杜雪萍 ，陳嬋玲 ，陳燕珣 ，鄭庭凱 ，張映清

（汕頭市第二人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.感染科；c.醫(yī)院感染管理科；d.神經(jīng)外科，廣東 汕頭 515041）

留置導(dǎo)尿管是臨床上經(jīng)常采用的侵入性操作手段，尤其是對(duì)于一些尿失禁、尿潴留及昏迷患者具有十分重要的臨床價(jià)值[1]，其主要目的是為了能夠準(zhǔn)確觀察并記錄危重與休克患者的尿量、 尿比重以及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥；同時(shí)，還能治療排尿困難患者、訓(xùn)練尿失禁患者的膀胱功能等[2]。 但是，文獻(xiàn)報(bào)道留置尿管的時(shí)間越長(zhǎng)患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（Catheter associated urinary tract infections,CAUTI) 發(fā)生率越高,尿管多留置 1 d，CAUTI 發(fā)生率增加 5%[3]。 老年人免疫力低下，多種疾病并存，常合并腦梗死、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等，成為醫(yī)院感染的高危人群。 目前臨床護(hù)士對(duì)留置尿管的護(hù)理仍依據(jù) 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》，但不同的?？萍白o(hù)士對(duì)于不同材質(zhì)尿管的選擇、尿袋更換頻率、拔管時(shí)機(jī)及拔管后膀胱功能的評(píng)估與康復(fù)等護(hù)理措施存在分歧， 且行業(yè)內(nèi)暫無統(tǒng)一的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)， 導(dǎo)致部分患者留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)，有的仍在每日更換尿袋破壞密閉系統(tǒng)等，增加了尿道損傷及感染的機(jī)會(huì)， 延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。 國(guó)外研究表明，實(shí)施集束化護(hù)理策略可降低患者CAUTI 的發(fā)生率[4]。 目前我國(guó)的集束化護(hù)理策略用于導(dǎo)尿管護(hù)理實(shí)踐尚少[5]。本研究基于證據(jù)總結(jié)制定并實(shí)施降低老年住院患者的導(dǎo)尿管相關(guān)感染的集束化護(hù)理策略，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018 年8 月—2020 年4 月在我院接受治療的160 例留置導(dǎo)尿管老年患者作為研究對(duì)象，將2018 年 8 月—2019 年 5 月的 80 例患者作為對(duì)照組，其中男性患者49 例，女性患者31 例；年齡65～93（71.14±3.62）歲。 將 2019 年 6 月—2020 年 4 月的80 例患者作為觀察組。 其中男性46 例，女性34 例；年齡 66～95（72.35±2.49）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的老年住院患者， 且預(yù)計(jì)留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥5 d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿管前已出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染者，合并尿道損傷、尿道狹窄以及嚴(yán)重前列腺增生者，合并嚴(yán)重心、肝、肺、腦等臟器衰竭者。 2 組老年住院患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)：留置導(dǎo)尿管整個(gè)過程按照2017 版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》及《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》[6]進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作，嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)尿管留置期間妥善固定尿管及尿袋，尿袋低于膀胱水平，保持引流通暢， 每周更換尿袋1 次， 每天會(huì)陰沖洗2次，落實(shí)患者及家屬宣教，嚴(yán)密觀察尿液的性狀，按醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。

2.2 觀察組 實(shí)施集束化護(hù)理策略。

2.2.1 成立留置尿管護(hù)理管理小組， 建立工作職責(zé) 由護(hù)理部牽頭， 成立包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、 檢驗(yàn)科等部門的留置尿管護(hù)理管理小組。 小組職責(zé)包括：（1）建立降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染集束化護(hù)理策略并組織實(shí)施；（2） 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院多學(xué)科及多部門的分工合作；（3） 組織會(huì)診及疑難病例討論；（4） 對(duì)集束化護(hù)理策略實(shí)施情況進(jìn)行質(zhì)量控制。

2.2.2 建立并實(shí)施降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染集束化護(hù)理策略 根據(jù)我院2018 年對(duì)全院護(hù)理人員在導(dǎo)尿管護(hù)理方面的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果， 醫(yī)院感染管理科對(duì)我院近2 年來導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原微生物種類、相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，結(jié)合指南[7]、全國(guó)護(hù)理質(zhì)控聯(lián)盟2018 年下發(fā)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理核查表、綜述1 篇[5]及證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)3篇[8-10]，開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，通過實(shí)施降低全院CAUTI 護(hù)理專案改善活動(dòng),對(duì)證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)的可行性、適宜性、臨床意義進(jìn)行驗(yàn)證，建立降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染集束化護(hù)理策略， 并制定工作標(biāo)準(zhǔn)：（1）制定留置尿管標(biāo)準(zhǔn)操作流程及護(hù)理指引；（2）制定降低留置尿管相關(guān)感染的管理規(guī)范；（3）依據(jù)醫(yī)院感染控制相關(guān)文件制定留置尿管的置入及拔管指征[7，11-13]；（4）制定針對(duì)拔管后排尿功能評(píng)估及康復(fù)護(hù)理措施[8，13]。 自 2019 年 6 月份開始實(shí)施，具體干預(yù)措施如下。

