鄭霞，胡雅，周潔，尚攀婷，韓輝，盧惠明

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科，廣東 廣州 510060）

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的方法[1]，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后二期愈合的傷口如果處理不得當(dāng)， 容易發(fā)生淋巴液聚集傷口局部、引流不暢、傷口感染等并發(fā)癥。 封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），能避免創(chuàng)面進(jìn)一步感染，同時(shí)將創(chuàng)面的壞死組織、細(xì)菌和分泌物進(jìn)行持續(xù)引流，改善微循環(huán)，促進(jìn)傷口的快速愈合[2]。 該技術(shù)應(yīng)用于治療感染創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足、燒傷、外科傷口等臨床效果顯著[3]。 但該封閉負(fù)壓引流術(shù)在陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者中的應(yīng)用效果未見報(bào)道，2019 年7 月—2020 年7 月， 我院收治9 例陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合的患者， 應(yīng)用封閉負(fù)壓引流術(shù)，在創(chuàng)腔引流、促進(jìn)創(chuàng)面愈合上取得了滿意的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9 例患者年齡49～68 歲，平均61.2歲；9 例患者在術(shù)后3～7 d 均出現(xiàn)傷口局部紅腫，疼痛，觸及波動(dòng)感，提示存在皮下積液。且傷口有膿性分泌物滲出，皮溫高，檢驗(yàn)結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例不同程度升高，醫(yī)生判斷存在切口感染，術(shù)后傷口愈合不良，傷口面積（2.5 cm×7.5 cm）～（3.0 cm×13.5 cm）。 其中，合并癥：5 例糖尿病患者，2 例低蛋白血癥，2 例發(fā)熱患者。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 （1）一次性負(fù)壓引流敷料采用聚六甲撐基雙胍鹽酸鹽紗型抗菌敷料（由柯惠醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)），創(chuàng)面敷料的濃度為0.2%，具有抑菌、吸收滲液、減少撕拉創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。泡沫內(nèi)置1 根多孔的硅膠胃管，直徑約4.67 mm。 （2）美寶濕潤燒傷膏，是由我國燒傷學(xué)科帶頭人徐榮祥教授研究發(fā)明并監(jiān)制的外用藥品，主要作用是清熱解毒、止痛和生肌。（3）水膠體敷料透明貼（由康樂保醫(yī)療用品公司生產(chǎn)）， 具有吸收滲出液和促進(jìn)傷口愈合的作用。（4）負(fù)壓采用我院的中心負(fù)壓吸引裝置，壓力維持在－80～－60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。

1.2.2 方法 （1）傷口清創(chuàng)及沖洗。采用生理鹽水徹底清除創(chuàng)面及腔隙的壞死組織、膿液、異物，清潔創(chuàng)傷周圍的皮膚。 （2）局部治療。 在創(chuàng)面涂抹美寶濕潤燒傷膏。 （3）填塞敷料和留置引流。 根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的聚六甲撐基雙胍鹽酸鹽紗型抗菌敷料型號(hào)并加以縫合固定。 （4）封閉創(chuàng)面。 使VSD 材料完全覆蓋創(chuàng)面后， 在VSD 敷料外用水膠體敷料透明貼覆蓋第一層，用薄膜透明敷料覆蓋第2 層，為保證密封效果，覆蓋范圍包括至少2 cm 以上的創(chuàng)緣健康皮膚；（5）負(fù)壓治療。 將引流管用“Y”型連接頭連接，然后接中心負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）[5]，24 h 持續(xù)吸引。

