract Urinary tract Peritonitis Control 56.7±18.1 PRO 52.6±7.3 AG 54.2±15.2 PRO+AG 51.7±14.9 F/ χ2 0.230 P 0.875 12（40.0）18（60.0）16（53.3）14（46.7）15（50.0）15（50.0）13（43.3）17（56.7）1.3390.720 13（43.3）10（33.3）2（6.7）0（0）2（6.7）1（3.3）2（6.7）14（46.7）8（26.7）3（10.0）1（3.3）1（3.3）2（6.7）1（3.3）11（36.7）14（46.7）2（6.7）0（0）1（3.3）1（3.3）1（3.3）14（46.7）12（40.0）1（3.3）0（0）0（0）0（0）3（10.0）11.8510.855

2.2 各組患者治療前后血清ALT、AST、ALP 及TBIL 水平比較 治療前，各組患者血清ALT、AST、ALP 及T-BIL 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3 天，與對照組相比，PRO 與AG 組患者血清ALP 及 T-BIL 水平降低，PRO+AG 組患者血清 ALT、AST、ALP 及 T-BIL 水平降低（P＜0.05，P＜0.01）；與PRO 組相比，PRO+AG 組患者血清 AST、ALP 水平下降（P＜0.01）；與 AG 組相比，PRO+AG 組患者血清AST、ALP 水平下降（P＜0.05，P＜0.01）。治療后第7天，與對照組相比，PRO組患者血清AST、ALP與TBIL 水平下降，AG 與 PRO+AG 組患者血清 ALT、AST、ALP 與 T-BIL 水平下降（P＜0.05，P＜0.01）；與PRO組相比，PRO+AG組患者血清ALT、AST、ALP與T-BIL 水平下降（P＜0.05，P＜0.01）；與 AG 組相比，PRO+AG 組患者血清 ALT、AST、ALP 與 T-BIL 水平下降（P＜0.05，P＜0.01，表2）。

表2 各組患者治療前后血清ALT、AST、ALP及T-BIL水平比較（，n=30）Tab.2 Comparison of serum ALT，AST and T-Bil levels of patients in each group（，n=30）

表2 各組患者治療前后血清ALT、AST、ALP及T-BIL水平比較（，n=30）Tab.2 Comparison of serum ALT，AST and T-Bil levels of patients in each group（，n=30）

Note：Compared with control，1）P＜0.05，2）P＜0.01；compared with PRO，3）P＜0.05，4）P＜0.01；compared with AG，5）P＜0.05，6）P＜0.01.

Groups Control PRO AG PRO+AG F P Treatment for 3 d 120.42±8.50 115.69±12.63 110.47±9.73 103.65±9.251）2.512 0.095 Treatment for 7 d 91.77±10.64 78.80±11.02 68.75±12.131）52.20±7.561）3）5）12.708＜0.001 Treatment for 3 d 113.07±10.50 108.46±12.02 101.50±13.83 83.06±8.70 1）3）5）6.677 0.004 Treatment for 7 d 79.18±9.76 57.53±9.282）48.49±7.462）36.45±7.392）4）5）22.330＜0.001 Treatment for 7 d 53.07±6.26 42.20±7.031）38.37±5.032）21.59±5.632）4）6）23.394＜0.001 Groups Control PRO AG PRO+AG F P ALT（U/ L）Before treatment 132.39±12.48 136.99±13.05 137.47±9.64 140.01±15.22 0.309 0.818 ALP（U/ L）Before treatment 182.08±21.63 194.75±13.87 189.39±18.69 186.95±17.86 0.418 0.742 Treatment for 3 d 147.75±12.82 126.97±10.781）119.33±9.672）101.64±12.032）4）5）14.071＜0.001 Treatment for 7 d 104.59±14.78 74.26±13.941）68.96±13.632）51.54±7.912）3）5）14.763＜0.001 AST（U/ L）Before treatment 155.31±13.86 162.18±11.26 148.33±11.55 158.11±11.32 1.172 0.351 T-BIL（μmol/ L）Before treatment 85.57±7.17 80.82±9.35 87.03±8.03 83.23±9.55 0.503 0.685 Treatment for 3 d 61.76±6.02 50.13±7.691）51.68±7.301）42.19±6.512）6.767 0.004

