侯坤華，李芊芊，彭燕秋，楊雨晴，趙海平

（1.中國醫(yī)科大學 護理學院，遼寧 沈陽 110013；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科，湖北 武漢 430000；3.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 護理部，遼寧 沈陽 110000；4.中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院 護理部，遼寧 沈陽 110000）

放化療逐漸成為晚期局部頭頸部腫瘤（head and neck cancer，HNC）患者保留癌變器官的一線治療方法，同時，輻射、化療藥物的不良反應也對吞咽功能產生顯著的負面影響， 導致吞咽肌肉出現(xiàn)纖維化、水腫、舌部力量及張嘴動作受限等不適，引起吞咽運動減少甚至停止[1-3]，吞咽障礙發(fā)生率達14.0%～41.1%[4-5]。 吞咽障礙可能會導致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥，并極大地降低了患者的生活質量和疾病的康復[6-7]。 為了維持頭頸部腫瘤患者的吞咽功能，研究者們采用預防性的吞咽運動，對頭頸部腫瘤患者的吞咽功能、 生活質量及營養(yǎng)狀況起到了一定的改善作用[8]。 運動改善頭頸部腫瘤放化療患者吞咽功能的機制尚不完全清楚, 較為可信的假設為：肌肉有可塑性，通過對舌頭抗壓、張口運動、喉部運動等，為患者在放化療期間及之后提供了持續(xù)的肌肉激活， 積極的預防性吞咽運動鍛煉治療為患者虛弱的肌肉儲存力量， 為吞咽結構肌肉的纖維化造成的吞咽肌肉的運動限制形成補償， 增加吞咽肌肉的力量和活動范圍， 并促進舌根部縮回將食物向下推， 喉部的抬高和前移有助于關閉氣道打開食道，使得食物可以順利通過，達到優(yōu)化患者吞咽生理機能，維持吞咽功能的作用[9-10]。 越來越多的證據表明，放化療患者在出現(xiàn)吞咽障礙之前，進行早期吞咽鍛煉是有益的，但是對開始的時機、持續(xù)時間、頻率、方式還沒有得到完全的確定。本研究從頭頸部腫瘤患者預防性吞咽功能訓練的時機、方式、效果及未來的展望進行介紹。

1 頭頸部腫瘤患者預防性吞咽訓練的開展

1.1 預防性吞咽訓練的方式 分為主動鍛煉和被動輔助鍛煉， 它們大多數(shù)是已經驗證對吞咽障礙患者有效、且在臨床中常被用到，但不能僅選擇某一種方式，而是結合4～5 種或更多的鍛煉方式同時進行。

1.1.1 主動鍛煉方式 常用方式包括： 盡力做出加大唇部、舌、下頜、咽喉的活動范圍的動作以及發(fā)音訓練，如鼓腮、張口、呲牙、叩齒、做吞咽動作，或者伸舌、頂舌、刮舌、卷舌、舌打響等動作，每個動作維持1～2 s，然后放松，每個動作做20 次左右，每天做2～3組， 來維持和改善吞咽相關結構和肌肉群的運動范圍達到協(xié)調吞咽肌群的作用 。 發(fā)音訓練主要是指導患者嘗試發(fā)/a／、/yi/、/wu/、/fu/音，每個音盡量拖長，并保持呼吸平順。