1.3 結(jié)果 9 例患者經(jīng)封閉負(fù)壓引流裝置治療+多次清創(chuàng)+縫合治療10～25 d，持續(xù)負(fù)壓引流平均16 d。8 例患者拆除負(fù)壓引流裝置后，可見新鮮肉芽組織，基底紅潤，傷口干凈，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥，無需皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮等2 次手術(shù)干預(yù)，均順利出院。1 例患者出現(xiàn)淋巴漏予帶管出院，電話隨訪出院后1周拔除引流管，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 保持有效的持續(xù)負(fù)壓 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者常因創(chuàng)面范圍廣， 軟組織損傷及污染嚴(yán)重，組織滲液多，且滲出物含有大量蛋白質(zhì)，易沉積于管壁；在封閉式負(fù)壓吸引下，可徹底清除創(chuàng)面皮下滲液及壞死組織， 使創(chuàng)面保持清潔干燥，促進(jìn)新生肉芽組織生長，且能抑制細(xì)菌的生長和繁殖， 因此保持有效的負(fù)壓是VSD 治療成敗的關(guān)鍵，而負(fù)壓高低及有無阻斷將直接影響到引流的效果，本研究的負(fù)壓維持在-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）。負(fù)壓吸引期間，護(hù)士密切觀察負(fù)壓裝置連接完好性，中心負(fù)壓表所示的負(fù)壓是否在規(guī)定的范圍內(nèi)， 創(chuàng)面敷料是否在負(fù)壓狀態(tài)。 本組1 例患者負(fù)壓引流第1天，護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓＜-10.6 kPa，VSD 材料塌癟， 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)在引流瓶銜接負(fù)壓管處因患者翻身時(shí)牽扯拉松漏氣，調(diào)整重新銜接后恢復(fù)正常負(fù)壓；另1 例患者在行負(fù)壓引流后第3 天，出現(xiàn)VSD 材料鼓起， 引流管與VSD 敷料接頭處可聽到漏氣聲，通知醫(yī)生后配合醫(yī)生重新進(jìn)行創(chuàng)面封閉連接負(fù)壓吸引裝置；其余患者未發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流失效。

2.2 創(chuàng)面的觀察及護(hù)理 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍大, 皮下脂肪去除多，容易造成靜脈、淋巴回流不暢, 局部血運(yùn)差，伴反復(fù)感染潰爛，甚至有死腔形成， 導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈， 常規(guī)換藥難以治愈。有效控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成是治療陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者創(chuàng)面的重要措施[5]。 本組9 例患者術(shù)后采取封閉負(fù)壓引流術(shù), 將帶有多側(cè)孔引流管的特殊敷料填充于引流部位，并采用生物透明膜將創(chuàng)面封閉，有利于阻止細(xì)菌接觸創(chuàng)面，減少細(xì)菌感染。 在引流期間，保持敷料清潔干燥， 密切觀察敷料內(nèi)是否有壞死組織的滲液殘留或滲出，敷料上是否出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢顏色，是否有臭味經(jīng)敷料散出。同時(shí)嚴(yán)密觀察局部皮瓣顏色、溫度，切口有無紅腫，以及下肢皮膚溫度、血供，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。此外，檢查半透膜的封閉狀態(tài)， 尤其注意接頭連接處和皮膚皺褶處，查看有無松動(dòng)、漏氣，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。本組7 例患者行VSD 治療后10～25 d，毛細(xì)血管數(shù)量明顯增多，創(chuàng)面肉芽組織成熟，愈合良好，敷料干潔，皮瓣色溫均正常，無感染發(fā)生。 單側(cè)、雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)切口紅腫的患者各1 例，伴有體溫升高，最高38.9℃，分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染, 經(jīng)積極換藥，全身抗感染治療，3 d 后局部紅腫情況好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。