2.3 各組患者治療前后血清IgA、IgG及IgM水平比較 治療前，各組患者血清IgA、IgG及IgM水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3 天，與對照組相比，PRO 和 AG 組患者血清 IgA 水平升高，PRO+AG 組患者血清 IgA、IgG 及 IgM 水平升高（P＜0.05，P＜0.01）；與PRO 組相比，PRO+AG 組患者血清IgA、IgG 及IgM 水平升高（P＜0.05）；與AG 組相比，PRO+AG 組患者血清IgA、IgG 及IgM 水平升高（P＜0.05）。治療后第7 天，與對照組相比，PRO、AG 及PRO+AG組患者血清 IgA、IgG 及 IgM 水平升高（P＜0.05，P＜0.01）；與 PRO 組相比，PRO+AG 組患者血清 IgA、IgG 及IgM 水平升高（P＜0.01）；與AG 組相比，PRO+AG 組患者血清 IgA、IgG 及 IgM 水平升高（P＜0.05，P＜0.01，表3）。

表3 各組患者治療前后血清IgA、IgG及IgM水平比較（，n=30，g/L）Tab.3 Comparison of serum IgA，IgG and IgM levels of patients in each group（，n=30，g/L）

表3 各組患者治療前后血清IgA、IgG及IgM水平比較（，n=30，g/L）Tab.3 Comparison of serum IgA，IgG and IgM levels of patients in each group（，n=30，g/L）

Note：Compared with control，1）P＜0.05，2）P＜0.01；compared with PRO，3）P＜0.05，4）P＜0.01；compared with AG，5）P＜0.05，6）P＜0.01.

IgA IgG IgM Groups Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 3 d Treatment for 7 d 2.57±0.29 2.95±0.211）3.04±0.191）3.45±0.172）4）6）13.824＜0.001 Control PRO AG PRO+AG F P Before treatment 1.06±0.13 0.98±0.15 0.94±0.89 0.14±0.12 1.333 0.299 1.35±0.13 1.56±0.091）1.58±0.111）1.82±0.082）3）5）15.793＜0.001 1.92±0.17 2.42±0.291）2.46±0.201）2.89±0.192）4）6）16.406＜0.001 Before treatment 5.64±0.69 5.43±0.80 4.92±0.73 5.15±0.75 0.910 0.458 7.65±0.73 8.45±0.68 8.65±0.71 9.74±0.701）3）5）7.423 0.002 9.47±0.64 11.65±0.792）12.24±0.932）14.58±1.322）4）5）24.101＜0.001 Before treatment 1.17±0.18 1.26±0.19 1.22±0.20 1.28±0.14 0.350 0.789 2.17±0.16 2.32±0.21 2.38±0.18 2.64±0.102）3）5）7.008 0.003

2.4 各組患者治療前后血清IL-6、IL-8 及PCT 水平比較 治療前，各組患者血清IL-6、IL-8 及PCT 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3 天，與對照組相比，AG 組患者血清IL-8 水平下降（P＜0.05），PRO+AG 組患者血清IL-6、IL-8 水平降低（P＜0.05，P＜0.01）；與 PRO 和 AG 組相比，PRO+AG 組患者血清IL-6、IL-8 水平降低（P＜0.05，P＜0.01）。治療后第7 天，與對照組相比，PRO、AG 組患者血清 IL-6、IL-8 水平降低，PRO+AG 組患者血清 IL-6、IL-8 及PCT水平降低（P＜0.05，P＜0.01）；與PRO和AG組相比，PRO+AG 組患者血清 IL-6、IL-8 及 PCT 水平降低（P＜0.05，表4）。

表4 各組患者治療前后血清IL-6、IL-8及PCT水平比較（，n=30）Tab.4 Comparison of serum IL-6，IL-8 and PCT levels of patients in each group（，n=30）

表4 各組患者治療前后血清IL-6、IL-8及PCT水平比較（，n=30）Tab.4 Comparison of serum IL-6，IL-8 and PCT levels of patients in each group（，n=30）

Note：Compared with control，1）P＜0.05，2）P＜0.01；compared with PRO，3）P＜0.05，4）P＜0.01；compared with AG，5）P＜0.05，6）P＜0.01.

