王寧，呂琳，耿晨，楊艷林，苗麗珍，韓琳,2b

（1.蘭州大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院；b.循證護(hù)理中心，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院a.傷口造口治療中心；b.護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000）

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) （nursing-sensitive quality indicator） 這一概念最早由美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Association, ANA）提出，其定義為評(píng)估護(hù)理服務(wù)過程與結(jié)局， 定量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)影響患者健康結(jié)局的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照顧患者感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。 當(dāng)前， 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建主要基于美國(guó)學(xué)者Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式， 該模式指出護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)涵應(yīng)體現(xiàn)在護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)局3 個(gè)方面[3]：結(jié)構(gòu)質(zhì)量主要與患者、護(hù)士及環(huán)境有關(guān)，指如何組織護(hù)理工作，是護(hù)理質(zhì)量的基本保證；過程質(zhì)量反映護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)過程， 主要強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行過程控制；護(hù)理結(jié)果反映的是患者的結(jié)局，受護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量影響[1]。 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在提升護(hù)理質(zhì)量方面具有重要意義，研究顯示，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用能降低不良事件發(fā)生率， 為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)， 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4-5]。 傷口造口專科護(hù)理是我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的重要內(nèi)容，近年來，其在國(guó)內(nèi)發(fā)展勢(shì)頭良好，但在質(zhì)量管理方面，缺乏科學(xué)的護(hù)理管理指標(biāo)。為減少傷口造口專科相關(guān)并發(fā)癥和患者再入院率， 提升傷口造口專科護(hù)理質(zhì)量，給患者提供更為安全、高效、全面、便捷的護(hù)理，筆者對(duì)當(dāng)前傷口造口?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建與應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述， 為我國(guó)學(xué)者進(jìn)行進(jìn)一步研究與實(shí)踐提供依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)研究相關(guān)概述

1.1 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)涉及專科領(lǐng)域 有學(xué)者將護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)歸納為通用指標(biāo)和?？浦笜?biāo)2類[6]。 國(guó)外對(duì)專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究起步較早， 針對(duì)不同?？频淖o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究較為豐富，近年來，國(guó)外學(xué)者在門診、ICU、兒科護(hù)理、腫瘤護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理、老年護(hù)理、疼痛管理等領(lǐng)域都建立了護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[7-13]。

我國(guó)學(xué)者自20 世紀(jì)90 年代就開始探索利用護(hù)理指標(biāo)來規(guī)范護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，過去的研究多集中于通用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。近年來，專科護(hù)理蓬勃發(fā)展，優(yōu)質(zhì)護(hù)理迅速推進(jìn)，護(hù)理管理者和?？谱o(hù)士日益重視護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在改善?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量中的作用，在兒科、急診、產(chǎn)科、ICU 等?？平⒘俗o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[14-17]。

1.2 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的開發(fā)過程及指標(biāo)要素護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在各?？频目焖侔l(fā)展， 推動(dòng)了傷口造口護(hù)理管理指標(biāo)的研究， 而構(gòu)建步驟與研究方法是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)是護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是否實(shí)用可靠的重要保證。在國(guó)際上，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建與開發(fā)過程是較為嚴(yán)格的， 以全美護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù) （National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI）制定的步驟為例，一般包括：（1）文獻(xiàn)回顧，選擇可靠的、有證據(jù)支持的護(hù)理敏感指標(biāo)；（2）咨詢專家意見；（3）擬定指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集方法和報(bào)告計(jì)劃，進(jìn)行專家審定；（4）向參與機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行范圍更廣的臨床咨詢，請(qǐng)其就敏感性、適用性、可靠性等給出意見；（5） 選擇部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)研究，分析改進(jìn)相關(guān)問題；（6）修訂指標(biāo)定義及數(shù)據(jù)收集方法；（7）最終確定指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集方法和報(bào)告計(jì)劃，公布新指標(biāo)[18-19]。 參照我國(guó)醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心發(fā)布的 《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(cè)（2016版）》[20]，指標(biāo)要素應(yīng)包括指標(biāo)名稱、計(jì)算公式、選取對(duì)象、收集頻次以及改善標(biāo)準(zhǔn)。 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建與應(yīng)用原則是要保證指標(biāo)的敏感性、 可操作性和重要性。 敏感性體現(xiàn)在指標(biāo)設(shè)置與護(hù)理實(shí)踐密切相關(guān)， 指標(biāo)數(shù)據(jù)具有波動(dòng)性且這種波動(dòng)能靈敏地反映護(hù)理質(zhì)量的變化； 可操作性體現(xiàn)在指標(biāo)數(shù)據(jù)在臨床工作中易于收集或通過簡(jiǎn)單計(jì)算轉(zhuǎn)化易于獲取，且不對(duì)臨床工作造成負(fù)擔(dān)；重要性則體現(xiàn)在指標(biāo)能凸顯出護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理管理方面的核心內(nèi)容， 通過指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以有效把握護(hù)理質(zhì)量的主體變化。