2.2.2.1 留置導(dǎo)尿管前評(píng)估 （1）評(píng)估置管的必要性。 留置導(dǎo)尿管前嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管指征，僅在其他排尿方法都不能使用時(shí)才考慮留置尿管[9]；護(hù)士要針對(duì)患者的病情及全身狀況評(píng)估與醫(yī)生共同確定留置尿管的指征，明確置管人群，如外科圍手術(shù)期留置尿管、急慢性尿潴留的查因期間、休克需嚴(yán)格觀察時(shí)間尿量、骶尾部壓瘡或失禁性皮炎、疾病需要精確記錄尿量、患者臨終前尿潴留等。 患者失禁不是留置尿管的指征， 護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通達(dá)成一致意見， 并指導(dǎo)如何進(jìn)行失禁的護(hù)理及尿液的收集。（2）根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的導(dǎo)尿管。護(hù)理人員在為患者選用導(dǎo)尿管時(shí)選用滿足患者自身?xiàng)l件的最小型號(hào)的導(dǎo)尿管， 成人男女均盡可能使用12 F 管徑的尿管[9]，以減少置管時(shí)造成的機(jī)械性損傷。 如患者為前列腺增生的尿潴留，針對(duì)置入困難或減少尿道損傷， 宜選用帶導(dǎo)絲的型號(hào)較小的尿管。

2.2.2.2 留置尿管期間護(hù)理 （1）尿管及會(huì)陰部護(hù)理。 保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的完整性，無特殊原因不需要定時(shí)更換尿袋；導(dǎo)尿管堵塞、接口脫開或污染、破裂立即予更換導(dǎo)尿管[8]；留置期間不進(jìn)行夾管訓(xùn)練，保持管道持續(xù)開放[8]，防止因患者膀胱感覺障礙引起膀胱過度膨脹。 留置尿管期間每日使用清水保持會(huì)陰部日常衛(wèi)生即可,不需要使用消毒劑消毒會(huì)陰。 另有研究[14]指出，護(hù)理人員實(shí)施尿道口護(hù)理時(shí)不宜使用抗菌劑,因抗菌劑對(duì)皮膚及黏膜刺激性較大，并且易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。 （2）早期評(píng)估拔管指征。 以護(hù)士為主導(dǎo)，留置尿管第3 天開始，每天應(yīng)用拔管指征評(píng)估單[15-16]對(duì)患者留置尿管必要性進(jìn)行評(píng)估，與醫(yī)生共同探討留置尿管的必要性，原則上當(dāng)留置尿管沒有治療意義即可拔除。 骶尾部傷口及失禁性皮炎盡快進(jìn)行治療， 痊愈后不應(yīng)再作為留置尿管指征。 當(dāng)尿潴留或術(shù)后患者出現(xiàn)了尿管周圍漏尿說明恢復(fù)了自主排尿功能， 也可作為拔管指征。 責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生針對(duì)尿潴留的患者共同分析其原因，如神經(jīng)源性膀胱、環(huán)境因素、臥床排尿不習(xí)慣或藥物導(dǎo)致的尿潴留等， 認(rèn)知障礙的患者可采取定時(shí)提醒入廁防止患者膀胱過度膨脹， 臥床或環(huán)境因素導(dǎo)致的排尿障礙為患者提供私密的環(huán)境或使用床邊坐便器的方法幫助患者排尿。

2.2.2.3 留置尿管拔管后護(hù)理 拔除尿管后觀察患者是否能自主排尿、排尿次數(shù)，每次排尿量、排尿耗時(shí)等，在第1 次排尿后通過膀胱B 超檢測(cè)評(píng)估殘余尿量。 出現(xiàn)尿潴留或殘余尿量>100 mL，依據(jù)患者的殘余尿量確定間歇導(dǎo)尿的次數(shù)[17-18]，按照患者體質(zhì)量30 mL/kg+汗液及大便水分制定飲水量。當(dāng)患者能自主排尿且殘余尿量少于100 mL，提醒患者及時(shí)按需排尿，不可過度憋尿。前列腺增生及膀胱逼尿肌過度活躍的患者及時(shí)轉(zhuǎn)介泌尿外科?；颊哌_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者居家自我間歇導(dǎo)尿， 護(hù)士進(jìn)行居家線上監(jiān)控。