1.1.2 被動鍛煉方式 包括對咽喉部、舌部、下頜周圍的鍛煉。其中咽喉部的鍛煉包括Masako 手法及門德爾松吞咽法。Masako 手法是一種口咽運動康復技術，旨在增強咽肌上縮肌的功能。這項技術主要是通過加強舌根和喉咽壁之間的接觸， 來增強將食物從口腔推到咽部的能力[12]；門德爾松吞咽法主要是通過幫助患者喉部上抬動作， 增加其喉部上抬的幅度和時間[13]；舌部的鍛煉包括用力吞咽、舌頭抗阻及超聲門上吞咽訓練，用力吞咽是一種常見的補償和吞咽操作[14]。 指導患者在吞咽時盡量用力擠壓所有吞咽肌肉，增加了舌基的后向運動，從而減少吞咽部位的食物殘留。 舌抗阻力訓練，指導患者將舌頭盡力向外伸出，先行上下左右的自主運動，然后用勺子或壓舌板在活動側施加反向阻力，上下左右每個位置保持5 S[15]，超聲門上吞咽訓練是指導患者在進行吞咽時持續(xù)保持屏氣，并向下壓，當吞咽結束時立即咳嗽，是一種吞咽輔助方法，增加舌壓功能[16]。 下頜周圍訓練包括Shaker、CTAR 訓練，Shaker 訓練內容是患者仰臥在平坦的床面，肩不離開床面的前提下抬起其頭及頸部，下頜盡力接近前胸，直至眼睛看到腳趾，分別進行等長收縮與等速收縮運動[17]；CTAR 訓練，指導患者端坐在椅子上，將充氣皮球置于其下頦和胸骨柄之間，囑其內收下頦，盡量擠壓皮球，同樣進行等長收縮和等速收縮運動[17]。 在已開展的對頭頸部腫瘤患者的預防性吞咽訓練研究中鍛煉方法被使用的最多的是門德爾松手法和用力吞咽方式，隨后是Masako 手法、Shaker、CTAR 訓練、舌頭抗阻訓練等[18]。

1.2 吞咽訓練方案的形成 目前的研究中，頭頸部腫瘤患者預防性吞咽訓練方案（干預方式、 干預時長、頻率等）都存在差異。 Mortensen 等[19]干預方案是從患者放化療前1 周開始，持續(xù)到治療結束后1 年，由治療師傳授吞咽訓練后患者在家進行鍛煉， 內容包括下頜、舌根、喉部運動及shaker 訓練，每次重復所有運動10 次，需10～15 min，每天3 次。 在鍛煉期間， 由當?shù)貜氖峦萄收系K治療的專業(yè)人員對患者進行間斷吞咽訓練指導， 以促進患者形成正確的鍛煉技巧。Kotz 等[20]及Van 等[3]研究中的方案，從放化療前2 周開始，納入了動作范圍練習、用力吞咽、Masako 方法和超聲門上吞咽方法，一直到放化療結束后的10周。 每次鍛煉5～20 min，每天鍛煉2～5 次或每周有4～5 d 進行預防性吞咽訓練， 每天吞咽運動的鍛煉時間達到45 min ，具體的鍛煉頻率根據患者的并發(fā)癥情況及能力實施。目前，還沒有對患者預防性吞咽訓練完全統(tǒng)一的方案， 有的研究的鍛煉方案持續(xù)時間長但鍛煉頻率低，而有的鍛煉方案則相反。一個適合患者的運動方案的形成， 不僅要從對患者吞咽功能產生的益處來考慮， 也要根據患者的適應性和依從性這2 個重要因素來調整。

1.3 患者預防性吞咽訓練的開展 預防性吞咽訓練大多由語言病理學家或物理治療師指導[20，22-23]，在患者掌握訓練方式后在家中自主進行日常鍛煉，由于鍛煉周期較長達1～12 個月，很少有患者一直都在醫(yī)院， 只有在訓練期間間隔3 周左右進入醫(yī)院接受語言病理學家、 物理治療師依從性的檢查及吞咽鍛煉的指導。除了接受專業(yè)治療師的指導外，還會給予患者吞咽訓練的教學視頻及手冊， 來鞏固患者對吞咽訓練的掌握， 可以使患者除了接受專業(yè)人員的指導之外，還有其他的方式學習到吞咽訓練方式，增加其對吞咽訓練的記憶和掌握。 語言病理學家是為中風、腫瘤、帕金森等患者改善溝通、發(fā)音及吞咽功能的專業(yè)人員， 通過專業(yè)的評估形成患者準確的吞咽診療方案[24]。 物理治療師則通過指導患者運動或功能鍛煉、手法等物理方法，幫助患者功能恢復。 康復治療分為物理治療、作業(yè)治療、言語治療工作，大多數(shù)的吞咽康復治療由康復治療師或康復醫(yī)生擔任而非獲得語言病理學專業(yè)資格的人員擔任， 這一領域人才發(fā)展處于初步發(fā)展階段[25-26]，因此就我國來說，這一領域的人才還有待增加。