1.3 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建與應(yīng)用方法 在護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建階段， 國(guó)外學(xué)者均多選用文獻(xiàn)回顧法、 專家討論以及德爾菲法等來初步確定指標(biāo)[21-24]， 且研究中通常詳細(xì)報(bào)告了證據(jù)的檢索篩選過程與指標(biāo)納入排除標(biāo)準(zhǔn)， 我國(guó)應(yīng)用的方法與國(guó)外類似[25-26]，主要也是通過文獻(xiàn)回顧法和德爾菲法來進(jìn)行指標(biāo)的初步篩選與構(gòu)建[25-26]，但我國(guó)學(xué)者在方法部分的報(bào)告較為粗略。另外，由于我國(guó)指標(biāo)構(gòu)建研究多以三級(jí)指標(biāo)體系的形式呈現(xiàn)，指標(biāo)數(shù)量較多，故多采用德爾菲法結(jié)合層次分析法來確定指標(biāo)權(quán)重[27-28]，以便于根據(jù)其重要性指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

在護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用階段， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)分析改進(jìn)相關(guān)問題、修訂指標(biāo)、改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量等方面的研究方法存在一些差異， 且尚未形成指導(dǎo)性強(qiáng)的、規(guī)范化的研究方法體系。我國(guó)學(xué)者多在護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用前后進(jìn)行對(duì)照研究， 并結(jié)合柏拉圖分析法、PDCA 循環(huán)法等進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[29-30]，但在此過程中幾乎沒有對(duì)指標(biāo)進(jìn)行信度、 效度檢驗(yàn)與修訂。 國(guó)外有學(xué)者采用基準(zhǔn)研究（benchmark study）的步驟和方法對(duì)傷口中心護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行了多中心試點(diǎn)研究[31]，評(píng)估了指標(biāo)的可靠性與實(shí)用性，并提出了質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃[21]。

2 國(guó)內(nèi)外傷口造口?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建與應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 指標(biāo)構(gòu)建研究現(xiàn)狀