2.2.2.4 疑難病例會(huì)診 針對(duì)疑難病例如置管困難、拔管后排尿障礙、反復(fù)泌尿系感染等提交到護(hù)理部，申請(qǐng)相關(guān)專科護(hù)理會(huì)診或組織醫(yī)院多學(xué)科討論，為患者實(shí)施最佳方案。

2.2.2.5 手衛(wèi)生 加強(qiáng)宣教，張貼洗手流程示意圖，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視。 增加快速手消毒劑擺放數(shù)量， 在病房門口及多重耐藥菌感染患者床尾放置手消毒劑，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行手消毒。同事之間相互提醒，共同做好手衛(wèi)生。

2.2.3 質(zhì)量控制 （1）科室責(zé)任護(hù)士按照集束化護(hù)理策略落實(shí)各項(xiàng)措施，護(hù)理組長(zhǎng)每日檢查，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，確保質(zhì)量。 （2）在全院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查、 護(hù)士長(zhǎng)夜查房及護(hù)理部主任行政查房中將導(dǎo)尿管護(hù)理納入重點(diǎn)督查內(nèi)容。 （3）感控醫(yī)生、感控護(hù)士監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員院感防控措施如手衛(wèi)生、 多重耐藥菌管理的有效落實(shí)， 每月對(duì)CAUTI 數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)統(tǒng)計(jì)。 （4）定期召開工作會(huì)議，對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)、反饋、改進(jìn)。

2.3 觀察指標(biāo) （1）CAUTI 評(píng)估：由主管醫(yī)生掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)， 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[19]對(duì)CAUTI 進(jìn)行診斷，當(dāng)滿足以下3 項(xiàng)要求即診斷為CAUTI：①患者有留置導(dǎo)尿管，并且插管超過48 h，或在出現(xiàn)病征發(fā)生前1 d 移除；②患者至少有以下 1 種癥狀：發(fā)熱（＞38℃）、恥骨上壓痛、肋脊角痛或壓痛、尿急、尿頻、排尿困難；③患者的尿液微生物中鑒定出的微生物不超過2 種，其中至少一種是105cfu/mL 的細(xì)菌。 主管醫(yī)生確定診斷后，通過醫(yī)院院內(nèi)感染上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，醫(yī)囑同步體現(xiàn)，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后進(jìn)行數(shù)據(jù)登記，感控護(hù)士每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、統(tǒng)計(jì)。 （2）統(tǒng)計(jì)2 組患者導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間。 當(dāng)患者達(dá)到拔管指征，主管醫(yī)生開出停止尿管留置醫(yī)囑后，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士通過醫(yī)囑收集患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間并做好記錄，感控護(hù)士每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、統(tǒng)計(jì)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 分析，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者護(hù)理后留置尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率比較 對(duì)照組尿路感染發(fā)生率為29%（23/80），觀察組為 11%（9/80），χ2=9.570、P=0.003， 觀察組患者尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 2 組患者導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間比較 對(duì)照組導(dǎo)尿管留置時(shí)間為（6.21±1.04）d，觀察組為（5.72±0.78）d，t=3.371、P=0.001， 觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 集束化護(hù)理策略可縮短老年住院患者導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間 集束化護(hù)理為一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案， 通常包括3～5 項(xiàng)簡(jiǎn)單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施[20]。 集束化護(hù)理策略每個(gè)元素都需有醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 本次研究是將具有充分臨床證據(jù)支持和可行性、有效性、安全性較高的元素納入降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染集束化護(hù)理策略中，重視多學(xué)科協(xié)作，通過團(tuán)隊(duì)力量確保集束化護(hù)理措施高質(zhì)量執(zhí)行。 根據(jù)導(dǎo)尿管指南的推薦意見，盡早拔除導(dǎo)尿管，是降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的最主要措施[21]。很多研究顯示通過醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作及時(shí)進(jìn)行拔管評(píng)估可以實(shí)現(xiàn)早期拔除尿管[22-23]。 本研究結(jié)果顯示應(yīng)用集束化護(hù)理策略顯著縮短患者導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間，與李發(fā)娟等的研究結(jié)果相一致[24]。 集束化護(hù)理策略中明確規(guī)定在留置尿管期間要早期評(píng)估拔管指征，即留置尿管第3 天開始，護(hù)理人員每天對(duì)患者留置尿管必要性進(jìn)行評(píng)估， 主動(dòng)與主管醫(yī)生溝通評(píng)估結(jié)果，及時(shí)拔除尿管，從而有效縮短尿管留置時(shí)間。 另外，楊京春等[25]、樊帆等[26]研究表明長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生額外的心理壓力，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，對(duì)留置尿管產(chǎn)生依賴，促使留置導(dǎo)尿的時(shí)間延長(zhǎng)。 集束化護(hù)理策略通過為患者制定并實(shí)施個(gè)體化飲水計(jì)劃， 對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康宣教和心理疏導(dǎo)， 能有效解決患者存在的實(shí)際問題， 使患者及家屬主動(dòng)參與留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，有助于患者身心舒適，降低精神緊張等因素對(duì)血壓的影響[27]，從而縮短尿管留置時(shí)間。