1.4 預防性吞咽訓練開始時機的選擇 目前，對于開始預防性吞咽訓練時機還沒有明確的規(guī)定， 主要以放化療的開始時間作為界限， 包括在放化療開始之前、放化療同時進行2 個時間點。 Van 等[3]、張麗娟 等[15]、Carroll 等[27]、Kulbersh 等[8]及Kotz 等[20]的 研究中， 頭頸部腫瘤患者在放化療開始前1～2 周左右開始訓練，持續(xù)約2.5～12 個月，通過面對面的方式教會患者鍛煉的方法后， 患者在家或者在醫(yī)院時自主練習。 Carnaby 等[21]、Hajdú 等[28]及Messing 等[22]研究中， 則在頭頸部腫瘤患者的吞咽功能預防性訓練與放化療同時開始，持續(xù)至放化療結束后的12 周左右。目前以放化療開始前進行預防性鍛煉的研究居多，具體哪個時機開始對患者的效果更好，還有待研究。

2 頭頸部腫瘤患者預防性吞咽鍛煉的依從性

2.1 患者預防性吞咽訓練的依從性偏低 頭頸部腫瘤患者預防性吞咽訓練的依從性有較大差異，患者的依從率在38%～74%[3，21-22]，總體來說依從性普遍偏低。 Hajdú 等 研究結果指出，頭頸部腫瘤患者吞咽預防性鍛煉依從率在第2 周的95%， 到第6 周時鍛煉的依從率降至74%。 Mortensen 等[19]研究指出，患者到12 周時其依從性下降至38%，可以看出的是患者依從性隨著時間延長而逐漸降低。 出現(xiàn)這一現(xiàn)象的生理原因可能是患者自身存在的癌因性疲乏、放化療不良反應，且放化療不良反應有遲發(fā)性，在第2 周或第3 周開始出現(xiàn)，逐日遞增，導致鍛煉依從性降低。 其次，從患者認知角度來看，可能是對預防性吞咽訓練的重要性不夠了解所致。

2.2 提高患者依從性的方法 較低的依從性會影響預防性吞咽訓練的效果， 是頭頸部腫瘤患者進行預防性吞咽訓練時亟待解決的問題。 Shinn 等[29]指出，頭頸部腫瘤患者進行吞咽訓練的內在動機、預期的效果、 明確的鍛煉目標以及合適的鍛煉計劃等都對其堅持鍛煉有影響。 除此之外， Wall 等[30]的研究，將進行預防性吞咽訓練的頭頸部腫瘤患者分為完全自主鍛煉、專業(yè)的治療師指導鍛煉、電子設備指導鍛煉3 組，3 組中依從性最高的是有專業(yè)治療師指導鍛煉組，最受患者歡迎的也是該鍛煉方式。故為提高患者鍛煉的依從性，應當做到以下幾點：（1）在開始干預前， 告知患者預防性吞咽訓練的重要性及預期結果，以提高其堅持鍛煉的內在動機；（2）全面考慮患者的疾病狀況、能力，為患者形成個性化的訓練計劃；（3）在鍛煉期間，由專業(yè)的治療師為患者訓練提供足夠的幫助和監(jiān)督， 及時對放化療帶來的不良反應做對癥處理。

3 預防性吞咽訓練對于頭頸部腫瘤患者的效果

3.1 預防吞咽功能下降 預防性吞咽訓練的開展，對預防頭頸部腫瘤患者吞咽功能的下降產生了積極的作用。 Van 等[3]、張麗娟[15]及Kotz 等[20]的研究中，使用功能性經口攝食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）作為研究測量工具，在放化療后10 周、3 個月后發(fā)現(xiàn)： 觀察組患者的評分優(yōu)于對照組組， 但在第9、第12 個月，2 組間的這種差異消失[20]，與患者在后期吞咽鍛煉依從性的下降有關。Carnaby 等[21]將研究對象隨機分為低強度訓練組、 高強度訓練組及對照組，經過6 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OIS 評分及MRI 吞咽相關肌肉的影像顯示： 高強度的預防性吞咽功能訓練組的患者的評價最優(yōu)，低強度訓練組則次之，但仍然優(yōu)于對照組，因此就需要放化療的頭頸部腫瘤患者來說，預防性吞咽訓練無論強度高低都存在一定價值的。 Tang 等[31]在對頭頸部腫瘤患者的預防性吞咽訓練研究中，通過蛙田飲水試驗評估，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的評分優(yōu)于對照組。 但是，也有研究結果無差異的報道。 Mortensen 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組吞咽行為狀態(tài)得分差異沒有統(tǒng)計學意義，出現(xiàn)這一結果的主要原因可能是：患者的依從性隨著鍛煉時間推移而下降，使預防性吞咽訓練的效果沒有得到充分的發(fā)揮，因此依從性對患者的預防性吞咽鍛煉效果很重要。 在已經開展的預防性吞咽訓練的研究中，采用的結局指標中主觀性評估工具居多，缺乏更多的客觀評估指標作為結局指標，如電視透視吞咽功能檢查、吞咽纖維內鏡檢查等[32]，故未來的研究中可以增加此類結局指標，增加干預結果的可信性。

