李學(xué)慧，李曉波，姜 超

0 引 言

急性輕型缺血性卒中是常見的缺血性腦血管病，通常認為具有臨床癥狀輕、預(yù)后良好的特點，很容易遭到臨床的忽視[1]。然而研究顯示，11%～34%的急性輕型缺血性卒中患者在急性期容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，遠期預(yù)后不良[2-4]。因此如何避免急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生，是改善此類患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。

對影響因素的及時干預(yù)可以有效的降低急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生。目前，急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化影響因素研究的重點主要集中在危險因素、臨床表現(xiàn)、病灶體積、顱內(nèi)外大血管狹窄等方面[5-9]；而隨著我國人口老齡化的趨勢的不斷加劇，腦小血管病的發(fā)病率逐年增高，腦小血管病對急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化造成影響目前尚無定論。

腦小血管病是指由于各種病因影響腦小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，其中腦白質(zhì)疏松是腦小血管病最常見的類型之一[10]。本研究連續(xù)收集69例急性輕型缺血性卒中患者，并根據(jù)其是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化進行分組，比較及分析腦白質(zhì)疏松程度與急性輕型缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年1月至2019年12月我科住院治療的69例急性輕型缺血性卒中患者臨床資料。其中，男46例、女23例，平均年齡(64.6±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)診斷為急性輕型缺血性卒中，輕型缺血性卒中定義為入院時NIHSS評分≤3分；②年齡≥40歲；③起病時間<24 h；④入院時及入院72h完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的復(fù)評；⑤住院期間所有患者均完善頭顱MRI(包括FLAIR及DWI序列)以及CT血管成像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、顱腦占位、顱內(nèi)感染等非腦血管病患者；②既往合并急性缺血性或出血性卒中患者；③接受靜脈溶栓的患者；④臨床資料不齊全者；⑤排除合并其他疾病而影響NIHSS評分的患者。

1.2研究方法

1.2.1 一般資料收集所有入組患者收集性別、年齡、既往疾病、吸煙史、基線收縮壓、基線舒張壓、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇( low density liptein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇( high density liptein cholesterol，HDL-C)、糖化血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞分布寬度、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、淋巴細胞百分比、中性粒細胞百分比、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、尿酸、肌酐、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分等信息。根據(jù)CT血管成像判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞，若梗死病灶在該病變血管供血區(qū)內(nèi)即為責(zé)任血管；參考北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法計算狹窄率，責(zé)任血管狹窄≥50%含責(zé)任血管閉塞患者，梗死病灶>1處定義為多發(fā)病灶。

1.2.2腦白質(zhì)疏松程度評估觀察入組患者MRI FLAIR序列的高信號。采用Fazekas量表對腦白質(zhì)疏松程度進行分級[11]。腦室旁腦白質(zhì)疏松程度評分：無病變，0分；帽狀或者鉛筆樣薄層病變，1分；病變呈光滑的暈圈，2分；腦室旁不規(guī)則的高信號，3分，延伸到深部白質(zhì)。深部腦白質(zhì)疏松程度評分：無病變，0分；點狀病變，1分；病變開始融合，2分；病變大面積融合，3分。腦室旁及深部腦白質(zhì)評分之和即為該患者腦白質(zhì)疏松程度評分，定義3～6分為中重度腦白質(zhì)疏松。

1.2.3早期神經(jīng)功能惡化評估入組患者入院72h NIHSS評分較入院時增加≥2分或運動功能缺損波動≥1分定義為早期神經(jīng)功能惡化[12]。根據(jù)患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化情況分為早期惡化組和非早期惡化組。

2 結(jié) 果

2.1 急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化影響因素的單因素分析納入的69例急性輕型缺血性卒中患者22例發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，其中1例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。早期惡化組中重度腦白質(zhì)疏松、責(zé)任動脈狹窄≥50%、影像學(xué)多發(fā)病灶比例更高，與非早期惡化組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表 1 早期惡化組與非早期惡化組急性輕型缺血性卒中患者臨床資料比較

2.2多因素logistic回歸分析將單因素分析中責(zé)任動脈狹窄≥50%、多發(fā)病灶、中重度腦白質(zhì)疏松納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示責(zé)任動脈狹窄≥50%、中重度腦白質(zhì)疏松是影響急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表 2 急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

急性輕型缺血性卒中是高危非致殘性缺血性腦血管事件之一，占缺血性卒中人群的46.4%；但在臨床診療過程中常因發(fā)病時非致殘性的特點，而忽略了其高危、易復(fù)發(fā)、易進展的特性。研究顯示，急性輕型缺血性卒中若不及時干預(yù)治療，極易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，預(yù)后不良[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)責(zé)任動脈狹窄≥50%是急性輕型缺血型卒中發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，這與既往研究結(jié)果相一致[14]。分析原因可能與血流動力學(xué)改變相關(guān)。顱內(nèi)外大動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，支配區(qū)域低灌注、側(cè)枝循環(huán)代償能力下降，導(dǎo)致急性輕型缺血性卒中更易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化。但上訴研究主要是針對大血管病變導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變，腦小血管病變導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙，同樣可以對血流動力學(xué)造成改變，其是否是急性輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化的危險因素之一，目前尚無相關(guān)研究。近年來研究顯示急性缺血性卒中患者伴有中重度腦白質(zhì)疏松，易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，臨床預(yù)后不良；但上訴結(jié)論是否適用于急性輕型缺血性卒中人群尚不明確。

本研究還發(fā)現(xiàn)中重度腦白質(zhì)疏松是急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素。分析原因：首先，腦白質(zhì)疏松主要見于皮質(zhì)下或腦室周圍，該部位的血液供應(yīng)主要來源于軟腦膜動脈發(fā)出的長髓質(zhì)動脈及穿通動脈，兩者之間缺少吻合支，同時血管密度低，導(dǎo)致了上訴區(qū)域?qū)θ砘蚓植垦鲃恿W(xué)的變化十分敏感[15]。輕型卒中發(fā)病時，腦內(nèi)血流低灌注進一步加重了腦白質(zhì)區(qū)的缺血，容易導(dǎo)致梗死病灶體積的增大，出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。其次，血腦屏障的破壞是腦白質(zhì)疏松重要的發(fā)病機制，腦白質(zhì)疏松程度越重，血腦屏障的滲透性上升，血漿內(nèi)的有害成分的滲漏越多，進一步加重了輕型卒中缺血急性期炎癥反應(yīng)及梗死核心區(qū)的水腫，出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化[16]。最后，腦白質(zhì)疏松與腦血流自動調(diào)節(jié)能力受損密切相關(guān)，急性輕型缺血性卒中患者伴發(fā)腦小血管病，腦內(nèi)小動脈硬化，腦血管儲存能力下降，缺血半暗帶血流不能得到及時有效的恢復(fù)，缺血半暗帶區(qū)域存在的持續(xù)時間縮短，也增加了早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生的風(fēng)險。

總之，中重度腦白質(zhì)疏松與急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，如果能將腦白質(zhì)疏松嚴重程度與急性輕型卒中患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、病灶體積、顱內(nèi)外大血管狹窄等早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素充分結(jié)合起來，可能會建立更精準(zhǔn)、更合理的急性輕型缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測模型，以更好地指導(dǎo)臨床。但值得注意的是，本研究是單中心、小樣本的回顧性列隊研究，對結(jié)果的可信性具有一定的影響，本研究的結(jié)論仍需要進一步擴大樣本量進一步去證實。