4.2 集束化護(hù)理策略可降低老年住院患者留置尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率 根據(jù)相關(guān)的報(bào)道顯示，大約有70%左右的尿路感染者與留置導(dǎo)尿管有直接關(guān)系[28]。 對(duì)于留置導(dǎo)尿管老年患者來講，由于自身組織器官功能不斷退化，機(jī)體抵抗力比較弱，極易出現(xiàn)尿路感染的情況[29]。發(fā)生尿路感染后不僅會(huì)增加患者的痛苦，延長(zhǎng)患者住院的時(shí)間，還會(huì)增大老年患者發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后影響大，導(dǎo)致老年患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。 因此，如何有效防控老年住院患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）極其重要。

本研究結(jié)果表明集束化護(hù)理策略可顯著降低老年住院患者CAUTI 發(fā)生率。 有研究提出，CAUTI 的易感因素包括性別、年齡、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、操作因素、導(dǎo)尿管的材質(zhì)因素及膀胱沖洗因素[30]。 集束化護(hù)理策略為一系列主動(dòng)干預(yù)護(hù)理方案的集合，集束化護(hù)理策略的第一步就是在留置導(dǎo)尿前采取多學(xué)科協(xié)作模式從不同層面、不同角度對(duì)CAUTI 危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及干預(yù)，為實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理行為建立基礎(chǔ)。 且護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科共同參與防控CAUTI，明顯提升醫(yī)護(hù)人員的防控意識(shí)與執(zhí)行依從性。 多學(xué)科、多部門及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診，解決臨床導(dǎo)尿管護(hù)理難題，使患者能夠得到最佳護(hù)理。 其次，集束化護(hù)理策略通過規(guī)范導(dǎo)尿管選擇、導(dǎo)尿管置入方法、尿管及會(huì)陰部護(hù)理、導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)、拔管后排尿功能評(píng)估及康復(fù)及手衛(wèi)生等留置導(dǎo)尿管護(hù)理的要求和步驟，建立工作標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理工作條理清晰、有章可循，對(duì)護(hù)理人員在留置導(dǎo)尿管的護(hù)理行為和護(hù)理能力有明顯促進(jìn)作用，能夠使全院護(hù)理人員在導(dǎo)尿管護(hù)理做到規(guī)范化、同質(zhì)化，也促使護(hù)理人員能夠與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，減少以往在導(dǎo)尿管護(hù)理中存在的工作誤區(qū)，例如：定期更換尿袋破壞引流系統(tǒng)密閉性、應(yīng)用消毒液進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理等。 另外，將拔管后的評(píng)估與康復(fù)作為重點(diǎn)干預(yù)措施，有效減少患者留置尿管拔管后尿潴留的發(fā)生及重新留置尿管概率，有利于降低老年患者CAUTI 發(fā)生率。 而手衛(wèi)生作為策略中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展手衛(wèi)生的實(shí)施監(jiān)管，提高手衛(wèi)生依從性，降低患者發(fā)生交叉感染機(jī)會(huì)。 此外，集束化護(hù)理策略在執(zhí)行過程中通過科室自查、全院專項(xiàng)檢查、護(hù)士長(zhǎng)夜查房及行政查房等落實(shí)三級(jí)質(zhì)控機(jī)制，對(duì)各科導(dǎo)尿管集束化護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行重點(diǎn)督查、總結(jié)及反饋，不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，提高了策略內(nèi)各個(gè)元素在臨床的可行性，同時(shí)也提升各級(jí)護(hù)理人員的執(zhí)行力，使護(hù)理策略能夠很好的執(zhí)行和完成，有效降低老年患者CAUTI 發(fā)生率。

4.3 研究局限性 由于本研究時(shí)間較短，涉及的科室不多，樣本范圍不夠廣，研究存在局限性。同時(shí)，在研究過程中， 也發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士由于知識(shí)水平不全面，技能操作不熟練，在執(zhí)行CAUTI 集束化護(hù)理策略時(shí)，依從性較差，接下來將在護(hù)士培訓(xùn)方面進(jìn)行完善。