3.2 吞咽相關的生活質量得到提高 吞咽障礙可導致脫水、誤吸、營養(yǎng)不良、窒息等不良后果，嚴重影響患者的生活質量。 Kotz 等[20]研究中，在第6、第9 個月，使用頭頸癌患者的行為狀態(tài)量表（PSS-H&N）了解對患者生活質量的影響，研究結果發(fā)現(xiàn)：觀察組吞咽相關生活質量高于對照組，隨訪至第12 個月時，發(fā)現(xiàn)這種組間差異開始消失。 除此之外，張麗娟等[15]及Carmignani 等[33]研究中，使用安德森吞咽困難量表（MD Anderson Dysphagia Inventory, MDADI）評估患者吞咽障礙相關的生活質量，結果顯示：預防性吞咽訓練組評分明顯優(yōu)于對照組。 患者吞咽相關生活質量的工具大多從言語被他人理解的程度、公共場合下進食、日常飲食種類、生理、情感幾個方面來評估[34]。可能是預防性吞咽訓練對患者吞咽困難的改善與預防，使患者生活質量減少受到吞咽障礙的影響。

3.3 改善營養(yǎng)狀況 吞咽障礙對患者的營養(yǎng)狀況影響很大， 良好的營養(yǎng)狀況對患者疾病的康復有著重要的積極作用。 體質量是一種簡單且直觀了解營養(yǎng)狀況的途徑，Ahlberg 等[35]研究中指出，該訓練對患者的吞咽功能雖然有積極影響， 但隨訪至放化療結束第6 個月時， 對照組與觀察組的體質量均有下降， 對患者的體質量沒有顯著的影響。 但是，在Molen 等[36]的研究卻得出了積極的結果，即在隨訪1年后， 接受預防性吞咽訓練患者的體質量變動與對照組相比是積極的。 這2 項研究結果的差異可能是由于隨訪時間的不同， 在放化療結束6 個月時是患者的治療不良反應明顯的時間階段， 可能使患者的營養(yǎng)狀況較差而導致體質量沒有增加。

4 展望

預防性吞咽訓練是為了改善吞咽生理機能，并可能在吞咽障礙發(fā)展之前預防或降低其嚴重程度，與當前新出現(xiàn)康復前移理念一致， 在傳統(tǒng)康復方案基礎上，將康復時間前移[37]。 預防性吞咽訓練需要患者長期的堅持，才能達到良好的效果，在目前的研究中患者的依從性較低，很多研究中都提到了預防性吞咽訓練隨著患者依從性的降低其效果也隨之減少，在患者進行預防性吞咽訓練的過程中家屬、醫(yī)護人員應該起到監(jiān)督和支持患者的作用，而且頭頸部腫瘤患者缺乏對放化療后產生吞咽障礙的相關知識，需要臨床工作者提供相關的健康教育增加其對疾病的認知水平，提高其對鍛煉的依從性。 預防性吞咽障礙鍛煉逐漸成為保護進行放化療頭頸部腫瘤患者吞咽功能的重要方案[38]，為預防患者吞咽功能的惡化、提高其吞咽相關的生活質量以及營養(yǎng)狀況提供了積極的影響，但目前國內缺乏對患者吞咽障礙訓練指導的專業(yè)人員，相關部門應當增加對語言治療師專業(yè)人才的培養(yǎng)和投入，以增加對頭頸部腫瘤患者吞咽功能預防與康復的指導。 且當前對于預防性吞咽訓練開展的方案還沒有統(tǒng)一標準或者準確的指南，未來需要更多的RCT 研究來探索定制形成頭頸部腫瘤患者個性化的預防性吞咽訓練，增加對頭頸部腫瘤患者吞咽功能的健康教育，以提高頭頸部腫瘤患者的依從性和效果。