2.1.1 國(guó)內(nèi)指標(biāo)構(gòu)建研究現(xiàn)狀 為反映出傷口造口護(hù)理實(shí)踐中的薄弱環(huán)節(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量，我國(guó)學(xué)者構(gòu)建了具有本土化特點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。 總體來看， 我國(guó)傷口造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究多聚焦于指標(biāo)體系的構(gòu)建。在傷口方面，對(duì)于單病種護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究以壓力性損傷等慢性傷口為主，如楊毅等[26]構(gòu)建了包含結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)， 上報(bào)與會(huì)診、24 h 上報(bào)率等15 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)， 護(hù)理人員分層配備達(dá)標(biāo)、 根據(jù)損傷程度規(guī)范處理、患者及家屬對(duì)相關(guān)護(hù)理滿意等32 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。 當(dāng)前我國(guó)對(duì)傷口中心的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究較少，魏蘇艷等[25]構(gòu)建了涵蓋組織管理、人力資源、護(hù)理質(zhì)量及教學(xué)／培訓(xùn)等4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，管理制度、人員層次、傷口處理、培訓(xùn)條件等23 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的傷口護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系， 為便于不同醫(yī)院傷口專科能根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用該指標(biāo)體系，該研究?jī)H對(duì)二級(jí)指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行了說明，未詳細(xì)設(shè)置三級(jí)指標(biāo)。在造口領(lǐng)域，指標(biāo)構(gòu)建研究多以腸造口為主，如甄莉等[27]構(gòu)建了包含結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，設(shè)施配備、人力資源、?？品?wù)等6 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，專科護(hù)士接受繼續(xù)教育培訓(xùn)時(shí)數(shù)、患者對(duì)造口護(hù)理基本知識(shí)知曉率等27 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的腸造口專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系； 喻姣花等[28]確定了包含結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，設(shè)施配備、制度流程、臨床服務(wù)、患者滿意度、并發(fā)癥等8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和腸造口周圍皮膚護(hù)理操作執(zhí)行合格率、腸造口袋及時(shí)更換執(zhí)行率、腸造口評(píng)估合格率等41 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的腸造口護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。 此外，胃腸外科兼有外科特點(diǎn)、傷口造口、快速康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持等特色， 部分學(xué)者構(gòu)建的胃腸外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也兼容了造口護(hù)理制度及流程執(zhí)行率、患者對(duì)造口護(hù)理滿意度、 腸造口患者自護(hù)能力等指標(biāo)[32]。

2.1.2 國(guó)外指標(biāo)構(gòu)建研究現(xiàn)狀 國(guó)外學(xué)者對(duì)傷口與造口領(lǐng)域護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究更為精細(xì)化和多元化。在傷口方面，既有針對(duì)于單病種的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，也有針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷口中心、社區(qū)傷口中心設(shè)置的質(zhì)量指標(biāo)[21，33]。 對(duì)于單病種的相關(guān)研究主要集中在壓力性損傷、 下肢靜脈性潰瘍等慢性傷口中[22-23]，以壓力性損傷預(yù)防中的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)

為例，美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、德國(guó)等都對(duì)其展開了積極研究，其中大多數(shù)指標(biāo)集中在壓力性損傷發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄以及實(shí)施個(gè)性化預(yù)防計(jì)劃等方面[22]。Pruim 等[21]通過文獻(xiàn)回顧與專家討論，篩選出了48項(xiàng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷口中心質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)的指標(biāo)， 這些指標(biāo)主要涵蓋了傷口中心的特點(diǎn)、工作量、護(hù)士、患者、傷口護(hù)理、費(fèi)用、過程改進(jìn)中的數(shù)據(jù)管理、結(jié)局等維度， 包含傷口中心護(hù)理時(shí)數(shù)、 每月多學(xué)科會(huì)議次數(shù)、教育制度等25 項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，傷口中心治療的不同傷口類型的數(shù)量、診療時(shí)間（周）、標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診程序等17 項(xiàng)過程指標(biāo)， 以及傷口完全愈合的平均時(shí)間（周）、 并發(fā)癥數(shù)量、 患者滿意度得分等6 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。在造口方面，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容多被囊括于護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和管理指南中[34]，相對(duì)零散，且多與臨床實(shí)踐活動(dòng)密切相關(guān)， 如利用傷口造口失禁?？?(Wound,Ostomy and Continence, WOC)認(rèn)證護(hù)士的數(shù)量和類型[35]，WOC 護(hù)士進(jìn)行術(shù)前造口部 位標(biāo)記率[24，36-37]，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[38]，造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)來推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)[39]。