2.3 引流管的護(hù)理 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者創(chuàng)面范圍廣，滲出液較多，徹底引流、預(yù)防感染是爭(zhēng)取切口愈合的關(guān)鍵。為保證引流效果， 同時(shí)又可通過負(fù)壓吸引確保皮膚與深部組織貼合，利于創(chuàng)面恢復(fù)，術(shù)畢在股三角最低點(diǎn)放置負(fù)壓引流裝置，以充分引流[6]。 VSD 負(fù)壓吸引術(shù)后，患者臥床休息，不可下床走動(dòng)，患肢置于功能位，受壓部位墊翻身枕，預(yù)防壓瘡。 妥善固定引流管，防止管道脫落或扭曲折疊，保持管道通暢。每班記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，根據(jù)傷口引流情況協(xié)助醫(yī)生換藥，負(fù)壓引流管3～4 d 更換1 次。 本組1 例患者在VSD負(fù)壓引流術(shù)后第2 天， 引流瓶無滲液引出，VSD 材料無塌陷也無鼓起， 檢查發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有小血塊堵塞，夾閉創(chuàng)面端引流管，予生理鹽水20 mL 逆行緩慢抽吸及推注， 小血塊沖入引流瓶后負(fù)壓引流恢復(fù)正常；其余患者未出現(xiàn)引流管異常現(xiàn)象。1 例患者在VSD 術(shù)后第3 天24 h 負(fù)壓引流管引流出淡黃色液體100 mL，考慮存在淋巴漏，醫(yī)囑予帶管出院后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療， 電話隨訪出院后1 周拔除引流管。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.4.1 下肢深靜脈血栓 陰莖癌術(shù)后患者臥床時(shí)間長， 另外負(fù)壓吸引期間患者活動(dòng)更少， 容易因血黏稠、滯緩或高凝狀態(tài)而形成下肢靜脈血栓[7]。 本組患者護(hù)理方法是每小時(shí)觀察患側(cè)下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚溫度、下肢感覺以及運(yùn)動(dòng)情況。 責(zé)任護(hù)士對(duì)每位陰莖癌患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞 （Venous Thromboembolism,VTE）評(píng)分，主要采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，VTE 評(píng)分0～2 分低中?；颊卟扇』绢A(yù)防及物理預(yù)防；VTE 評(píng)分3～4 分高?；颊卟扇∥锢眍A(yù)防或增加藥物預(yù)防 （7～10 d），VTE 評(píng)分≥5 分極高危患者采取物理預(yù)防加藥物預(yù)防（30 d），本組8 例患者在排除下肢靜脈血栓情況下予基本預(yù)防加物理預(yù)防， 未發(fā)生VTE；1 例患者術(shù)前訴左下肢脹痛感，行下肢靜脈彩超檢查示左下肢深靜脈有1 個(gè)血栓大小約8 mm×7 mm， 術(shù)前予依諾肝素-克賽6 000AxaIU皮下注射每天，第10 天左下肢脹痛感消失，第15 天復(fù)查下肢彩超血栓消失后停藥改基礎(chǔ)預(yù)防加物理預(yù)防。

2.4.2 壓力性損傷 由于陰莖癌手術(shù)的特殊性術(shù)后需采取特殊體位，適當(dāng)抬高床頭不超過30°，雙下肢保持屈膝內(nèi)收體位，在腘窩下墊軟枕，側(cè)臥時(shí)下肢保持屈曲位，兩腿之間放置軟枕減少張力，這種特殊體位患者骶尾部承重受壓比較明顯， 為預(yù)防壓瘡的發(fā)生， 患者手術(shù)當(dāng)天開始用泡沫敷料外貼保護(hù)骶尾部皮膚，并定時(shí)協(xié)助患者翻身或抬高臀部，指導(dǎo)患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)。 本組9 例患者在住院期間均未發(fā)生壓力性損傷。

2.5 心理護(hù)理 陰莖癌患者是一類特殊的患病人群，患者通常表現(xiàn)心理的閉鎖性和情緒不穩(wěn)定性，護(hù)理要點(diǎn)主要是需充分理解和接受患者的不良情緒。陰莖癌患者在術(shù)后傷口愈合不良時(shí)心理反應(yīng)更強(qiáng)烈，敏感易怒。本科9 例陰莖癌術(shù)后患者均由病區(qū)心理聯(lián)絡(luò)員、三級(jí)心理咨詢師對(duì)其行焦慮、抑郁評(píng)分，及時(shí)了解和發(fā)現(xiàn)心理問題并給予個(gè)性化干預(yù)。 針對(duì)陰莖癌術(shù)后患者開展繪畫療法和書寫情緒日志，讓患者在這些活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)日常生活中的快樂， 通過潛移默化的作用讓患者學(xué)會(huì)感恩和享受其所擁有的歡樂，最大限度的減少不良情緒的困擾。8 例患者的焦慮抑郁明顯緩解，1 例患者因擔(dān)心手術(shù)治療效果而情緒低落，出現(xiàn)消極治療，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的安撫鼓勵(lì)及個(gè)性化干預(yù)后，情緒好轉(zhuǎn)。