IL-6（ng/ L）IL-8（ng/ L）PCT（ng/ ml）Groups Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 3 d Treatment for 7 d Treatment for 7 d 20.50±5.35 18.32±3.48 17.32±2.88 12.42±3.221）3）5）3.921 0.028 Control PRO AG PRO+AG F P Before treatment 221.03±19.92 229.79±16.37 213.25±21.10 217.34±18.42 0.686 0.574 190.64±20.39 184.49±17.96 180.59±11.83 159.37±10.371）3）5）3.743 0.033 178.63±12.10 150.63±10.302）147.83±11.272）129.40±9.972）3）5）17.250＜0.001 Before treatment 79.22±6.63 76.93±9.16 81.68±7.65 82.23±9.49 0.429 0.735 61.34±6.69 53.82±7.90 48.96±7.201）36.84±3.512）4）6）12.340＜0.001 46.04±6.20 37.24±5.081）34.63±8.561）23.50±5.442）4）5）10.317 0.001 Before treatment 32.29±6.23 30.14±8.71 28.51±5.71 34.25±5.04 0.726 0.551 Treatment for 3 d 24.98±5.19 21.77±6.08 19.53±3.71 18.99±4.63 1.498 0.253

3 討論

膿毒癥是急診科常見危重疾病，發(fā)展迅猛，常伴有免疫功能失衡和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等嚴重并發(fā)癥［9］。膿毒癥發(fā)病過程主要有2 個階段：全身炎癥反應(yīng)期和免疫抑制期，是引發(fā)MODS 或死亡的重要時期。膿毒癥炎癥反應(yīng)期產(chǎn)生大量促炎因子（如IL-6、IL-8 及PCT 等），導(dǎo)致肝功能障礙，同時加速進入免疫抑制期，導(dǎo)致IgA、IgG 及IgM 等免疫因子水平降低［10］。肝臟是膿毒癥患者最易受損的靶器官之一，肝臟功能損傷程度是膿毒癥危重級別、預(yù)后及死亡率的重要決定因素［11］；免疫功能紊亂是膿毒癥重要病理基礎(chǔ)，可導(dǎo)致機體適應(yīng)性降低，對病原體易感性增強，加重和促進病程進展［12］。肝功能障礙與免疫功能紊亂互為因果，加劇感染，協(xié)同誘發(fā)膿毒癥休克、MODS 等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡［13］。因此，膿毒癥救治時，在有效抗炎等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，注重保護肝臟功能，有效改善免疫失衡狀態(tài)，有助于緩解膿毒癥患者臨床癥狀，利于疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

PRO 是臨床用于調(diào)控機體胃腸道的有益菌群，是改善腸道功能的常用生物制劑。給予膿毒癥患者PRO 治療不僅可穩(wěn)定胃腸道菌群，保護腸道黏膜，還可增強機體免疫力，減輕毒素對組織器官的損傷［14］。AG 是一種腸外免疫營養(yǎng)制劑，不僅可為機體提供必要能量，還可調(diào)控免疫功能、控制炎癥，增強機體對有害損傷的適應(yīng)性。給予膿毒癥患者AG 治療可糾正患者營養(yǎng)不良，促進損傷腸道黏膜修復(fù)，保護臟器功能，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及防止MODS 發(fā)生［15］。臨床常通過檢測血清ALT、AST、ALP 活性及T-BIL 含量判斷患者肝功能，其值越高，表明肝功能損傷越嚴重［16］；通過檢測血清IgA、IgG 及IgM 等免疫因子含量衡量機體免疫狀態(tài)，其含量降低，提示機體免疫功能下降［17］；IL-6、IL-8及PCT 等是重要促炎癥因子，其值越大，表明機體炎癥反應(yīng)程度越嚴重［18］。本研究救治膿毒癥患者時，與對照組相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單獨加用PRO、AG 或兩者聯(lián)用后第7 天，患者血清ALT、AST、ALP、T-BIL、IL-6、IL-8 及 PCT 水平降低，IgA、IgG 及IgM 水平升高；與 PRO 或 AG 組相比，PRO+AG 聯(lián)用患者血清ALT、AST、ALP、T-BIL、IL-6、IL-8及PCT 水平降低更為顯著，IgA、IgG 及IgM 水平升高更為顯著。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用PRO 和AG，可有效保護膿毒癥患者肝功能，增強機體免疫力，控制炎癥反應(yīng)，有助于提高療效、改善預(yù)后。