2.2 指標(biāo)應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.2.1 國(guó)內(nèi)指標(biāo)應(yīng)用研究現(xiàn)狀 指標(biāo)應(yīng)用效果是檢驗(yàn)指標(biāo)科學(xué)性和實(shí)用性的最佳標(biāo)尺。 我國(guó)有少量研究將傷口造口?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，如劉春曉等[30]構(gòu)建了包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、24 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的結(jié)腸造口護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，并進(jìn)行了指標(biāo)應(yīng)用前后的對(duì)照研究，通過分析收集的指標(biāo)數(shù)據(jù)得出優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目， 利用PDCA 循環(huán)方法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；洪含霞[29]構(gòu)建了評(píng)價(jià)全膀胱切除尿路造口患者術(shù)后康復(fù)期護(hù)理質(zhì)量的8 項(xiàng)指標(biāo)，并將其應(yīng)用于質(zhì)量控制，經(jīng)過1 年的質(zhì)量改進(jìn)，患者術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥（造口周圍皮炎、 造口滲漏、造口出血、造口內(nèi)陷等）發(fā)生率為14.3%，達(dá)到了其設(shè)置的20%的指標(biāo)閾值。 另外，在實(shí)踐應(yīng)用中，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)被充分證實(shí)了其在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的價(jià)值，如降低腸造口、泌尿造口患者并發(fā)癥發(fā)生率以及提高患者生活質(zhì)量等[29-30]。

2.2.2 國(guó)外指標(biāo)應(yīng)用研究現(xiàn)狀 與我國(guó)實(shí)證研究相比， 國(guó)外學(xué)者對(duì)傷口造口專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用較為廣泛。1 項(xiàng)調(diào)查研究顯示，西班牙未使用質(zhì)量指標(biāo)的傷口護(hù)理單元/門診約為20%，其中，以傷口患病率、傷口發(fā)生率、傷口愈合比例、細(xì)菌感染率等指標(biāo)的使用最為多見[40]。 然而，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用中仍存在一些不容忽視的困難。Pruim 等[21]將篩選出的48 項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用于8 家傷口中心進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，并采用AIRE 工具對(duì)指標(biāo)的效度、信度、特異性及可行性進(jìn)行了檢驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)構(gòu)指標(biāo)與過程指標(biāo)的收集較為容易， 而結(jié)果指標(biāo)的收集相對(duì)困難，在各傷口中心未提交或提交質(zhì)量不佳的10 項(xiàng)指標(biāo)中，有6 項(xiàng)為結(jié)果指標(biāo)；提供創(chuàng)面護(hù)理的成本、創(chuàng)面中心總成本、3 個(gè)月的愈合率、復(fù)發(fā)率及患者生活質(zhì)量等指標(biāo)并不適用于傷口中心， 因?yàn)閭谥行臒o法確定成本和治愈率；另外，僅有不足一半的傷口中心提交了會(huì)診次數(shù)、轉(zhuǎn)診到傷口中心的時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥數(shù)量和患者滿意度等指標(biāo)，這些指標(biāo)都被認(rèn)為無法進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。

3 當(dāng)前研究中存在的不足與改進(jìn)策略

3.1 對(duì)指標(biāo)權(quán)重關(guān)系尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，未來應(yīng)積極探索傷口造口?？谱o(hù)理中的指標(biāo)權(quán)重關(guān)系 從指標(biāo)權(quán)重來看，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”、“過程指標(biāo)”、“結(jié)局指標(biāo)”三者的權(quán)重占比均未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[41]。 以腸造口?？谱o(hù)理指標(biāo)相關(guān)研究為例，甄莉等[27]的研究中結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)權(quán)重分別為0.200、0.683、0.117， 其認(rèn)為患者結(jié)局主要取決于專科護(hù)理水平，強(qiáng)調(diào)了過程管理的重要性， 對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注較少；在喻姣花等[28]的研究中，過程和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重均為0.450，結(jié)構(gòu)指標(biāo)權(quán)重為0.100，其在重視過程管理的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，但仍對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)關(guān)注較少。然而，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在傷口中心，結(jié)果指標(biāo)往往最難收集[21]。

在我國(guó)，不同地區(qū)傷口造口?？瓢l(fā)展不均衡，其護(hù)理內(nèi)涵和管理模式存在較大差異， 以上2 項(xiàng)研究中，前者選取的函詢專家來自4 個(gè)不同省份，后者選取的函詢專家僅來自1 個(gè)省份， 這可能是造成指標(biāo)權(quán)重差異的重要原因。在今后的相關(guān)研究中，若應(yīng)用德爾菲法篩選指標(biāo)， 應(yīng)注意在選取專家時(shí)考慮地域環(huán)境因素和?？谱o(hù)理發(fā)展差異， 盡量擴(kuò)大選擇專家的地區(qū)范圍， 根據(jù)護(hù)理管理需求和指標(biāo)應(yīng)用的實(shí)際情況積極探索“結(jié)構(gòu)”、“過程”、“結(jié)果”3 個(gè)維度之間的關(guān)系及各自的作用。

3.2 現(xiàn)有指標(biāo)全而不精，指標(biāo)構(gòu)建欠規(guī)范，未來研究應(yīng)嚴(yán)格遵循指標(biāo)構(gòu)建步驟和科學(xué)研究方法進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建 盡管當(dāng)前我國(guó)學(xué)者探索性構(gòu)建了傷口造口?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，但指標(biāo)“全”而不“精”，其三級(jí)指標(biāo)數(shù)量較多，指標(biāo)構(gòu)建過程欠規(guī)范，指標(biāo)計(jì)算方法、 數(shù)據(jù)收集方法、 報(bào)告計(jì)劃等指標(biāo)要素不完善，理論參考價(jià)值有余而實(shí)踐指導(dǎo)作用不足。

在未來的研究中， 我國(guó)學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格遵循護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的開發(fā)與篩選步驟， 注意規(guī)范報(bào)告文獻(xiàn)篩選過程、指標(biāo)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及研究方法細(xì)節(jié)，選擇有證據(jù)支持的指標(biāo)。除指標(biāo)名稱及指標(biāo)定義外，也要重視通過專家咨詢法擬定數(shù)據(jù)收集方法和報(bào)告計(jì)劃，并提出質(zhì)量改善的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)修訂的方案，最終構(gòu)建要素完善、科學(xué)實(shí)用的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)。

3.3 指標(biāo)應(yīng)用的群體和場(chǎng)所較為局限，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大指標(biāo)構(gòu)建與應(yīng)用范圍 傷口與造口分類細(xì)致而復(fù)雜，目前，我國(guó)研究主要關(guān)注壓力性損傷、腸造口和泌尿造口患者[26，29-30]，對(duì)其他類型傷口造口患者的研究較少；傷口患者與造口患者可能因基礎(chǔ)疾病、合并癥、并發(fā)癥等因素而分散在醫(yī)院各個(gè)科室，但當(dāng)前研究多集中于單一科室，如骨科、肛腸科等，較為局限，代表性不足。

未來研究應(yīng)從指標(biāo)構(gòu)建和應(yīng)用2 個(gè)方面著手，充分考慮傷口造口護(hù)理?？频恼w性、 傷口造口患者群體的多樣性和復(fù)雜性， 在指標(biāo)構(gòu)建階段對(duì)不同指標(biāo)進(jìn)行合理歸納與分類。在指標(biāo)構(gòu)建階段，既應(yīng)包括傷口造口整體性的指標(biāo)， 也要對(duì)常見的慢性傷口和造口指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化， 使各個(gè)科室能根據(jù)實(shí)際護(hù)理需求靈活選用指標(biāo)；在應(yīng)用階段，應(yīng)將研究場(chǎng)所進(jìn)一步擴(kuò)大至涉及傷口造口患者的各個(gè)常見科室， 進(jìn)行多中心、大樣本含量的實(shí)證研究，以推動(dòng)其在臨床的廣泛應(yīng)用。

3.4 缺乏信效度檢驗(yàn)，未來應(yīng)在指標(biāo)應(yīng)用階段應(yīng)增加評(píng)定者間信度檢驗(yàn) 國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，在與壓力性損傷預(yù)防相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)中， 只有不到一半的指標(biāo)被應(yīng)用于臨床實(shí)踐， 而經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的指標(biāo)不足1/3[22]。 傷口造口患者遍布醫(yī)院各個(gè)科室，為患者提供護(hù)理服務(wù)的可能有造口治療師、 傷口治療師、?？谱o(hù)士以及病區(qū)普通護(hù)士，其在傷口造口方面的理論水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)差異很大， 盡管在傷口造口?？崎T診， 護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平也各有高低。 因此，在對(duì)同一指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集時(shí)，不同的護(hù)士對(duì)指標(biāo)的理解與判斷可能存在一定差異。 而當(dāng)前研究?jī)H僅是對(duì)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析， 忽略了不同護(hù)士在評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)所存在的差異。

我國(guó)學(xué)者在未來的研究與實(shí)踐中應(yīng)重視信效度檢驗(yàn)，尤其應(yīng)注意增加評(píng)定者間信度的測(cè)定[42]，在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集前應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與考核， 減小誤差， 以便于對(duì)不同科室及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較與差異分析。

3.5 缺少指標(biāo)修訂方案與質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，未來應(yīng)將指標(biāo)應(yīng)用的重點(diǎn)落腳于查找問題、分析問題和制定質(zhì)量改進(jìn)措施 理論是行為的先導(dǎo)， 實(shí)踐是理論的檢驗(yàn)。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)多是基于理論、證據(jù)和專家意見構(gòu)建出來的，指標(biāo)的可操作性、數(shù)據(jù)收集的可行性以及臨床適用性等都需要通過臨床應(yīng)用來檢驗(yàn)，指標(biāo)也應(yīng)在實(shí)踐檢驗(yàn)中進(jìn)行完善和修正[18-19]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)前研究多在方法部分提出了分析護(hù)理實(shí)踐中存在的主要問題， 依據(jù)PDCA 循環(huán)理論及時(shí)主動(dòng)采取措施、解決問題[29-30]，但其研究本質(zhì)上是分析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用效果， 忽略了指標(biāo)的動(dòng)態(tài)更新， 對(duì)于查找問題和制定質(zhì)量改善措施幾乎未作出明確說明。

收集指標(biāo)數(shù)據(jù)的目的不在于比較數(shù)字大小或分出質(zhì)量高低， 而在挖掘數(shù)據(jù)波動(dòng)背后隱藏的護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)， 幫助科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到自身存在的主要質(zhì)量問題，并提供改進(jìn)的方向與目標(biāo)。未來研究應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到指標(biāo)的價(jià)值及指標(biāo)應(yīng)用的意義， 根據(jù)實(shí)際應(yīng)用中的問題不斷更新和修訂指標(biāo)， 將指標(biāo)應(yīng)用的重點(diǎn)放在查找問題與質(zhì)量改善中， 結(jié)合最新國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)等制定質(zhì)量改進(jìn)措施， 在科學(xué)數(shù)據(jù)的引導(dǎo)下改善護(hù)理質(zhì)量， 真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量由經(jīng)驗(yàn)化管理向科學(xué)化管理、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

綜上所述， 我國(guó)學(xué)者應(yīng)不斷深化傷口造口專科護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵， 積極探索傷口造口專科護(hù)理中的指標(biāo)權(quán)重關(guān)系，嚴(yán)格遵循指標(biāo)構(gòu)建步驟，選用科學(xué)研究方法構(gòu)建指標(biāo)，并進(jìn)一步擴(kuò)大指標(biāo)構(gòu)建與應(yīng)用范圍，在實(shí)踐應(yīng)用中，應(yīng)重視對(duì)指標(biāo)進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，并將指標(biāo)應(yīng)用的重點(diǎn)落腳于查找問題、 分析問題和制定質(zhì)量改進(jìn)措施中。 傷口造口?？谱o(hù)理工作者應(yīng)充分重視護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值， 依此收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，為傷口造口?？谱o(hù)理質(zhì)量的縱向、橫向比較提供有效工具，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為患者提供更精準(zhǔn)、更安全、更高質(zhì)量的護(hù)理。